韓澤龍 陳振煜 羅曉蓓 王 震 邢同印 黃 穎 黃 榕 陳俊生

陳楚第 李愛民 王亞東 白 楊 張亞歷 劉思德

胃底腺型胃癌來源于非萎縮正常胃底腺深部，屬于胃癌的一種新組織學(xué)類型[1]。胃底腺型胃癌即使腫瘤很小，也可出現(xiàn)黏膜下層浸潤。南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院消化內(nèi)科確診胃底腺型胃癌1例，現(xiàn)報道如下。

一、病例資料

患者女性，46歲，公務(wù)員，體檢行胃鏡檢查，無腹部不適癥狀。既往無胃炎和幽門螺桿菌根除史，無高血壓、糖尿病等。

胃鏡檢查見：①胃黏膜光滑，未見糜爛或潰瘍，內(nèi)鏡下未見萎縮改變（圖1）；②快速尿素酶試驗Hp（-）；③胃底后壁見一直徑3 mm發(fā)白隆起，白光抵近觀察可見隆起表面血管稀疏分布；從病變側(cè)面觀察，見病變呈淺表隆起改變，隆起高度小于2.5 mm，巴黎分型為0-Ⅱa。NBI放大觀察，病變周邊背景黏膜呈經(jīng)典蜂窩狀結(jié)構(gòu)；病變與周邊背景黏膜之間無明顯邊界，微表面結(jié)構(gòu)排列不規(guī)則，微血管結(jié)構(gòu)未見明顯不規(guī)則，可見增粗的血管（圖2、圖3）。

完善術(shù)前檢查，血常規(guī)、生化、凝血功能及腫瘤標(biāo)志物等未見明顯異常，無明顯手術(shù)禁忌癥，ESD完整切除病變。術(shù)后將標(biāo)本充分伸展固定，5%福爾馬林浸泡24 h，送病理科檢驗。

精細病理檢查：將固定好的標(biāo)本拍照留圖，間隔2～3 mm切片，行HE染色分析。

病理組織學(xué)可見：①病變呈隆起形態(tài)，病變區(qū)域與周邊正常胃體腺有明顯分界；②病變內(nèi)部腺體擁擠、排列紊亂、形態(tài)多樣，具有明顯的結(jié)構(gòu)異型性；③高倍鏡觀察見病變區(qū)域內(nèi)部腺體細胞核異型性不明顯；④免疫組化染色分析，pepsinogenⅠ陽性，MUC6部分陽性，H/K-ATPase少部分陽性，Ki67 散在陽性，MUC2、P53、MUC5AC 陰性（圖 4、圖 5）。

病理診斷：①WHO標(biāo)準(zhǔn)：（胃底）泌酸型腺瘤。②日本標(biāo)準(zhǔn)：胃底腺型胃癌。

通過仔細比對病理組織學(xué)和標(biāo)本，繪制出標(biāo)本復(fù)原圖（圖 6）。

術(shù)后兩個月復(fù)查胃鏡，見原ESD創(chuàng)面形成瘢痕，未見病變殘留與復(fù)發(fā)（圖7）。

二、討論

2010年，日本順天堂大學(xué)Uyema教授首次報道胃底腺型胃癌，它來源于非萎縮正常胃底腺深部，屬于胃癌的一種新的組織學(xué)類型[1]。據(jù)報道，胃底腺型胃癌即使腫瘤很小，也出現(xiàn)黏膜下層浸潤。胃底腺型胃癌內(nèi)鏡下特點有：①呈黏膜下腫瘤形態(tài)；②褪色調(diào)；③有分支的擴張血管；④背景黏膜無萎縮；⑤幽門螺桿菌陰性[2]。我們報道的這例病變也具備上述特征。

圖1胃竇至胃底黏膜光滑，無糜爛、變薄等改變，考慮無萎縮改變

圖2病變整體特點

胃底腺型胃癌組織學(xué)診斷要點：①病變與周邊正常黏膜存在邊界；②病變區(qū)域腫瘤腺體結(jié)構(gòu)異型性明顯。胃底腺型胃癌可分為主細胞型、壁細胞型、混合型。臨床上，可根據(jù)免疫組織化學(xué)分析具體類型，例如，pepsinogenⅠ陽性提示主細胞型，H/K-ATPase陽性提示壁細胞型，pepsinogenⅠ和H/K-ATPase均陽性提示混合型[2]。

圖3 NBI放大觀察

本病例的特點是：①胃黏膜無萎縮；②幽門螺桿菌陰性；③褪色調(diào)；④SMT樣隆起（0-Ⅱa）；⑤表面有分支的擴張血管。符合既往研究報道特點。

本病例提示內(nèi)鏡醫(yī)師，若胃內(nèi)黏膜無萎縮，無幽門螺桿菌感染，胃底褪色調(diào)病變需引起注意，考慮胃底腺型胃癌可能。該病例直徑僅3 mm，內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)較困難，容易被誤認為局灶萎縮，因此，內(nèi)鏡檢查過程中，應(yīng)仔細觀察病變。

研究報道，胃底腺型胃癌NBI放大特點：①無明顯邊界；②微表面結(jié)構(gòu)及微血管結(jié)構(gòu)無明顯異型性；③表面可見分支的擴張血管[3]。該病例NBI放大表現(xiàn)為：①無明顯邊界；②微表面結(jié)構(gòu)排列欠規(guī)則，但無明顯異質(zhì)性；③表面見分支的擴張血管。

圖4病理組織學(xué)診斷（A：HE染色×30，病變呈隆起形態(tài)，與周圍組織界限清晰，周圍胃底腺排列規(guī)則；B：HE染色×60，綠色線條勾勒出病變區(qū)域腺體結(jié)構(gòu)，見腺體大小不一、形態(tài)各異，排列不規(guī)則，即腺體結(jié)構(gòu)異型性明顯，且細胞核異型性不明顯）

目前，我國尚無胃底腺型胃癌病例報道，本例屬于國內(nèi)首次報道，將為我國胃底腺型胃癌內(nèi)鏡診斷提供一定指導(dǎo)。

圖5免疫組織化學(xué)染色分析，提示該病變?yōu)橹骷毎臀傅紫傩臀赴?/p>

圖6 ESD切除后標(biāo)本復(fù)原圖（ESD切除標(biāo)本，間隔3 mm切片，比對得出復(fù)原圖，第5和6組織條黃色區(qū)域為病變所在）

圖7術(shù)后2.5月復(fù)查胃鏡（ESD創(chuàng)面瘢痕形成，未見病變殘留與復(fù)發(fā)）