覃龍金

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)多由于感染而急性發(fā)作，加重氣流阻塞，致使通氣功能惡化，引發(fā)呼吸衰竭，是臨床上發(fā)病率、病死率較高的疾病[1]。對于該病的治療目前多采用無創(chuàng)正壓通氣，而如何做好無創(chuàng)通氣的護理，給予患者有效的呼吸支持，減少并發(fā)癥的發(fā)生率也是治療過程中的關(guān)鍵問題[2]。集束化干預是指通過集合一系列具有循證基礎(chǔ)的治療、護理模式用以處理臨床疾患的方式，為提供有效、可靠的醫(yī)療護理服務，而集束化護理汲取了集束化干預中的策略理念，指在一組護理干預措施中，每個護理元素都可促使臨床療效的提高，而共同實施的效果優(yōu)于單獨實施效果[3-4]。本研究探討集束化護理在COPD合并急性呼吸衰竭患者中的應用優(yōu)勢，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選擇我院接診的100例COPD合并急性呼吸衰竭患者，均采取無創(chuàng)通氣治療。納入標準[5]：①符合COPD診斷標準，臨床癥狀表現(xiàn)為COPD急性發(fā)作，嚴重支氣管、肺部感染所造成的重癥Ⅱ型呼吸衰竭；②通過胸片顯示具有支氣管、肺部感染指征；③具備氣管插管、機械通氣指征；④對本次研究知情同意。排除標準： 無創(chuàng)通氣禁忌癥患者。通過隨機數(shù)表法分為2組。觀察組50例，男27例，女23例；年齡51～88歲，平均69.83歲；對照組50例，男26例，女24例；年齡50～89歲，平均69.89歲。兩組一般資料無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

二、研究方法

對照組給予無創(chuàng)通氣的基本護理，包括監(jiān)測體征、監(jiān)測通氣情況、預防并發(fā)癥等。觀察組給予集束化護理模式：①心理護理：向患者解釋有關(guān)無創(chuàng)通氣的工作原理，了解其對疾病治療的重要性，并告知治療過程中可能會出現(xiàn)的不適，需得到患者配合等。責任護士多陪伴在患者身邊，積極答疑，消除焦慮情緒，提高患者治療積極性。為患者準備紙筆等溝通工具，在患者佩戴面罩不方便時使用；②呼吸機準備：對呼吸機電源、性能、管道連接等方面進行詳細檢查，根據(jù)患者不同臉型選擇適合的面罩，將無菌蒸餾水加入濕化器內(nèi)，水溫在32～36 ℃，并在患者床旁準備好搶救藥物、器械(吸引器、氣管插管包等)；③患者準備：對患者生命體征、血氧飽和度進行密切監(jiān)測，并記錄血氣分析檢查結(jié)果，將呼吸道分泌物清理干凈，使氣道保持通暢；④正確使用呼吸機：根據(jù)患者年齡、病情程度、缺氧程度、血氣分析檢查結(jié)果、心肺功能合理調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)，首選S/T模式，嚴格控制呼吸頻率、氧流量及呼氣壓力，由低水平逐漸升高，令患者緩慢適應。面罩佩戴好后再連接管道，不可在呼吸器送氣時佩戴面罩，注意管道上出氣口不可面向患者，需轉(zhuǎn)動朝上。面罩固定需松緊適宜，不漏氣。將面罩上的小活塞打開，防止死腔通氣。定期觀察面罩是否有漏氣現(xiàn)象。并叮囑患者盡量避免張口呼吸；⑤觀察通氣效果：對通氣過程中患者的生命體征、神智、血氧飽和度、血氣分析指標、皮膚粘膜溫度、色澤、濕度等變化進行觀察，并觀察呼吸情況，口唇發(fā)紺是否有所好轉(zhuǎn)。聽診兩肺呼吸音，觀察是否存在皮下氣腫，避免壓力過大所致的氣胸、縱膈氣腫；避免氧流量過大，血氧飽和度保持在88%～92%。在上機后0.5～1.0 h進行血氣分析檢測，觀察通氣效果，并進行參數(shù)調(diào)節(jié)；⑥呼吸道保持暢通：每隔2 h進行1次翻身拍背，鼓勵患者咳嗽、排痰；應用體外振動排痰機，使痰液稀釋；若痰液粘稠使，則使用霧化吸入，多飲食，幫助痰液稀釋；在濕化器內(nèi)加入200～400 ml/d無菌蒸餾水，每日更換。無力咳嗽的患者則給予吸痰；⑦預防并發(fā)癥：在患者面部、鼻梁部受壓部位放置3M泡沫敷料。在咳嗽、洗漱、飲水等取下面罩的過程中，采用溫水洗臉，促使面部血液循環(huán)。叮囑患者盡量閉眼，預防面罩漏氣，可滴氯霉素眼藥水。多在床上活動，以促進胃腸蠕動。必要時可采取肛管排氣、胃腸減壓等方式；⑧加強監(jiān)督：質(zhì)控小組對每日進行無創(chuàng)通氣的患者進行監(jiān)督考核，包括生命體征、面罩使用、呼吸機參數(shù)、機器運轉(zhuǎn)情況、并發(fā)癥、飲食、體位指導等，給予床位護士進行現(xiàn)場業(yè)務指導，鼓勵護士根據(jù)患者病情程度不同進行個性化的護理模式，持續(xù)改進質(zhì)量。

