淺析醫(yī)?；鹣刃兄Ц都按蛔穬敊C(jī)制

蔡明榮

【摘要】《社會(huì)保險(xiǎn)法》對(duì)醫(yī)保基金的支付范圍進(jìn)行拓展，即把交通肇事、打架等第三人責(zé)任意外造成的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行先行支付后向第三人的追償。近兩年來，各地實(shí)施情況各異，本文就先行支付和追償制度進(jìn)行分析，并提出追償思路。

【關(guān)鍵詞】先行支付 追償

在一件件找不到賠償主體的意外事故中，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照《社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十條規(guī)定先行支付，報(bào)銷受傷者的醫(yī)療費(fèi)用，得到廣大參保人員的好評(píng)。當(dāng)然，好制度的實(shí)施也碰到了不少問題，如我們不想辦法加以完善改進(jìn)，可能會(huì)產(chǎn)生許多的負(fù)面影響。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。這就向我們提出了兩個(gè)問題：先行支付和追償。即對(duì)意外、打架、酗酒等醫(yī)療費(fèi)用的先行支付和醫(yī)?；鹬Ц逗笙虻谌说淖穬?，醫(yī)?；痖_始為第三人侵權(quán)買單?，F(xiàn)結(jié)合工作實(shí)際，對(duì)先行支付和代位追償淺析如下：

一、基本問題分析

（一）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?/p>

我國的醫(yī)療保險(xiǎn)是狹義層面的醫(yī)療保險(xiǎn)，提供的是最基本的醫(yī)療保障，僅對(duì)參保人員因病就醫(yī)時(shí)，報(bào)銷部分醫(yī)藥費(fèi)用。這里的“因病就醫(yī)”純粹是因生疾病所引起的，不包括非自然的疾病。由于外來主體造成傷害或自身違法行為的，根據(jù)責(zé)任分擔(dān)和風(fēng)險(xiǎn)自負(fù)的規(guī)則，其損害結(jié)果都應(yīng)有侵權(quán)責(zé)任人或者自身來承擔(dān)。

社會(huì)保險(xiǎn)法中明確規(guī)定：應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付。這種先行支付并不僅僅是“支付”，只是為了讓患者及時(shí)得到救治而采取的一種人性化的救助制度。先行支付蘊(yùn)含著基金支付從原來單純支付因疾病發(fā)生時(shí)報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用，擴(kuò)大到支付給應(yīng)由第三人承擔(dān)的意外事故或傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。這種方式體現(xiàn)了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)以人為本的理念，保證了參保人能得到及時(shí)救治，既堅(jiān)持醫(yī)?；鸬闹Ц对瓌t，又能維護(hù)了參保人員的合法權(quán)益。

（二）受害人使用醫(yī)保基金費(fèi)用應(yīng)當(dāng)從第三方賠償給予的損害賠償金中扣除

醫(yī)保先行支付，屬于墊付性質(zhì)，墊付就應(yīng)當(dāng)追償。同時(shí)，費(fèi)用追償主體的確定，應(yīng)采取誰支付誰追償?shù)脑瓌t。即醫(yī)療費(fèi)用的追償主體是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)向第三方追償醫(yī)?；穑蛘邚牡谌劫r償?shù)膿p害費(fèi)用中扣除醫(yī)保墊付的費(fèi)用。追償制度，既解除參保人支付醫(yī)療費(fèi)用的后顧之憂，又維護(hù)基金的運(yùn)行安全。

（三）明確醫(yī)?；鹪诘谌絺χ邢刃兄Ц兜姆秶?/p>

《社會(huì)保險(xiǎn)法》、《社會(huì)保險(xiǎn)基金先行支付暫行辦法》對(duì)支付范圍有了新的拓展，原交通肇事、醫(yī)療事故、違法犯罪、打架斗毆、酗酒、自殺自殘等情形發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。但是先行支付的費(fèi)用為參保人因第三人侵權(quán)導(dǎo)致非工傷傷病，第三人不支付或者無法確定第三人，申請(qǐng)醫(yī)?；鹣刃兄Ц侗緫?yīng)由第三人承擔(dān)部分的醫(yī)療費(fèi)用。

所以根據(jù)《民法通則》、《侵權(quán)責(zé)任法》有關(guān)規(guī)定，被侵權(quán)和侵權(quán)人都沒有過錯(cuò)了，可以根據(jù)實(shí)際情況，由雙方分擔(dān)損失；被侵權(quán)人也有過錯(cuò)的，可以減少侵權(quán)人的責(zé)任。因此因第三人造成的傷病，首先要分清侵權(quán)責(zé)任的大小，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)確定應(yīng)該由第三人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)于這部分的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柘刃兄Ц?，僅有超出該部分的費(fèi)用才可以按醫(yī)保政策由基本醫(yī)療基金給予支付。

