黃敏 莫丹 熊志霞

慢性肺源性心臟病(簡(jiǎn)稱(chēng)慢性肺心病)是以肺組織、肺血管或胸廓的慢性病變?yōu)橹饕卣?，最終累及心、肺功能不全的一種心臟疾病[1]。研究顯示，當(dāng)肺心病患者急性發(fā)作患者常出現(xiàn)呼吸衰竭，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)死亡[2]。因此，糾正患者呼吸功能，減少并發(fā)癥對(duì)于臨床治療肺心病伴呼吸衰竭具有重要意義[3]。無(wú)創(chuàng)呼吸技術(shù)支持治療作為臨床治療肺心病合并呼吸衰竭最為有效的治療手段之一，能夠有效改善患者肺換氣和肺通氣，在短時(shí)間內(nèi)改善患者缺氧和CO2潲留等癥狀，但對(duì)于肺部高壓緩解效果不理想[4-5]。法舒地爾作為絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶(Rho)抑制劑藥物之一，屬于異喹啉磺胺衍生物，能抑制內(nèi)皮細(xì)胞合成分泌內(nèi)皮素-1(endothelin-1, ET-1)和促進(jìn)一氧化氮(NO)的合成分泌，改善ET-1和NO平衡狀態(tài)，增強(qiáng)內(nèi)皮細(xì)胞介導(dǎo)舒張血管作用，從而降低肺動(dòng)脈壓力，對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血手術(shù)后腦血管痙攣、腦缺血等疾病防治具有良好療效[6-7]。本研究通過(guò)探討法舒地爾聯(lián)合無(wú)創(chuàng)呼吸技術(shù)支持(non invasive positive pressure ventilation, NIPPV)治療肺心病伴呼吸衰竭患者的臨床療效，及對(duì)患者肺功能及血漿ET-1、NO、超敏C反應(yīng)蛋白(hypersensitive c reactive protein, hs-CRP)、腦鈉肽(brain natriuretic peptide, NT-proBNP)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2012年5月至2017年4月我院呼吸內(nèi)科收治的150例慢性肺源性心臟病伴呼吸衰竭患者的臨床資料，所有患者均符合全國(guó)肺心病協(xié)作組慢性肺源性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]及《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》[9](第13版)中Ⅱ型呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有患者均由于慢性阻塞性肺疾病、肺源性心臟病加重入院接受治療，所有患者均排除冠心病、風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病等其他心臟病變患者及法舒地爾不耐受患者。根據(jù)治療方式將患者分為觀察組(n=78)和對(duì)照組(n=72)，觀察組中男性44例，女性34例，年齡50～78歲，平均年齡(65.48±6.84)歲，病程10～15年，平均病程(13.25±1.27)年，吸煙史25例；對(duì)照組中男性40例，女性32例，年齡53～82歲，平均年齡(67.14±6.59)歲，病程11～18年，平均病程(14.19±1.36)年，吸煙史30例。兩組患者在性別、年齡、病程、吸煙史等一般資料比較，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

二、研究方法

所有患者入院后均詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，包括年齡、性別、BMI指數(shù)等一般資料，所有患者均在禁食12 h后于清晨空腹采集靜脈血，檢測(cè)血常規(guī)、血糖、血脂、肝腎功能、并完成常規(guī)心電圖、心臟彩超及胸部X線及腹部B超等檢查。所有患者均給予常規(guī)基礎(chǔ)治療，即給予祛痰、平喘、小劑量強(qiáng)心、利尿、糾正電解質(zhì)及酸堿平衡。對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予無(wú)創(chuàng)呼吸技術(shù)支持治療，采用口鼻面罩(無(wú)錫想康醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)BMC-NM2)給予患者雙水平氣道正壓通氣，呼吸機(jī)為美國(guó)偉康公司生產(chǎn)雙水平氣道正壓通氣呼吸機(jī)，型號(hào)：BiPAP Synchrony，以S/T模式為主，呼吸參數(shù)：呼吸頻率15次/min，吸氣相壓力10～25 cmH2O，呼氣相壓力3～5 cmH2O，每5 min根據(jù)H2O水平對(duì)呼吸氣壓力進(jìn)行調(diào)節(jié)，使患者血氧濃度(SaO2)>90%，當(dāng)患者SaO2>95%時(shí)，患者呼吸穩(wěn)定，呼吸頻率在15～18次/min，且心率(HR)<90次/min時(shí)，考慮降低通氣壓力，期間對(duì)患者進(jìn)行實(shí)時(shí)心電監(jiān)護(hù)。觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用法舒地爾(四川美大康佳樂(lè)藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123424，規(guī)格：2 ml︰30 mg)60 mg溶于100 ml生理鹽水中，靜脈滴注，1次/d，2周1療程，共治療1個(gè)療程。