三、觀察指標

①記錄機械通氣時間、住院時間；②血氣分析：使用美國GEM Premier 3000血氣分析儀檢測動脈血氧飽和度(SaO2)、動脈血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、pH值的變化；③評價通氣的耐受性；④記錄并發(fā)癥。

四、統(tǒng)計學分析

表1 兩組護理前后血氣分析比較

注：與同組治療前比較，aP<0.05

結(jié) 果

實驗結(jié)果發(fā)現(xiàn)機械通氣時間(7.56±1.35vs. 12.85±2.32)、入住ICU時間(8.56±1.43vs. 15.74±2.71)，顯示觀察組比對照組短(P<0.05)。觀察組通氣耐受性好發(fā)生率明顯高于對照組(72.00%vs. 34.00%)，觀察組通氣耐受性差發(fā)生率明顯低于對照組(4.00%vs. 28.00%)，P<0.05。

護理前，兩組SaO2、PaO2、PaCO2、pH比較均無明顯差異(P>0.05)；護理后，兩組血氣分析指標較護理前均顯著改善(P<0.05)，觀察組SaO2、PaO2、pH均明顯比對照組高，PaCO2明顯比對照組低(P<0.05)，見表1。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為10%，明顯比對照組的30%低(P<0.05)，見表2。

表2 兩組并發(fā)癥比較[n(%)]

討 論

COPD是種常見的呼吸系統(tǒng)慢性疾病，在老年人中較為多發(fā)，常由多種病因所造成，且同時伴有呼吸衰竭癥狀，引發(fā)呼吸困難[6]。報道指出，在進行常規(guī)祛痰、氧療、抗感染、擴張支氣管等基礎(chǔ)上，采用無創(chuàng)正壓機械通氣可促進臨床療效的提高，該方式在吸氣時可幫助患者克服呼吸道阻力，令呼吸做功減少，使組織耗氧量降低，從而改善通氣，在呼氣時可克服內(nèi)源性PEEP，避免小氣道陷閉，促使氧氣彌散，將二氧化碳排出，從而改善呼吸衰竭癥狀[7-8]。然而較多研究指出，在通氣過程中，可能會發(fā)生胃脹氣、痰液清除效果較差、配合不當、漏氣等原因，對治療效果造成影響[9-10]。因此，在無創(chuàng)通氣過程中給予有效的護理在治療中常起著十分關(guān)鍵的作用。

集束化干預策略作為一種有效的管理方案，也是一種質(zhì)量管理理念，其主要是將分散的管理措施進行歸納，令其系統(tǒng)化，并和單位自身的特點相互結(jié)合，具有較強的獨特性，同時與相關(guān)部門合作，在醫(yī)療質(zhì)量管理過程中起著十分重要的作用[11]。“集束化護理”最初是在呼吸機相關(guān)性肺炎的預防中被引入ICU，目前已在危重癥疾病護理中得到廣泛的應用，其可將政策和指南轉(zhuǎn)變?yōu)榫唧w的臨床實踐方式，達到最有效的實證實施[12-13]。研究表明，在集束化護理中，一定要持續(xù)制定干預過程中的每項護理措施，而不是只執(zhí)行某一兩項或間斷執(zhí)行，這樣方可真正達到集束化護理的效果[14]。余美花等[15]將集束化護理模式應用到血液透析導管相關(guān)性血流感染的預防中后，提示其可有效降低血液透析導管相關(guān)血流感染的發(fā)生率。鄭貞等[16]也證實，集束化護理可提高患者對治療的依從性，促使臨床療效的提高。

本文所使用的集束化護理模式，主要內(nèi)容包括心理護理、呼吸機準備、患者準備、正確使用呼吸機、觀察通氣效果、保持呼吸道暢通、預防并發(fā)癥、加強監(jiān)督等幾個方面，給予患者全方面、連續(xù)性的護理模式，所得到的效果令人滿意。研究顯示，采用集束化護理的患者機械通氣時間、入住ICU時間明顯縮短，SaO2、PaO2、PaCO2、pH檢測結(jié)果也明顯優(yōu)于常規(guī)護理的患者，且72%的患者對通氣的耐受性好，顯示出集束化護理在提高通氣耐受性中具有積極意義，可使患者更加配合治療，促進通氣功能的進一步改善。在無創(chuàng)通氣過程中，并發(fā)癥是影響治療效果的關(guān)鍵因素，在本次所使用的集束化護理模式中，也開展了預防并發(fā)癥的相關(guān)內(nèi)容，研究顯示，應用該方式的患者口咽干燥、胃腸脹氣、面部壓傷、誤吸、吸入性肺炎的總發(fā)生率僅為10%，而常規(guī)護理的患者高達30%，也證實在無創(chuàng)通氣過程中采用集束化護理有助于使并發(fā)癥降低。

綜上所述，在COPD合并急性呼吸衰竭患者中應用集束化護理效果顯著，可有效改善通氣功能，提高通氣治療耐受性，并降低并發(fā)癥，縮短入住ICU的時間。