耿興二 唐安華

隨著我國人口老齡化的進(jìn)程，老年肺炎患者逐年增多，由于老年人常合并慢性基礎(chǔ)疾病，免疫力低下，易發(fā)生重癥肺炎，合并呼吸衰竭。有創(chuàng)機(jī)械通氣是治療老年重癥肺炎合并呼吸衰竭的重要方法。傳統(tǒng)撤機(jī)方法如同步間歇指令+壓力支持通氣(synchronized intermittent mandatory ventilation+pressure support ventilalion, SIMV+PSV)存在撤機(jī)時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥多等問題。特別是老年肺炎患者易發(fā)生撤機(jī)失敗及再插管等情況[1]。我科采用創(chuàng)無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣方式撤機(jī)，減少了有創(chuàng)通氣時(shí)間及機(jī)械通氣并發(fā)癥，取得較好臨床療效，現(xiàn)分析報(bào)道如下：

資料與方法

一、研究對(duì)象

選擇2012年1月至2017年12月我院收治的重癥肺炎合并呼吸衰竭患者60例，年齡>60周歲，排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的昏迷患者。所選患者均符合重癥肺炎呼吸衰竭及診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，60例患者采用單純隨機(jī)方法分為觀察組30例和對(duì)照組30例，其中，觀察組患者男性16例，女性14例，年齡61～90歲，平均(74.4±13.4)歲；對(duì)照組男性17例，女性13例，年齡61～89歲,平均(75.3±12.6)歲；兩組患者性別、年齡及急性生理與慢性健康評(píng)分(APACHEⅡ評(píng)分)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

二、治療方法

采用西門子公司的MAQUET呼吸機(jī)?；颊咭坏┰\斷為重癥肺炎合并呼吸衰竭后，立即采取氣管插管機(jī)械通氣。方式選擇壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣模式(pressure regulated volume control ventilation, PRVC)，潮氣量(tidal volume, VT)6～8 ml/Kg，呼吸頻率(mechanical ventilation frequency, Vf)14～16次/分，呼氣末正壓(positive end expiratory pressure, PEEP)1～3 cmH2O(1 cmH2O=0.098 Pa)，吸入氧濃度(fraction of inspired oxygen, FiO2)0.45～0.6，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，同時(shí)予以充分吸痰、抗感染、營養(yǎng)支持等治療措施，患者出現(xiàn)躁動(dòng)或不耐受氣管插管時(shí)給予咪達(dá)唑侖聯(lián)合芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療。經(jīng)治療3～7 d后患者一般情況好轉(zhuǎn)，神志清楚，出現(xiàn)體溫下降、痰量減少變稀，血壓平穩(wěn)，血管活性藥物減量或停用，化驗(yàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及降鈣素原下降，床邊胸片示肺部感染影減少或消退，即出現(xiàn)肺部感染控制窗[3]，開始考慮撤機(jī)。

觀察組患者采用有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣方法撤機(jī)。患者病情好轉(zhuǎn)，準(zhǔn)備撤機(jī)時(shí)直接拔除氣管插管，改用口鼻罩連接呼吸機(jī)的無創(chuàng)式通氣模式(noninvasive ventilation, NIV)，以PEEP 5 cmH2O，壓力支持水平(pressure support, PS)10 cmH2O，吸入氧濃度35%～55%開始，逐步增加PEEP和PS水平，維持潮氣量5～7 ml/kg體重，呼吸頻率不大于25次/min，PS一般不超過25 cmH2O，以免出現(xiàn)胃腸道脹氣。監(jiān)測(cè)神志、SaPO2、VT及血?dú)庾兓鸩浇档蛥?shù)水平，縮短無創(chuàng)通氣時(shí)間，直至停用。無創(chuàng)通氣過程中如發(fā)現(xiàn)神志變差，SpO2、VT下降，要檢查口鼻罩是否漏氣，調(diào)整面罩松緊度，使漏氣率不大于50%；注意患者有無痰多咳痰困難等情況，協(xié)助其翻身拍背鼓勵(lì)咳痰。如經(jīng)處理仍無好轉(zhuǎn)，再次給予插管機(jī)械通氣。

對(duì)照組患者采取SIMV+PSV撤機(jī)：患者病情好轉(zhuǎn)后改為SIMV+PSV方式通氣，開始設(shè)定Vf 10～12次/min，PSV 15 cmH2O，F(xiàn)iO20.45～0.5，監(jiān)測(cè)潮氣量及血?dú)夥治?，逐步調(diào)整呼吸參數(shù)，降低至Vf 6次/min，PSV 6～8 cmH2O，F(xiàn)iO20.35，患者各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，開始撤機(jī)拔管。一般先試脫機(jī)0.5～2 h，氣管插管內(nèi)吸氧，觀察患者心率、呼吸及SaPO2變化。復(fù)查血?dú)夥治鲅鹾现笖?shù)大于200后予以拔除氣管插管，鼻導(dǎo)管給氧。

