曹勵強 黃燕華 華檬 崔學范

機化性肺炎(organizing pneumonia, OP)是肺部的一種非特異性炎癥，按病因可分為特發(fā)性的隱源性機化性肺炎(cryptogenic organizing pneumonia, COP)和感染、藥物、毒物、放療、結(jié)締組織疾病等所引發(fā)的繼發(fā)性機化性肺炎(secondary organizing pneumonia, SOP)兩類[1]。近年來，隨著醫(yī)療診治水平的提高，機化性肺炎的發(fā)病率不斷上升，但由于其臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果均缺乏特異性，臨床上仍易誤診，給患者及醫(yī)院帶來醫(yī)療負擔。現(xiàn)將南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院收治的42例經(jīng)病理確診的機化性肺炎患者病例進行總結(jié)分析，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、研究對象

收集2011年1月至2017年3月來自南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院的機化性肺炎住院患者42例，所有患者均通過病理證實，其中男13例(31%)，女29例(69%)，年齡38～76歲，平均(59.8±9.37)歲，1例為油漆工人，其余均無有毒氣體接觸、放射、中毒等病史。有吸煙史8例(19%)，合并高血壓者8例(19%)，糖尿病者6例(14.3%)，慢性阻塞性肺疾病者1例(2.3%)，甲狀腺功能減退者1例(2.3%)，抑郁癥1例(2.3%)。42例患者中，1例經(jīng)支氣管鏡肺活檢、41例經(jīng)皮肺穿刺獲取肺組織病理標本，并切片染色行鏡檢。

二、實驗方法

結(jié) 果

一、臨床表現(xiàn)

34例(81%)患者出現(xiàn)咳嗽/咳痰，咳痰患者主要為少量白色黏液痰，其中有6例(14.3%)為干咳；咯血者6例(14.3%)，多為痰中帶血；胸痛者11例(26.2%)；呼吸困難者15例(35.7%)，表現(xiàn)為胸悶氣急或活動后氣喘；22例(52.4%)患者出現(xiàn)發(fā)熱，多為低熱，無明顯規(guī)律可循；11例(26.2%)乏力，5例(11.9%)盜汗，11例(26.2%)體重下降，另有1例出現(xiàn)腹脹噯氣，1例出現(xiàn)全身皮疹伴瘙癢。2例患者無任何癥狀，均為體檢異常時發(fā)現(xiàn)。42例患者中，1例(2.3%)聞及明顯的雙側(cè)中下肺Velcro啰音，另有16例(38.1%)聞及不同程度的濕啰音，均分布于下肺。

二、實驗室檢查

42例患者中，白細胞計數(shù)升高者12例(28.6%)，平均白細胞總數(shù)為(12.1±2.3)×109/L，均有中性粒細胞比例升高; 15例(35.7%)血紅蛋白降低，平均(102.1±14.1)g/L。 26例患者測定紅細胞沉降率((erythrocyte sedimentation tate, ESR)，其中22例(84.6%)升高(74.5±34.2)mm/1 h。35例患者測定C反應(yīng)蛋白(C reactive protein, CRP)，27例(77.1%)升高(68.5±54.8)mg/L。35例患者進行血液腫瘤標志物測定，19例(54.3%)出現(xiàn)異常，其中13例神經(jīng)元特異性烯醇化酶升高，最高62.5ng/ml，6例細胞角蛋白19片段升高，最高13.36 ng/ml，5例糖鏈抗原72-4升高，最高56 U/ml，3例糖鏈抗原125升高，最高51.46 KU/L，2例糖鏈抗原19-9升高，最高107.8 U/ml，1例癌胚抗原稍高4.97 μg/L。27例行風濕免疫檢測，1例抗中性粒細胞胞漿抗體pANCA陽性，1例cANCA弱陽性、PR3-cANCA弱陽性，2例抗Ro52陽性，均無特異性。8例患者行血氣分析，7例(87.5%)表現(xiàn)為低氧血癥。所有患者痰培養(yǎng)/血培養(yǎng)均未見細菌、真菌、結(jié)核桿菌生長。

25例(59.5%)患者出現(xiàn)了不同程度白蛋白降低(31.3±3.6)g/L。根據(jù)血白蛋白濃度，將42例患者分成3組，正常組18例、輕度降低組14例、嚴重降低組10例，病情分析，見表1。

16例作了血D-二聚體檢測，13例(75%)升高(2.5±2.8)mg/L，其中白蛋白≤30 g/L的患者中有5例(62.5%)，D-二聚體指標(2.1±1.5)mg/L；白蛋白>30 g/L的患者中有7例(87.5%)，D-二聚體指標(8.1±14.5)mg/L。

7例患者行肺功能檢查，1例配合欠佳，4例(57.1%)患者出現(xiàn)輕度限制性通氣功能障礙，輕度彌散功能障礙。

三、肺部CT表現(xiàn)

患者的影像學表現(xiàn)主要包括：斑片狀陰影32例(76.2%)；單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)7例(16.7%)；占位腫塊3例(7.1%)；少量胸腔積液4例(9.5%)；縱膈淋巴結(jié)增大或增多6例(14.3%)。其中單側(cè)發(fā)病者12例(28.6%)，雙側(cè)發(fā)病者30例(71.4%)。

