段巍

摘 要：嗜血細(xì)胞綜合征臨床表現(xiàn)兇險(xiǎn)，病情進(jìn)展迅速，病死率高，本為報(bào)道我院收治的1例晚期胃癌化療后并發(fā)嗜血細(xì)胞綜合征患者，入院后多科聯(lián)合會(huì)診，積極治療與精心護(hù)理，取得較好療效。

關(guān)鍵詞：胃癌；嗜血細(xì)胞綜合征；感染；臨床護(hù)理

中圖分類號(hào)：R55；Q553 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.10.063

文章編號(hào)：1006-1959（2018）10-0181-03

Nursing Care of a Case of Advanced Gastric Carcinoma with Hemophagocytic Syndrome after Chemotherapy

DUAN Wei

（Department of Gastroenterology，PeoplesHospital of Peking University，Beijing 100000，China）

Abstract：The clinical manifestations of hemophagocytic syndrome are dangerous，the disease progresses rapidly，and the mortality is high.This is a case of advanced gastric carcinoma complicated with hemophagocytic syndrome after chemotherapy in our hospital. Positive treatment and meticulous nursing have achieved better curative effect.

Key words：Gastric carcinoma；Hemophilic cell syndrome；Infection；Clinical nursing

胃癌（gastric carcinoma）是消化道常見(jiàn)的惡性腫瘤，死亡率居我國(guó)惡性腫瘤死亡率的第3位。一般情況下，早期胃癌多無(wú)癥狀，或僅有輕微癥狀，當(dāng)臨床癥狀明顯時(shí)，病變已屬晚期。晚期胃癌常由于局部病灶較大或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能行根治性切除，化療成為主要的治療手段。嗜血細(xì)胞綜合征（HPS）又稱嗜血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增生癥，是由各種病因引起的組織細(xì)胞增多，并活躍吞噬各種血細(xì)胞。嗜血細(xì)胞綜合征可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，后者的潛在疾患為感染、腫瘤、自身免疫性疾病等，其臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，肝脾和/或淋巴結(jié)腫大，全血細(xì)胞減少，肝功能異常和凝血功能障礙，臨床表現(xiàn)兇險(xiǎn)，病情進(jìn)展迅速，病死率高[1]。2016年6月9日我科收治1例晚期胃癌化療后并發(fā)嗜血細(xì)胞綜合征患者，經(jīng)積極治療和精心護(hù)理于10月17日出院?，F(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1臨床資料

患者，女，54歲，以“確診胃癌5月，發(fā)熱5天”，于2016年6月9日16：45收入院。5個(gè)月前診斷胃癌、幽門(mén)梗阻、胃潴留，予患者胃腸減壓、洗胃等治療后，化療效果不佳，5 d前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動(dòng)在37～39.5 ℃，伴全身皮疹，大便稀薄，無(wú)黑便，既往有2型糖尿病病史2年，目前不規(guī)律服用二甲雙胍控制，自訴血糖控制可。于6月21日行多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診，診斷“嗜血細(xì)胞綜合癥”。予輸血漿糾正貧血，舒普深、大扶康預(yù)防抗感染等治療后，復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)均較前好轉(zhuǎn)，7月14日再次出現(xiàn)嗜血綜合癥短暫爆發(fā)，治療后指標(biāo)較前明顯好轉(zhuǎn)，考慮短暫嗜血爆發(fā)已基本控制，予瑞代乳劑1500 ml qd（200 ml/h 泵入），激素、泰能抗感染治療?；颊呓诰裆圆?，睡眠可，小便如常，大便如前述，體重?zé)o明顯變化。8月13日患者出現(xiàn)消化道出血，定位不明，予以補(bǔ)液、擴(kuò)容、抑酸、抑酶、止血等對(duì)癥支持治療后癥狀緩解，8月14日出現(xiàn)1 h內(nèi)間斷有650 ml暗紅色血塊排出，以補(bǔ)液、擴(kuò)容、止血，行肛門(mén)鏡檢查未見(jiàn)明顯出血點(diǎn)，予以紗布纏繞肛管置入壓迫，配2 U紅細(xì)胞，200 ml血漿予以輸注后緩解，復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)較前好轉(zhuǎn)。8月28日嗜血細(xì)胞綜合癥已逐漸控制，選擇環(huán)孢素75 mg q12 h+地塞米松17.5 mg qd控制嗜血，舒普深抗感染，胃癌晚期給予補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)、血漿等支持、對(duì)癥治療?；颊哂?0月17日出院。

