田茂強(qiáng)， 龍麗華， 任洋， 代建榮

多重耐藥菌主要是指對(duì)臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌[1]。多重耐藥菌菌株抵抗能力強(qiáng)，存活時(shí)間長(zhǎng)，并廣泛分布于自然界和正常人體的皮膚等處，既可長(zhǎng)期無(wú)癥狀定植，又可導(dǎo)致嚴(yán)重感染[2]。近年來(lái)，小兒多重耐藥菌的檢出率日益增多，給臨床抗感染治療帶來(lái)嚴(yán)重威脅，因此，如何區(qū)分多重耐藥菌的定植和感染，制定行之有效的臨床治療方案等至關(guān)重要。一方面根據(jù)其監(jiān)測(cè)結(jié)果，結(jié)合臨床特點(diǎn)合理使用抗生素，減少耐藥菌的產(chǎn)生、縮短住院時(shí)間、減輕家屬經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；另一方面根據(jù)其監(jiān)測(cè)結(jié)果及臨床特點(diǎn)積極調(diào)整敏感抗生素，可防止感染的擴(kuò)散，避免產(chǎn)生嚴(yán)重的后果。本科在臨床實(shí)踐中，根據(jù)患兒監(jiān)測(cè)結(jié)果，結(jié)合患兒的臨床特點(diǎn)即全身炎癥反應(yīng)表現(xiàn)、血常規(guī)、中性粒細(xì)胞比例、C反應(yīng)蛋白、降鈣素等指標(biāo)，制定相應(yīng)的治療策略，其轉(zhuǎn)歸滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2014年1月至2016年12月銅仁市人民醫(yī)院兒科收治住院的患兒中監(jiān)測(cè)有多重耐藥菌感染者88例，其中男61例，女27例；年齡22 d至8歲，平均年齡(7.0±0.7)個(gè)月；小兒內(nèi)科收治67例，原發(fā)病為支氣管肺炎48例(其中合并手足口病5例、敗血癥4例、顱內(nèi)感染2例)，手足口病13例(其中合并敗血癥4例)，皰疹性咽峽炎2例，上呼吸道感染2例，敗血癥2例；小兒外科收治13例，原發(fā)病為急性闌尾炎3例(其中1例燙傷)，局部膿腫10例；新生兒科收治8例，原發(fā)病為新生兒膿皰疹4例(其中3例為膿毒血癥)，新生兒肺炎3例，胎膜早破早產(chǎn)兒1例，標(biāo)本為痰液、血液、局部分泌物、腦脊液；其中痰液52例，血液22例，局部分泌物12例，腦脊液2例；肺炎鏈球菌檢出34例，葡萄球菌29例(表皮葡萄球菌10例，金黃色葡萄菌6例，人葡萄球菌亞種4例，溶血葡萄球菌4例，緩慢葡萄球菌2例，模仿葡萄球菌2例，腐生葡萄球菌1例)，肺炎克雷伯菌11例，大腸埃希菌8例，銅綠假單胞菌4例，鮑曼不動(dòng)桿菌2例。

1.2 方法 標(biāo)本用血瓊脂平板分離細(xì)菌，細(xì)菌鑒定及藥敏在梅里埃鑒定系統(tǒng)上完成。根據(jù)患兒臨床特點(diǎn)，即全身炎癥反應(yīng)、血常規(guī)、中性粒細(xì)胞比、C反應(yīng)蛋白、降鈣素等及監(jiān)測(cè)結(jié)果，綜合分析是否調(diào)整經(jīng)驗(yàn)用藥為敏感抗生素，分為調(diào)節(jié)敏感抗生素組17例和未調(diào)節(jié)敏感抗生素組71例。調(diào)節(jié)敏感抗生素組中肺炎鏈球菌8例，金黃色葡萄球菌2例，溶血葡萄球菌1例，表皮葡萄球菌1例，大腸埃希菌1例,肺炎克雷伯菌3例，銅綠假單胞菌1例；未調(diào)節(jié)敏感抗生素組中肺炎鏈球菌26例，金黃色葡萄菌4例，表皮葡萄球菌9例，人葡萄球菌亞種4例，溶血葡萄球菌2例，緩慢葡萄球菌2例，模仿葡萄球菌2例，腐生葡萄球菌1例，大腸埃希菌7例，肺炎克雷伯菌9例，銅綠假單胞菌3例，鮑曼不動(dòng)桿菌2例。兩組均積極進(jìn)行及時(shí)的消毒和隔離，嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)無(wú)菌操作的規(guī)程和手衛(wèi)生消毒。全身炎癥反應(yīng)表現(xiàn)診斷符合文獻(xiàn)[3]。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)及全身炎癥反應(yīng)表現(xiàn)比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)及全身炎癥反應(yīng)表現(xiàn)比較