三、指標(biāo)檢測(cè)

分別于治療前后取患者空腹靜脈血5 ml于抗凝試管中，室溫下以離心半徑8 cm，3 000 r/min離心10 min，收集血清，標(biāo)記后置于-80 ℃冰箱中保存待測(cè)，分別用于檢測(cè)ET-1、NO、hs-CRP、NT-proBNP含量，其中ET-1采用放射免疫法進(jìn)行檢測(cè)，試劑盒購(gòu)于北京東亞放免研究所，NO采用硝酸還原酶法進(jìn)行檢測(cè)，NO試劑盒購(gòu)于南京建成生物工程研究所，hs-CRP、NT-proBNP采用酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行檢測(cè)，試劑盒購(gòu)于武漢博士德生物技術(shù)有限公司，所有操作均嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

四、觀察指標(biāo)

觀察比較兩組患者治療后的臨床療效，治療前后血?dú)庵笖?shù)[動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、SaO2]、心功能指標(biāo)[心排血量(cardiac output, CO)、心臟指數(shù)(cardiac index, CI)、射血分?jǐn)?shù)(ejection fraction, EF)、肺動(dòng)脈收縮壓(pulmonary arterial systolic pressure, PASP)、肺功能指標(biāo)[第1 s用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比(1 second forced expiratory volume as a percentage of expected value, FEV1pred)、用力呼氣量占用力肺活量比值(forced expiratory volume to forced vital capacity, FEV1/FVC)]及血漿中ET-1、NO、hs-CRP、NT-proBNP含量變化，同時(shí)記錄兩組患者治療期間的不良反應(yīng)情況。

五、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[10]： 顯效：治療后患者心悸、呼吸困難、雙下肢水腫等臨床癥狀較治療前明顯緩解，且心功能明顯改善，血?dú)庵笜?biāo)PaO2>60 mmHg；有效：治療后患者心悸、呼吸困難、雙下肢水腫等臨床癥狀較治療前緩解，且心功能改善，而血?dú)庵笜?biāo)PaO2和PaCO2改善程度<10 mmHg；無(wú)效：治療后患者臨床癥狀和血?dú)庵笜?biāo)均無(wú)明顯改善。有效率=(顯效數(shù)+有效數(shù))/總例數(shù)×100%。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，對(duì)于符合正態(tài)分布計(jì)量數(shù)據(jù)采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，對(duì)不符合正態(tài)分布計(jì)量資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)，結(jié)果采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，結(jié)果采用例數(shù)和率進(jìn)行表示，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組患者治療臨床療效比較

觀察組患者治療有效率為96.15%，顯著高于對(duì)照組83.33%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療臨床療效比較[n(%)]

二、兩組患者治療前后血?dú)饧胺喂δ苤笜?biāo)變化

兩組患者治療前后PaCO2指標(biāo)無(wú)顯著性變化(P>0.05)，而PaO2、SaO2、FEV1pred和FEV1/FVC較治療前顯著升高(P<0.05)，且與對(duì)照組比較，觀察組患者PaO2和FEV1pred指標(biāo)顯著升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后血?dú)饧胺喂δ苤笜?biāo)變化

注：與治療前比較，aP<0.05；與治療后比較，bP<0.05

表3 兩組患者治療前后血漿中ET-1、NO、hs-CRP、NT-proBNP含量變化情況

注：與治療前比較，aP<0.05；與治療后比較，bP<0.05

表4 兩組患者治療前后心功能參數(shù)變化

注：與治療前比較，aP<0.05；與治療后比較，bP<0.05

三、兩組患者治療前后血漿中ET-1、NO、hs-CRP、NT-proBNP含量變化情況

治療前兩組患者血漿中ET-1、NO、hs-CRP、NT-proBNP含量比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)，治療后兩組患者血漿中NO含量較治療前顯著升高(P<0.05)，而ET-1、hs-CRP、NT-proBNP含量較治療前顯著降低(P<0.05)，與對(duì)照組比較，觀察組患者NO含量顯著升高(P<0.05)，而ET-1、hs-CRP、NT-proBNP含量顯著降低(P<0.05)，見(jiàn)表3。