2護(hù)理

2.1病情觀察 嗜血細(xì)胞綜合征早期臨床表現(xiàn)以不明原因的發(fā)熱為主要特征[2]，護(hù)理上注重患者生命體征的監(jiān)測(cè)，觀察體溫變化并準(zhǔn)確記錄。護(hù)理過(guò)程中需密切觀察有無(wú)出血表現(xiàn)，如出血點(diǎn)、血尿、黑便等，尤其注意有無(wú)顱內(nèi)出血表現(xiàn)，如頭痛、煩躁不安、嗜睡、噴射性嘔吐、兩側(cè)瞳孔大小不等、對(duì)光反射遲鈍等。一旦出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)立即通知醫(yī)生，并協(xié)助做好搶救。定期查血常規(guī)、血培養(yǎng)、凝血全項(xiàng)、肝腎功能等化驗(yàn)結(jié)果，準(zhǔn)確記錄出入量，及時(shí)掌握病情變化。

2.2腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理 胃癌患者隨病情進(jìn)展，不能進(jìn)食，出現(xiàn)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，需加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。該患者選用經(jīng)三腔喂養(yǎng)管持續(xù)滴注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液方式給予營(yíng)養(yǎng)支持。在鼻飼期間應(yīng)采取雙固定導(dǎo)管，即在患者鼻翼處和面頰處給予膠布固定，避免打折或脫出。鼻飼時(shí)注意為患者取合適體位，將床頭抬高30°或坐位，避免平躺防止誤吸。保持三腔喂養(yǎng)管通暢，在鼻飼前后及更換每袋營(yíng)養(yǎng)液時(shí)均需用溫開(kāi)水30～50 ml沖管，防止堵塞。使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)專用泵管，每日更換，保持清潔，防止污染。嚴(yán)密觀察胃腸道反應(yīng)。輸注營(yíng)養(yǎng)液時(shí)需注意：注意把握腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液濃度、溫度和輸注速度，遵循由低至高的原則，即由低濃度、低速度開(kāi)始，逐漸增加至患者可耐受的濃度和速度。保持胃管端胃腸減壓通暢，準(zhǔn)確記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量，防止胃潴留。

2.3預(yù)防感染 患者患有糖尿病，長(zhǎng)期反復(fù)高熱，白細(xì)胞減少，化療多個(gè)療程，易引起骨髓抑制，在治療上應(yīng)用廣譜抗生素及糖皮質(zhì)激素，使機(jī)體免疫力低下，極易出現(xiàn)各種感染。護(hù)士需對(duì)患者實(shí)施保護(hù)性隔離，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，接觸患者前戴口罩，保持室內(nèi)環(huán)境清潔，空氣清新，限制人員探視，防止交叉感染。保持床單位干凈、整潔，協(xié)助患者翻身，避免發(fā)生褥瘡，預(yù)防皮膚粘膜感染。由于禁食和鼻腔置管，患者唾液分泌減少，口鼻粘膜干燥。需加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日給予生理鹽水口腔護(hù)理2次，并于溫開(kāi)水漱口，保持口腔清潔、粘膜完整。在患者留置尿管期間，每日給予醋酸氯已定會(huì)陰擦洗2次，保持管路通暢，引流袋低于床沿，防止逆行感染，每3 d更換一次引流袋。若出現(xiàn)尿液渾濁、顏色轉(zhuǎn)紅及時(shí)通知醫(yī)生予以處理。