注：與調(diào)節(jié)敏感抗生素組比較，at=2.830，2.240，2.811，P<0.05。

表1結(jié)果表明，調(diào)節(jié)敏感抗生素組白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例、降鈣素均有增高，C反應(yīng)蛋白調(diào)節(jié)敏感抗生素降低，但白細(xì)胞計(jì)數(shù)兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；中性粒細(xì)胞比例、C反應(yīng)蛋白、降鈣素兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。全身炎癥反應(yīng)表現(xiàn)兩組比較，調(diào)節(jié)敏感抗生素組較明顯，未調(diào)節(jié)敏感抗生素組不明顯。

2.2 兩組患兒治療轉(zhuǎn)歸比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒治療轉(zhuǎn)歸比較[n(%)]

注：與調(diào)節(jié)敏感抗生素組比較，aχ2=4.593，bt=2.998，P<0.05。

表2結(jié)果表明，未調(diào)節(jié)敏感抗生素組治愈率高于調(diào)節(jié)敏感抗生素組，平均住院時(shí)間少于調(diào)節(jié)敏感抗生素組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

細(xì)菌定植是指細(xì)菌在人體與外界相通的部位，如消化道、呼吸道、泌尿生殖道等處的黏膜表面持續(xù)存在并生長(zhǎng)，但未引起宿主反應(yīng)或發(fā)生不良損害，顯微鏡下可見(jiàn)細(xì)菌黏附在細(xì)胞上或在滯留的黏液分泌物中生長(zhǎng)[4]；細(xì)菌感染則指細(xì)菌在體內(nèi)或局部組織大量生長(zhǎng)繁殖，其毒素或代謝產(chǎn)物等引起機(jī)體受損，出現(xiàn)局部或全身感染癥狀[2]。如將定植誤診為感染可能導(dǎo)致濫用廣譜抗生素、增加耐藥菌、延長(zhǎng)住院時(shí)間并加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；而對(duì)感染掉以輕心，視為定植，則可能致感染擴(kuò)散、延誤病情，產(chǎn)生嚴(yán)重后果。細(xì)菌耐藥在成為全球性問(wèn)題的同時(shí)，也具有地區(qū)特性。2014～2016年本院檢測(cè)醫(yī)院感染的88例住院患兒多重耐藥菌中，肺炎鏈球菌檢出例次為最多，其次為葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌，鮑曼不動(dòng)桿菌較少；痰標(biāo)本52例，血標(biāo)本22例，局部分泌物12例，腦脊液2例；本研究結(jié)果中，送檢標(biāo)本主要以痰和血液為主，檢測(cè)出耐藥菌后，積極進(jìn)行及時(shí)的消毒和隔離，嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)無(wú)菌操作的規(guī)程和手衛(wèi)生消毒，在此基礎(chǔ)上結(jié)合患兒實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果(血常規(guī)、中性粒細(xì)胞比例、C反應(yīng)蛋白、降鈣素)及全身炎癥反應(yīng)表現(xiàn)指標(biāo)綜合分析指導(dǎo)臨床合理選擇抗生素。據(jù)資料報(bào)道，當(dāng)降鈣素原>0.25 g/L時(shí)應(yīng)使用抗生素，反之則不應(yīng)使用，而當(dāng)降鈣素原<0.1 g/L時(shí)則禁止使用抗生素[5]。調(diào)節(jié)敏感抗生素組白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例、降鈣素均有增高，C反應(yīng)蛋白調(diào)節(jié)敏感抗生素降低，但白細(xì)胞計(jì)數(shù)兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；中性粒細(xì)胞比例、C反應(yīng)蛋白、降鈣素兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。全身炎癥反應(yīng)表現(xiàn)兩組比較，調(diào)節(jié)敏感抗生素組較明顯，未調(diào)節(jié)敏感抗生素組不明顯。由于調(diào)整敏感抗生素組的病原體均在未調(diào)整敏感抗生素組之中，因此相同的病原體在一定條件下可為定植，也可造成嚴(yán)重的感染。且從治療轉(zhuǎn)歸結(jié)果分析，未調(diào)節(jié)敏感抗生素組治愈率高、平均住院時(shí)間明顯縮短。

