敬云龍

支氣管異物是臨床耳鼻喉科常見急癥，多發(fā)于低齡人群，其中年齡低于3歲的小兒占有絕大多數(shù)比例[1]，研究發(fā)現(xiàn)小兒支氣管異物發(fā)生的主要影響因素有情緒(易哭、易鬧、易笑等)、咀嚼及吞咽功能發(fā)育尚不成熟、進(jìn)食不慎吸入等，而支氣管異物中發(fā)生最多為植物性異物，約占總比例的85%，和一般異物相比植物性質(zhì)的異物對(duì)支氣管刺激更大，患兒更容易出現(xiàn)水腫、感染、氣道阻塞等并發(fā)癥，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致不良預(yù)后或甚至威脅到患兒生命安全；另一方面其檢查診斷難度也更大(如金屬異物可通過X線直接掃描顯示，確診)，因此對(duì)于小兒支氣管植物性異物病例醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極探索、研究，對(duì)其做到早診斷、早治療，使患兒健康及生命得到保障[2]。本研究旨在探討小兒植物性異物病例應(yīng)用硬質(zhì)支氣管鏡取出異物術(shù)、支氣管灌洗聯(lián)合治療的臨床療效，特選取本院2014年10月至2015年12月診治的79例植物性異物患兒進(jìn)行了研究分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年10月至2015年12月湖南省兒童醫(yī)院收治的支氣管植物性異物患兒79例為研究對(duì)象，根據(jù)臨床不同治療方案分為觀察組40例與對(duì)照組39例。觀察組中男23例，女17例；年齡9個(gè)月至5歲，平均年齡(2.35±1.84)歲；病程1 h至15 d，平均(6.89±4.57)d；支氣管異物位置分布：左支氣管22例，右支氣管18例。對(duì)照組中男22例，女17例；年齡10個(gè)月至5歲，平均年齡(2.40±1.79)歲；病程2 h至15 d，平均(7.01±4.46)d；支氣管異物位置分布：左支氣管19例，右支氣管20例。兩組患兒在性別、年齡、病程、支氣管異物位置分布方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合支氣管異物的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡9個(gè)月至5歲；(3)患兒家屬知情同意，且本研究獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)支氣管吸入非植物性異物；(2)合并嚴(yán)重機(jī)體病變；(3)合并嚴(yán)重呼吸道病變。

1.4 治療方法 對(duì)照組給予患兒硬質(zhì)支氣管異物取出術(shù)治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上再行支氣管灌洗治療，具體方法如下：

1.4.1 硬質(zhì)支氣管異物取出術(shù) 采用硬性支氣管鏡(德國(guó)Storz公司)及其配套冷光源與支氣管異物鉗，術(shù)前根據(jù)患兒年齡、體型等狀況選擇適宜大小支氣管鏡。術(shù)中患兒取仰臥垂頭位，用直達(dá)喉鏡暴露聲門，然后導(dǎo)入支氣管鏡，經(jīng)支氣管鏡側(cè)孔機(jī)械通氣。將支氣管鏡緩緩送入氣管、支氣管，發(fā)現(xiàn)異物并抽吸異物周圍分泌物后，選擇合適的支氣管異物鉗鉗取。異物取出后根據(jù)患兒情況做進(jìn)一步檢查，如術(shù)中創(chuàng)面出血，則給予1∶10 000的腎上腺素鹽水紗球局部加壓止血，同時(shí)可靜脈予止血藥物治療；局部見肉芽一般不予清除，確定異物無殘留后退出支氣管鏡。術(shù)后視患兒情況，采取抗炎、霧化等治療措施，并嚴(yán)密觀察生命體征[3-6]。

1.4.2 支氣管灌洗治療 治療時(shí)患兒取仰臥位，常規(guī)靜脈復(fù)合全麻，同時(shí)聯(lián)合氣管內(nèi)部及喉部1%的利多卡因表麻，選擇患兒適合大小支氣管鏡，異物取出后常規(guī)藥敏試驗(yàn)、細(xì)菌培養(yǎng)，抽吸分泌物。目標(biāo)支氣管和支氣管鏡前端嵌緊后，應(yīng)用人體舒適感溫鹽水灌洗，反復(fù)三四次，3歲以下嬰幼兒每次灌洗劑量為1～3 mL，3歲以上兒童每次5～10 mL，灌洗總劑量3～30 mL，灌洗后立即負(fù)壓吸引(負(fù)壓10.6～13.3 kPa)，之后實(shí)施抗生素灌注，根據(jù)患兒個(gè)體差異選擇適宜藥物，將其稀釋至2 mL溶液保留在氣管內(nèi)。注意灌注治療時(shí)需給氧，護(hù)理人員全程監(jiān)測(cè)患兒血氧飽和度、心電圖等生命體征。

1.5 觀察指標(biāo) 臨床主要癥狀體征消失時(shí)間、平均住院時(shí)間和臨床療效。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn) (1)顯效：患兒臨床氣促、喘息、發(fā)紺、濕啰音等癥狀顯著好轉(zhuǎn)或消失，患側(cè)呼吸音增強(qiáng)，手術(shù)治療后3～5 d順利出院；(2)有效：臨床癥狀觀察及輔助檢查結(jié)果顯示，多種癥狀及體征表現(xiàn)都有所改善，術(shù)后5～7 d順利出院；(3)無效：臨床癥狀及體征無改善，或甚至有加重的趨勢(shì)，需要呼吸科轉(zhuǎn)兒科繼續(xù)接受進(jìn)一步治療[7]。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒臨床主要癥狀體征消失時(shí)間比較 見表1。