三、觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的撤機(jī)成功率、有創(chuàng)通氣時(shí)間、總共機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia, VAP)發(fā)生率。停止機(jī)械通氣48 h，呼吸平穩(wěn)，無明顯缺氧癥狀為撤機(jī)成功。比較兩組患者開始撤機(jī)后2 h、1 d和3 d呼吸頻率和氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較

觀察組患者撤機(jī)成功率高于對(duì)照組，有創(chuàng)通氣時(shí)間、總共機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、VAP發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

二、兩組患者開始撤機(jī)后呼吸頻率和PaO2/FiO2比較

兩組患者開始撤機(jī)后2 h、1 d和3 d呼吸頻率(RR)和氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05，見表2。

討 論

老年重癥肺炎患者多合并基礎(chǔ)疾病，病情發(fā)展迅速，易出現(xiàn)呼吸衰竭、多臟器功能不全等并發(fā)癥，病死率高[4]。老年患者常因營養(yǎng)不良，吞咽功能減退等，導(dǎo)致咳痰乏力，痰液引流不暢。單純使用抗生素效果較差，氣管插管機(jī)械通氣是治療老年重癥肺炎的重要方法。及時(shí)氣管插管可使痰液充分引流，減少痰堵窒息風(fēng)險(xiǎn)。有創(chuàng)通氣氣道密閉性好，可以精確設(shè)置潮氣量、呼吸頻率、呼吸末正壓、吸入氧濃度等參數(shù)，幫助患者進(jìn)行有效的肺部氣體交換，保證重要臟器氧供[5-6]。加上廣譜抗生素治療，能在短時(shí)間內(nèi)明顯改善老年重癥肺炎臨床癥狀。但由于老年患者心肺功能基礎(chǔ)較差，易出現(xiàn)機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)、撤機(jī)拔管困難、呼吸機(jī)依賴、被迫氣管切開等問題。氣管切開患者氣道開放時(shí)間長(zhǎng)，感染發(fā)生率高[7-8]，而長(zhǎng)時(shí)間有創(chuàng)機(jī)械通氣可能增加鈉水潴留、氣道損傷、呼吸機(jī)依賴、VAP等并發(fā)癥[9]。VAP一旦發(fā)生，會(huì)造成病情反復(fù)，有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)，病死率增加[10]，減少VAP發(fā)生率的方法有合理使用鎮(zhèn)靜藥物，抬高患者床頭，吸痰時(shí)做到無菌操作等，關(guān)鍵是縮短有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間[11-12]。所以減少氣管插管機(jī)械通氣時(shí)間尤為重要，但過早撤機(jī)拔管有可能出現(xiàn)自主呼吸潮氣量不夠，引起患者缺氧和呼吸肌疲勞，導(dǎo)致患者病情加重甚至再次插管的風(fēng)險(xiǎn)。無創(chuàng)通氣近年來被廣泛應(yīng)用于慢性阻塞性肺疾病、急性左心衰等疾病引起的呼吸衰竭治療中，取得了較好的臨床效果[13-14]。

本文中觀察組患者采用有創(chuàng)無創(chuàng)序貫通氣方法撤機(jī)，患者入院時(shí)先采取有創(chuàng)通氣呼吸支持，聯(lián)合抗感染、化痰等治療，待患者達(dá)到感染控制窗時(shí)拔除氣管插管改用無創(chuàng)通氣呼吸支持，從而縮短了氣管插管時(shí)間，不僅有利于患者自主咳痰，而且減少了鎮(zhèn)靜藥物的使用。30例患者中2例發(fā)生VAP，明顯好于對(duì)照組，說明有創(chuàng)無創(chuàng)序貫通氣可減少長(zhǎng)時(shí)間有創(chuàng)機(jī)械通氣的并發(fā)癥，這以往類似研究結(jié)果相一致[15-16]。老年患者由于身體機(jī)能等原因恢復(fù)較慢，拔管后單靠自主呼吸不能保證自身氧供，易導(dǎo)致撤機(jī)失敗、再插管的發(fā)生[17]。序貫通氣可以給予患者及時(shí)的呼吸支持，也能保證患者自主咳痰能力。，本研究中序貫通氣組撤機(jī)后2 h、1 d和3 d呼吸頻率(RR)和氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)與SIMV+PSV方式撤機(jī)的對(duì)照組比較無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明無創(chuàng)通氣可以保證患者拔除氣管插管后的呼吸支持，改善臨床癥狀[18]。而序貫通氣撤機(jī)的觀察組患者在撤機(jī)成功率、有創(chuàng)通氣時(shí)間、總共機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、VAP發(fā)生率等方面均優(yōu)于對(duì)照組，其結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道相一致[19-20]。

表1 兩組重癥肺炎合并呼吸衰竭患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較

表2 兩組重癥肺炎合并呼吸衰竭患者開始撤機(jī)后呼吸頻率和PaO2/FiO2比較

綜上，序貫通氣可提高老年重癥肺炎合并呼吸衰竭患者撤機(jī)成功率，縮短有創(chuàng)通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間，減少VAP發(fā)生率。