表1 42例患者臨床資料

四、病理學檢查

所有肺組織標本鏡下可見間質(zhì)膠原纖維增生、纖維母細胞增生，伴急/慢性炎細胞浸潤，部分患者局部肺泡腔萎縮伴腺樣化生，病灶區(qū)小氣道內(nèi)可見成纖維細胞栓伴有黏液變性或粘液栓，少數(shù)標本可見肺泡腔內(nèi)Masson小體形成。

五、臨床診治

42例患者在初步診斷中，29例優(yōu)先考慮為肺部感染，4例考慮為腫瘤可能， 8例考慮為機化性肺炎，1例考慮為肺結(jié)節(jié)病。39例患者入院前已使用過抗生素抗感染治療。入院后，在未病理明確診斷前，大部分患者接受過抗感染治療，但療效均不佳。病理明確后，40例患者接受了激素治療，病情均好轉(zhuǎn)，穩(wěn)定后予激素口服出院，并囑其定期門診復查。另1例患者因病灶微小且局限，無免疫異常，予口服阿奇霉素出院；1例患者因考慮激素影響抗抑郁藥物療效，暫不予激素治療?；颊咂骄≡禾鞌?shù)(12.6±4.4)d。

討 論

機化性肺炎長期以來被認為是局限或播散性肺疾病所致的一種肺組織學損傷，病理上常表現(xiàn)為肉芽組織存在于遠端肺組織，即肺泡和肺泡管中存在肉芽組織栓，并可延伸至細支氣管的一組疾病[2-5]。2002年，美國胸科協(xié)會/歐洲呼吸病學會提出了將OP分為COP和SOP[6]，兩者在臨床、病理與影像學上無明顯差異，但發(fā)病率COP稍高于SOP。Maldonado等[7]通過26例外科肺活檢病例，發(fā)現(xiàn)局灶性機化性肺炎多數(shù)情況下都屬隱源性，少數(shù)病例為感染所致。

本文中，女性患者明顯多于男性，不吸煙者明顯多于吸煙者，但目前還沒有充分的證據(jù)證明吸煙是否與機化性肺炎發(fā)生相關(guān)[8]。諸多患者以咳嗽、咳少量白黏痰、呼吸困難起病，體查多能在下肺聞及濕啰音，而Velcro爆裂音少及。在入院后的相關(guān)檢查中，白細胞計數(shù)、ESR、CRP均升高，與文獻研究結(jié)果相一致[9-12]，但缺乏特異性。少數(shù)患者還出現(xiàn)嗜酸性粒細胞輕度增加和/或淋巴細胞減少，缺乏臨床意義。但也有文獻表明，血淋巴細胞減少或缺乏可能意味著疾病預后不良[13]。血生化檢查中，本研究發(fā)現(xiàn)隨著血白蛋白濃度越低，各組患者臨床表現(xiàn)、炎癥指標、影像學表現(xiàn)、住院天數(shù)也不盡相同，白蛋白濃度的降低程度可能與住院患者病情輕重相關(guān)，或可預測病情的嚴重程度，同時也需警惕低蛋白血癥引起的靜脈血栓栓塞癥，并及時應(yīng)用抗凝藥物預防。本研究中1例患者在住院期間因嚴重低蛋白血癥(22.7 g/L)出現(xiàn)肺血栓栓塞癥。81.3%的患者出現(xiàn)D-二聚體升高，與萬麗娟等[14]的研究報道相一致，其原因與意義尚不明明確，可能與血白蛋白濃度降低相關(guān)，但尚需收集更多臨床病例再分析驗證。本組行肺功能檢測的患者數(shù)尚且不足，但大部分表現(xiàn)為輕度限制性通氣功能障礙，輕度彌散功能障礙,與李惠萍等[15]的研究結(jié)果相似?；颊咝袆用}血氣分析檢測多數(shù)有低氧血癥。影像學檢查是輔助診斷機化性肺炎的重要手段，但表現(xiàn)多變?nèi)狈μ卣餍?，大多表現(xiàn)為雙側(cè)肺部滲出性病變，本組3例可見支氣管充氣影，部分患者在住院期間復查胸部CT可見病變游走變化，與文獻報道基本一致[8,16-17]。

在臨床工作中，機化性肺炎常因缺乏特征性改變 被誤診為肺炎[18-20]，本組92.9%的患者入院前已接受抗感染治療，但都無效或病情出現(xiàn)進展。目前，糖皮質(zhì)激素是治療機化性肺炎的有效藥物，建議初治非重癥患者口服潑尼松0.75 mg/(kg·d)開始，4周后逐步減量，總療程一般6～12個月。但在激素調(diào)整過程中病情易復發(fā)。本病預后良好，只有少數(shù)患者經(jīng)積極治療后病情仍持續(xù)進展，最終死于呼吸衰竭。本組接受激素治療的患者病情均好轉(zhuǎn)出院，未出現(xiàn)呼吸衰竭死亡病例。