表1 兩組患兒臨床主要體征癥狀消失時(shí)間比較

注：與對(duì)照組比較，at=4.156，4.934，5.121，P<0.05。

表1結(jié)果表明，觀察組患兒氣促(或喘息)、咳嗽及濕啰音消失時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組患兒平均住院時(shí)間比較 觀察組患兒平均住院時(shí)間為(4.15±1.41)d，顯著短于對(duì)照組(6.16±1.84)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.458，P<0.05)。

2.3 兩組患兒臨床治療效果比較 觀察組患兒治療顯效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒臨床療效比較[n(%)]

注：與對(duì)照組比較，aχ2=10.754，P<0.05。

3 討論

低齡小兒咀嚼、吞咽功能發(fā)育尚不成熟，且支氣管黏膜柔嫩、周邊血管豐富、支氣管氣管管腔狹窄，因此容易發(fā)生支氣管異物進(jìn)入現(xiàn)象。支氣管異物一般分為金屬、非金屬兩類，一般金屬異物診斷及取出難度較低，植物性異物是非金屬異物的主要類型，物體進(jìn)入支氣管后對(duì)患兒刺激大，可引發(fā)水腫、充血、感染等現(xiàn)象，同時(shí)由于小兒肺收縮力程度不夠強(qiáng)、支氣管黏膜運(yùn)動(dòng)力差的原因，使患兒呼吸系統(tǒng)對(duì)異物、微生物及黏液的清除能力較弱，因此極易發(fā)生支氣管腔狹窄，嚴(yán)重者可誘導(dǎo)出現(xiàn)肺氣腫、肺不張癥狀，隨著時(shí)間的推延若沒及時(shí)處理可發(fā)生氣道阻塞、呼吸困難等嚴(yán)重病變，對(duì)患兒生命構(gòu)成極大威脅[8-10]。

硬質(zhì)支氣管鏡對(duì)氣管發(fā)育尚不成熟的患兒來說比較適合，因?yàn)樾褐夤鼙谳^薄，相對(duì)管腔空間會(huì)更大，而且硬質(zhì)支氣管鏡旁邊有側(cè)空，治療時(shí)能和呼吸機(jī)連接，保證患兒手術(shù)治療時(shí)機(jī)體能正常通氣。此外觀察組在硬質(zhì)支氣管鏡異物取出術(shù)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)用了支氣管灌洗治療[11-12]，相關(guān)研究及臨床實(shí)踐總結(jié)得知該治療具有以下幾點(diǎn)顯著優(yōu)點(diǎn)：(1)支氣管灌洗可進(jìn)一步清除部位黏膜，使充血、黏膜水腫等癥狀顯著改善，進(jìn)而改善通氣避免氣道阻塞現(xiàn)象的發(fā)生；(2)部分細(xì)菌及有關(guān)炎癥介質(zhì)因子得以清除后，感染發(fā)生的可能性降低；(3)病程較長(zhǎng)、療效不佳的患兒通過灌洗取得深處痰標(biāo)本，可進(jìn)一步培養(yǎng)試驗(yàn)，可為后期抗感染治療提供切實(shí)可靠依據(jù)；(4)灌洗還能促進(jìn)局部粘連分離，改善血液微循環(huán)；(5)配制液體含有一定藥物成分，將其作用局部可達(dá)到更優(yōu)的藥效作用[13]；(6)部分患兒異物吸入時(shí)間長(zhǎng)，呼吸道分泌物增加，或已發(fā)生感染，硬質(zhì)支氣管鏡聯(lián)合支氣管灌洗，取出炎癥液體或異物后進(jìn)行藥敏試驗(yàn)、細(xì)菌培養(yǎng)，還可準(zhǔn)確根據(jù)系列檢驗(yàn)結(jié)果選用針對(duì)有效的藥物治療，可進(jìn)一步提升療效。硬質(zhì)支氣管鏡聯(lián)合支氣管灌洗治療小兒植物性異物即迎合小兒氣管發(fā)育生理特點(diǎn)，保證患兒術(shù)中順暢通氣，又能通過灌洗改善局部水腫、充血等癥狀，降低感染發(fā)生率，有利于患兒早日康復(fù)[14]。但灌洗治療有以下幾點(diǎn)注意項(xiàng)：(1)患兒安靜時(shí)行使灌洗治療，因此麻醉方式宜選擇全麻；同時(shí)合并支氣管表麻，能預(yù)防通氣道發(fā)生痙攣現(xiàn)象。(2)注意引流負(fù)壓控制范圍以及吸引時(shí)間，吸引時(shí)每次控制在10 s以內(nèi)。(3)為減輕或避免氣道水腫，出入境次數(shù)應(yīng)盡量控制。(4)治療時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)察患兒各項(xiàng)生命體征，保障治療的安全性[15]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒臨床癥狀體征消失時(shí)間顯著短于對(duì)照組，觀察組患兒治療顯效率顯著高于對(duì)照組，觀察組患兒住院時(shí)間亦顯著短于對(duì)照組，康復(fù)進(jìn)程明顯縮短。綜上，硬質(zhì)支氣管鏡異物取出術(shù)聯(lián)合支氣管灌洗治療小兒植物性異物臨床療效良好，值得大力推廣并應(yīng)用。