四、兩組患者治療前后心功能參數(shù)變化

治療前兩組患者在CO、CI、EF和PASP指標(biāo)比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)，治療后兩組患者CO、CI、EF較治療前顯著升高(P<0.05)，而PASP指標(biāo)較治療前顯著降低(P<0.05)，且與對(duì)照組比較，觀察組患者CO、CI、EF較治療前顯著升高，而PASP指標(biāo)顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

五、不良反應(yīng)

觀察組患者有1例出現(xiàn)頭痛癥狀，對(duì)照組患者有2例出現(xiàn)頭痛、乏力癥狀，所有患者均耐受治療，未經(jīng)任何特殊處理均自行緩解，均未出現(xiàn)明顯嚴(yán)重不良反應(yīng)癥狀。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

討 論

慢性肺心病是一種常見(jiàn)的、多發(fā)性呼吸內(nèi)科肺部疾病，其主要致病機(jī)制為：多種支氣管肺組織和胸廓病理性變化使肺結(jié)構(gòu)和功能明顯變化，肺部出現(xiàn)氣道感染和低氧血癥，引起機(jī)體內(nèi)炎癥因子及肺血管循環(huán)阻力增加，肺動(dòng)脈血管構(gòu)型重建產(chǎn)生肺動(dòng)脈高壓，而肺動(dòng)脈高壓能夠增加右心室負(fù)荷，導(dǎo)致右心室代償性肥大，最終出現(xiàn)右心功能衰竭[11-13]。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，慢性肺心病急性發(fā)作時(shí)常伴有心力和呼吸衰竭等癥狀，而NIPPV是臨床救治呼吸衰竭的一種重要手段，陳天明等[14]的研究顯示，NIPPV在治療COPD合并呼吸衰竭方面具有滿(mǎn)意的臨床療效。NIPPV通過(guò)借助無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，通過(guò)擴(kuò)張支氣管降低氣道阻力，促進(jìn)肺泡擴(kuò)張和肺泡水腫液吸收，使氣體交換面積增加，促進(jìn)CO2排出和O2彌散，減少肺內(nèi)分流和糾正通氣與血流比值失調(diào)，同時(shí)能夠減少呼吸肌做功，減輕呼吸肌異常負(fù)荷，降低耗氧量，緩解呼吸疲勞，從而改善慢性肺源性心臟病患者臨床預(yù)后[15]。王梅芳等[16]研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)創(chuàng)通氣聯(lián)合法舒地爾治療能夠顯著改善肺心病伴呼吸衰竭患者缺氧及CO2潲留的臨床癥狀，且隨著PASP指標(biāo)降低，患者心功能改善效果越明顯。本研究結(jié)果顯示，兩組患者經(jīng)NIPPV治療后PaO2、SaO2、FEV1pred和FEV1/FVC指標(biāo)較治療前顯著升高(P<0.05)，提示無(wú)創(chuàng)呼吸治療能夠在短時(shí)間內(nèi)改善患者缺氧和CO2潲留等癥狀，有效改善患者肺換氣和肺通氣，提高患者肺功能，但觀察組臨床治療果又效顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，且觀察組患者PaO2和FEV1pred指標(biāo)顯著高于對(duì)照組，表明法舒地爾聯(lián)合NIPPV治療的臨床療效顯著優(yōu)于單獨(dú)無(wú)創(chuàng)呼吸治療，這可能與法舒地爾擴(kuò)張肺血管的功能有關(guān)。