2.4心理護(hù)理 由于胃癌長(zhǎng)期受病痛的折磨，化療藥物導(dǎo)致頭發(fā)脫落，加之HPS病情重、臨床診斷困難、治療難度大，患者身心都承受了巨大壓力，加重了緊張恐懼心理。責(zé)任護(hù)士要經(jīng)常巡視病房，每日評(píng)估患者情緒，主動(dòng)了解其不適癥狀，針對(duì)心理狀態(tài)，耐心細(xì)致做好解釋和安慰工作[3]。關(guān)心、體貼、同情患者及其家屬，并向其提供診療相關(guān)信息。盡量減少不必要的打擾，鼓勵(lì)患者保持樂(lè)觀的情緒，積極配合檢查和治療，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.5對(duì)癥護(hù)理

2.5.1發(fā)熱護(hù)理 患者出現(xiàn)反復(fù)高熱，體溫波動(dòng)在37～39.5 ℃。密切觀察體溫變化，給予持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，及時(shí)給予物理降溫或藥物降溫?？捎脺孛聿潦没颊哳i部、腋下、腹股溝、腘窩等部位，加用干毛巾包裹冰袋放置于患者額頭、腹股溝、腘窩、腋下等部位。必要時(shí)，遵醫(yī)囑抽取血培養(yǎng)，給予賴氨匹林0.9 g肌肉注射或吲哚美辛栓肛塞等降溫藥物治療。該患者血小板減少，皮下大量出血，禁用酒精擦浴，以免加重出血。退熱時(shí)患者常大量出汗，需及時(shí)擦拭并更換內(nèi)衣和床單，以減少汗液對(duì)皮膚的刺激，注意液體的補(bǔ)充和口腔護(hù)理。

2.5.2皮膚護(hù)理 患者血小板減少，全身皮疹，散在水泡，皮下大量出血，水腫嚴(yán)重。遵醫(yī)囑每日測(cè)量患者腹圍，給予人血白蛋白靜脈輸注，外涂爐甘石洗劑。注意限制患者活動(dòng)，備好便器，減少一切可能避免的有創(chuàng)操作。協(xié)助患者定時(shí)變換體位，至少每2 h翻身一次，受壓部位皮膚在解除30 min后，壓紅不消退者禁忌按摩，縮短變換體位間隔時(shí)間，防止壓瘡發(fā)生。協(xié)助患者翻身、更衣、換床單時(shí)，抬起其身體，避免拖拉。變換體位時(shí)，在患者骨隆突處墊一軟枕，如足跟、肘部、骶尾、髖部等，以減少摩擦力和剪切力。必要時(shí)，在患者骨突處皮膚可使用半透膜敷料或水膠體敷料保護(hù)。床上使用便器時(shí)，協(xié)助患者抬高臀部，不可硬塞、硬拉，可在便盆邊緣墊軟紙或布?jí)|，防止擦傷皮膚。大小便后及時(shí)清理局部皮膚，保持清潔干燥。保持床單位清潔干燥、平整、無(wú)碎屑，不可讓患者直接臥于橡膠單或塑料布上。必要時(shí)，可用氣墊床預(yù)防褥瘡。在責(zé)任護(hù)士細(xì)心護(hù)理下，患者全身皮疹及散在水泡已好轉(zhuǎn)，未發(fā)生壓瘡。

2.5.3出血護(hù)理 患者全血細(xì)胞減少，特別是血紅蛋白和血小板減少極易導(dǎo)致出血，且存在肝細(xì)胞急性損傷，易引起凝血機(jī)制異常而導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血。囑其臥床休息，遵醫(yī)囑給予保肝保護(hù)胃粘膜藥物，防止胃出血。治療期間盡量避免有創(chuàng)操作，現(xiàn)患者留置PICC靜脈置管，有效避免因凝血功能障礙和穿刺血管發(fā)生血腫的危險(xiǎn)，減少了患者痛苦。注射或穿刺處針眼部位要按壓10 min以上，避免出血。指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，剪短指甲，避免搔抓皮膚，禁用手挖鼻孔，剔牙?；颊呖谇徽衬ど⒃诔鲅c(diǎn)，遵醫(yī)囑給予生理鹽水口腔護(hù)理bid，癥狀好轉(zhuǎn)。密切觀察有無(wú)消化道癥狀，患者間斷便血，遵醫(yī)囑給予止血藥物治療，紗布纏繞肛管置入壓迫后未再出現(xiàn)，并定期復(fù)查便潛血。觀察患者神志，有無(wú)頭痛、惡心、嘔吐等腦出血、顱內(nèi)壓增高現(xiàn)象。定期復(fù)查血小板及凝血功能等指標(biāo)。