綜上所述，當(dāng)檢測(cè)結(jié)果為多重耐藥菌時(shí)，應(yīng)結(jié)合患兒的臨床特點(diǎn)對(duì)所獲取的病原體做甄別，制定合理的治療方案，選擇適合患兒的抗生素。本研究根據(jù)患兒的臨床特點(diǎn)、培養(yǎng)結(jié)果及藥敏試驗(yàn)未調(diào)整為敏感抗生素有71例，占總例數(shù)的80.7%，考慮為多重耐藥菌定植菌污染，合理使用了抗生素、減少了耐藥菌的產(chǎn)生、縮短了住院時(shí)間、減輕了家屬經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；根據(jù)患兒的臨床特點(diǎn)、培養(yǎng)結(jié)果及藥敏試驗(yàn)調(diào)整為敏感抗生素有17例，占總例數(shù)的19.3%，考慮為多重耐藥菌感染，根據(jù)藥敏試驗(yàn)積極調(diào)整抗生素，防止了感染的擴(kuò)散、避免了延誤病情及產(chǎn)生嚴(yán)重的后果。目前臨床上診斷細(xì)菌感染主要的和基礎(chǔ)的方法仍為分離培養(yǎng)，如痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)、體液培養(yǎng)、導(dǎo)管培養(yǎng)等。但是標(biāo)本采集的部位和方法、患者的基礎(chǔ)疾患、近期抗生素的使用情況等均可能影響結(jié)果[6]。例如痰標(biāo)本可能受到上呼吸道定植菌的干擾——上呼吸道細(xì)菌定植十分普遍，任何下呼吸道的標(biāo)本都難于避免上呼吸道定植菌的污染，而不能真實(shí)反映下呼吸道定植或感染的細(xì)菌，同時(shí)研究證實(shí)，下呼吸道也存在無(wú)癥狀的定植狀態(tài)[7]。由于多重耐藥菌廣泛分布于自然界和正常人體的皮膚等處，血培養(yǎng)、體液培養(yǎng)也可能因局部皮膚消毒不嚴(yán)格，不規(guī)范的手衛(wèi)生，而出現(xiàn)定植菌的污染，因此在嚴(yán)格規(guī)范標(biāo)本采集方法的前提下，患者有無(wú)與細(xì)菌檢測(cè)陽(yáng)性結(jié)果相匹配的全身炎癥反應(yīng)表現(xiàn)，對(duì)于我們的判定十分重要，此外血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等也可作為細(xì)菌定植與感染的鑒別參考手段，正如李正秋等[8]所報(bào)道的，白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白、降鈣素三者聯(lián)合檢測(cè)能提高小兒呼吸道感染的陽(yáng)性檢出率，有利于評(píng)估小兒呼吸道感染的診斷、治療及預(yù)后。本研究根據(jù)患兒的檢測(cè)結(jié)果，結(jié)合患兒的臨床特點(diǎn)即血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素、全身炎癥反應(yīng)表現(xiàn)等指標(biāo)來(lái)指導(dǎo)臨床合理的選擇抗生素，效果滿意，為臨床合理使用抗生素提供參考依據(jù)。