肺動(dòng)脈高壓作為右心衰竭發(fā)生的主要原因，有學(xué)者認(rèn)為慢性肺心病是一種以肺循環(huán)高壓為特征的慢性疾病，因此，臨床上降低肺心病患者肺動(dòng)脈高壓對(duì)于緩解心力衰竭具有重要臨床意義[17]。法舒地爾作為一種新型異喹啉磺酰胺衍生物Rho激酶抑制劑藥物，能夠通過(guò)抑制內(nèi)皮細(xì)胞合成分泌ET-1和促進(jìn)NO合成分泌，使機(jī)體內(nèi)ET-1和NO含量得到平衡，從而改善內(nèi)皮細(xì)胞介導(dǎo)的舒血管效應(yīng)，達(dá)到降低肺動(dòng)脈高壓的目的[18]。卜麗娜等[19]研究表明，肺動(dòng)脈高壓與肺血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷聯(lián)系密切，特別是局部血管內(nèi)皮活性因子分泌紊亂，導(dǎo)致內(nèi)皮功能失調(diào)成為肺血管壁重構(gòu)的重要原因。ET-1和NO含量平衡在維持血管舒張和收縮功能和保持肺動(dòng)脈壓穩(wěn)定方面具有重要意義，當(dāng)血管內(nèi)皮細(xì)胞受損時(shí)，ET-1和NO平衡被打破，局部血管內(nèi)皮因子ET-1大量合成并釋放，而NO分泌量不足，導(dǎo)致血管持續(xù)性收縮，出現(xiàn)動(dòng)脈血管重構(gòu)及肺動(dòng)脈壓持續(xù)性升高[20]。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者血漿中NO和ET-1含量較治療前顯著改善(P<0.05)，與對(duì)照組比較，觀察組患者NO含量顯著升高(P<0.05)，而ET-1含量顯著降低(P<0.05)，說(shuō)明法舒地爾聯(lián)合NIPPV能夠迅速恢復(fù)患者機(jī)體內(nèi)ET-1和NO平衡，從而維護(hù)血管舒張收縮功能，保持肺動(dòng)脈壓穩(wěn)定。hs-CRP作為一種非特異性急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，慢性肺心病患者由于肺血管損傷常常會(huì)引起一定炎癥反應(yīng)導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)hs-CRP濃度增加[21]。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者h(yuǎn)s-CRP含量均顯著降低(P<0.05)，且觀察組患者h(yuǎn)s-CRP含量顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明法舒地爾聯(lián)合NIPPV能夠顯著改善患者心功能受損情況，從而降低機(jī)體內(nèi)炎癥因子含量。NT-proBNP能夠作為慢性肺源性心臟病病情嚴(yán)重程度的一項(xiàng)重要指標(biāo)，也可以作為評(píng)估右心室功能不全的一項(xiàng)重要指標(biāo)，其水平含量能夠反映臨床抗心衰藥物治療的療效[22]。CO、CI、和EF作為臨床常用監(jiān)測(cè)患者心功能指標(biāo)，當(dāng)患者心功能受到影響時(shí)，其指標(biāo)變化也較為明顯[23]。孫潤(rùn)鋒等[24]通過(guò)對(duì)88例慢性心力衰竭患者治療研究中發(fā)現(xiàn)，曲美他嗪聯(lián)合法舒地爾治療后，患者CO、CI、EF指標(biāo)顯著高于單獨(dú)使用曲美他嗪治療。本研究中，觀察組患者NT-proBNP和PASP含量顯著低于對(duì)照組，而CO、CI、EF指標(biāo)顯著高于對(duì)照組，提示法舒地爾聯(lián)合NIPPV治療可使患者通氣功能得到顯著改善，機(jī)體代謝功能得到顯著恢復(fù)，減輕對(duì)肺心病患者心功能損害，并通過(guò)降低肺動(dòng)脈高壓改善患者心功能，其療效顯著優(yōu)于單純NIPPV治療，這與田昭濤等[25]的研究報(bào)道相一致。而兩組患者治療期間均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，說(shuō)明法舒地爾聯(lián)合NIPPV治療安全性較高，值得臨床推廣使用。

綜上所述，法舒地爾聯(lián)合無(wú)創(chuàng)呼吸技術(shù)支持治療肺心病伴呼吸衰竭能夠顯著改善患者肺通氣功能，通過(guò)降低患者肺動(dòng)脈收縮壓及血漿腦鈉肽水平提高患者心功能，從而改善患者臨床癥狀，療效安全，值得臨床推廣使用。