2.6用藥護(hù)理

2.6.1化療藥物護(hù)理 輸注化療藥物應(yīng)避免藥液外滲，按時(shí)按量使用止吐藥物以減輕胃腸道反應(yīng)。依托泊苷外滲會(huì)導(dǎo)致局部組織壞死和靜脈炎形成，給予患者留置PICC靜脈導(dǎo)管輸注，避免發(fā)生藥液外滲。使用前先用生理鹽水10 ml沖管，確保管路通暢在位有回血方可使用。輸注此藥前后給予沖管，避免與其他藥液接觸。依托泊苷可出現(xiàn)骨髓抑制，白細(xì)胞減少，遵醫(yī)囑給予吉粒芬300 μg皮下注射，復(fù)查白細(xì)胞較前增高。保持病房空氣流通，減少探視，防止交叉感染，監(jiān)測(cè)患者體溫變化和血常規(guī)結(jié)果。

2.6.2激素藥物護(hù)理 治療過(guò)程中大劑量輸注激素以調(diào)節(jié)免疫，需注意觀察激素的副作用，如高血壓、高血糖、感染、骨質(zhì)疏松、滿月臉等。遵醫(yī)囑給予持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，定時(shí)測(cè)快速血糖，根據(jù)患者血糖情況給予胰島素泵入。不可隨意停藥、減量和漏輸。

2.6.3環(huán)孢素護(hù)理 應(yīng)用環(huán)孢素易引起免疫功能低下，誘發(fā)感染。醫(yī)護(hù)人員均需嚴(yán)格無(wú)菌操作，遵醫(yī)囑給予敏感抗生素治療。限制探視人數(shù)，減少交叉感染，保持室內(nèi)溫濕度適宜。注意觀察患者有無(wú)高血壓、胃腸道反應(yīng)及過(guò)敏反應(yīng)等藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。定期監(jiān)測(cè)患者肝腎功能。

2.6.4輸血護(hù)理 患者血紅蛋白、血小板及白蛋白均減少，遵醫(yī)囑給予血漿、血小板和壓積紅細(xì)胞輸入。由于血小板在體外的壽命僅為7 h，所以從血庫(kù)取來(lái)的血小板應(yīng)立即輸注，避免時(shí)間過(guò)長(zhǎng)降低血小板活性。輸注時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行三查十三對(duì)制度，嚴(yán)格無(wú)菌操作，密切觀察患者有無(wú)輸血反應(yīng)，一旦發(fā)生，立即停止，配合醫(yī)生予以處理。

3 討論

胃癌患者在化療期間受到病痛和身心的雙重折磨，化療藥物在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，也會(huì)殺傷人體的正常細(xì)胞，引起人體不同程度的毒副作用和不良反應(yīng)，給患者身體帶來(lái)?yè)p傷。應(yīng)提高患者體質(zhì)，實(shí)施安全、有效的營(yíng)養(yǎng)支持，保證三腔喂養(yǎng)管胃腸減壓和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的通暢，預(yù)防和減少并發(fā)癥發(fā)生。嗜血細(xì)胞綜合征診斷困難，易發(fā)生感染、出血、彌漫性血管內(nèi)凝血等，病情進(jìn)展迅速，病死率高。護(hù)理時(shí)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，協(xié)助醫(yī)生早期診斷，密切觀察患者病情變化，做好基礎(chǔ)護(hù)理和心理護(hù)理?；颊咧饕捎脧V譜抗生素、依托泊苷和糖皮質(zhì)激素等藥物綜合治療，需特別注意對(duì)患者出血、感染、高熱、皮膚的觀察和護(hù)理，盡可能減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高治愈率，促進(jìn)患者的治療與康復(fù)。

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收稿日期：2017-11-30；修回日期：2017-12-12

編輯/錢(qián)洪飛