二、風(fēng)險(xiǎn)分析

一方面醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在先行支付意外等費(fèi)用后，取得了代位追償權(quán)，同時(shí)也將法律風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移到自己身上，要想方設(shè)法的追償這筆己墊付的基金；另一方面先行支付后，侵權(quán)責(zé)任第三人以各種理由拒不承擔(dān)賠償，或者造成無能力承擔(dān)的假象，或者串通受害人在證據(jù)、事實(shí)方面制造假象規(guī)避賠償責(zé)任，進(jìn)而謀取不正當(dāng)?shù)尼t(yī)?；?，造成醫(yī)?；鸬淖穬敳荒?，形成醫(yī)?；鸬膲馁~。

由于代位追償權(quán)是一種民事權(quán)利，根據(jù)民事訴訟的證據(jù)規(guī)定“誰主張誰舉證”，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為代位追償權(quán)的主體，負(fù)有舉證責(zé)任，如果舉證不能，將導(dǎo)致不利的法律后果，最終無法實(shí)現(xiàn)追償目的。另外在法律規(guī)定的追償方式上，涉及多個(gè)部門間的協(xié)調(diào)，如交警一般僅劃分責(zé)任，模糊確定責(zé)任事故的大小，而第三方有無能力賠償或不履行賠償，又需法院去判決和調(diào)解。所以說在追償機(jī)制上不建立有效的協(xié)調(diào)機(jī)制，追償就不可能成功。

三、追償思路及建議

（一）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提高認(rèn)識(shí)，健全追償機(jī)制

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要提高思想認(rèn)識(shí)，開展相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，充分認(rèn)識(shí)做好社會(huì)保險(xiǎn)法等一系列法律法規(guī)學(xué)習(xí)、宣傳工作的重要緊迫性。盡快出臺(tái)相關(guān)實(shí)施細(xì)則，確定在具體操作中的支付標(biāo)準(zhǔn)、支付范圍、支付時(shí)間，并就追償工作流程予以明確，建立健全工作機(jī)制。

（二）增加追償人員編制和運(yùn)行經(jīng)費(fèi)

用醫(yī)?；鹣刃兄Ц逗痛蛔穬斢泻軓?qiáng)的專業(yè)性，這是一項(xiàng)全新的工作。其業(yè)務(wù)除了必須熟悉醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)的法律法規(guī)和經(jīng)辦流程外，還涉及多個(gè)部門的相互協(xié)調(diào)和配合，并且需要進(jìn)行大量細(xì)致的調(diào)配取證工作，因此政府應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和法律知識(shí)培訓(xùn)，建立相應(yīng)的職能培訓(xùn)機(jī)構(gòu)，配備相應(yīng)的人員編制和工作設(shè)施，增加撥付工作經(jīng)費(fèi)。

（三）追償流程設(shè)計(jì)

社會(huì)保險(xiǎn)法規(guī)賦予了醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追償?shù)臋?quán)利，在具體過程中，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要結(jié)合《民事訴訟法》、《侵權(quán)法》等相關(guān)法律進(jìn)行醫(yī)?；鹱穬?。第三人造成參保人就醫(yī)時(shí)，醫(yī)療費(fèi)用根據(jù)第三人的責(zé)任大小承擔(dān)。第三人不支付或者無法確定第三人時(shí)，申請(qǐng)醫(yī)?；鹣刃兄Ц丁ａt(yī)保經(jīng)辦部門在支付的同時(shí)開展第三人的調(diào)配取證工作。若第三人已經(jīng)賠償受害人，則受害人應(yīng)主動(dòng)將先行支付應(yīng)當(dāng)由第三人承擔(dān)的部分醫(yī)?；鹜诉€給醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不再向第三人追償。反之，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將移交司法部門，經(jīng)法院裁定后，強(qiáng)制第三人償還醫(yī)?；?。

（四）追償不能及追償時(shí)限問題

盡管經(jīng)法院裁定，但第三人無能力支付，或者無法確定第三人時(shí)，先付的醫(yī)保基金如何處理？醫(yī)保機(jī)構(gòu)應(yīng)該必須有相應(yīng)的應(yīng)對(duì)策略和思路，例如對(duì)不能追回的款項(xiàng)算作當(dāng)期基金的虧損，履行核銷手續(xù)。另外對(duì)于追償時(shí)限也是一個(gè)值得研究的問題，基金的追償在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)有效？基金追能無限期拖延，這樣會(huì)增加醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作量，加大管理成本，同時(shí)也會(huì)促進(jìn)第三人故意拖延償還的時(shí)間。若規(guī)定追償時(shí)限，第三人在發(fā)生事故時(shí)無能力支付，當(dāng)超過時(shí)限后，第三人經(jīng)濟(jì)好轉(zhuǎn)時(shí)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是否繼續(xù)追償也是一個(gè)值得研究的問題。

參考文獻(xiàn)

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