楊遠(yuǎn)秋，劉 泉，陳長蓉，汪善華，曹啟鸞

(重慶市涪陵中心醫(yī)院，重慶 涪陵 408000)

我國圍手術(shù)期抗菌藥物使用大多存在不合理現(xiàn)象[1]，抗菌藥物濫用較嚴(yán)重[2]。近年來，由抗菌藥物濫用帶來的耐藥加劇、醫(yī)療費(fèi)用增加、藥物毒性和過敏反應(yīng)增加等一系列問題越來越受到重視[3]。為進(jìn)一步規(guī)范抗菌藥物的使用，國家衛(wèi)生行政部門先后頒布《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》等一系列指導(dǎo)性文件，并開展了抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)。某三甲醫(yī)院于2012年1月開始對圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物的合理使用進(jìn)行監(jiān)測和干預(yù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2011年1—12月及2016年1—12月出院的Ⅰ類切口手術(shù)患者為研究對象，2011年為干預(yù)前組，2016年為干預(yù)后組。

1.2 研究方法 設(shè)計(jì)圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物調(diào)查表，主要內(nèi)容包括患者一般資料、手術(shù)情況、抗菌藥物使用情況等。利用杏林系統(tǒng)和HIS系統(tǒng)，每日導(dǎo)出前一日出院的手術(shù)患者信息，逐個(gè)病例逐項(xiàng)調(diào)查Ⅰ類切口手術(shù)患者是否使用抗菌藥物、使用品種、使用時(shí)機(jī)、術(shù)后療程、聯(lián)合用藥、術(shù)中追加以及病程記錄是否說明用藥理由等情況，并填寫調(diào)查表，然后按照Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性合理使用評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對調(diào)查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析及評價(jià)。利用杏林醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)獲取手術(shù)部位感染情況。

1.3 分類、評價(jià)及診斷標(biāo)準(zhǔn) 手術(shù)切口分類依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[4-5]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性合理使用評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參考《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》制訂，見表1。腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù))、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和白內(nèi)障手術(shù)7類手術(shù)[6-7]原則上不使用抗菌藥物。手術(shù)部位感染診斷依據(jù)衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[8]。

表1 Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性合理使用評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)Table 1 Evaluation criteria for rational antimicrobial prophylaxis in class I incision operation during peri-operative period

1.4 干預(yù)措施 該院從2012年1月開始在全院開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)，對圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物合理使用采取以下干預(yù)措施：(1)明確監(jiān)管部門，各科室之間按“使用率差異性、合理率一致性”的原則制定考核指標(biāo)，不斷完善管理制度、監(jiān)管方案和流程。(2)實(shí)行目標(biāo)責(zé)任制管理，與科主任的職務(wù)津貼和年底評優(yōu)評先掛勾，強(qiáng)化科主任的管理責(zé)任。(3)采用抗菌藥物合理使用管理軟件，限制圍手術(shù)期抗菌藥物品種和醫(yī)生抗菌藥物處方權(quán)限。(4)醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務(wù)部、藥學(xué)部等多部門協(xié)作，加強(qiáng)對臨床醫(yī)生的培訓(xùn)、指導(dǎo)，不斷提升臨床醫(yī)生合理使用抗菌藥物的能力和外科手術(shù)部位感染(SSI)的防控能力。(5)加強(qiáng)督導(dǎo)檢查，每月通報(bào)，嚴(yán)格考核，有獎(jiǎng)有懲，獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)。(6)堅(jiān)持以問題為導(dǎo)向，利用PDCA工具，持續(xù)改進(jìn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P≤0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況 干預(yù)前后兩組分別監(jiān)測Ⅰ類切口手術(shù)患者1 027、3 820例。2012年1月起對圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物合理使用采取綜合干預(yù)措施，干預(yù)前后兩組患者在性別、年齡構(gòu)成上，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為0.53、5.28，均P>0.05)，兩組病例具有可比性。在手術(shù)類別構(gòu)成上，由于該院眼科對適宜技術(shù)的推廣和國家對貧困白內(nèi)障患者惠民政策的實(shí)施，使白內(nèi)障手術(shù)明顯增加；由于腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的普及和民營骨科醫(yī)院、婦產(chǎn)醫(yī)院的發(fā)展，使部分比較單純的骨科手術(shù)和婦科腔鏡手術(shù)病例流失。干預(yù)前后兩組患者手術(shù)類別比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=192.46，P<0.01)。見表2。

表2 圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性合理使用干預(yù)前后兩組患者基本情況Table 2 Basic situation of two groups of patients before and after intervention in rational peri-operative antimicrobial prophylaxis

2.2 抗菌藥物預(yù)防性使用率和合理率 綜合干預(yù)后，Ⅰ類切口手術(shù)患者抗菌藥物預(yù)防性使用率以及聯(lián)合用藥率、“7類”手術(shù)患者抗菌藥物預(yù)防性使用率均明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P=0.00)；Ⅰ類切口手術(shù)患者抗菌藥物品種選擇合理率、用藥時(shí)機(jī)合理率、療程合理率、術(shù)中追加藥物合理率均上升，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P=0.00)。見表3。

表3 干預(yù)前后兩組患者圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用及合理情況Table 3 Peri-operative antimicrobial prophylaxis and rational use in two groups of patients before and after intervention

2.3 抗菌藥物預(yù)防性使用情況及分布 干預(yù)前，抗菌藥物預(yù)防性使用普遍，無使用指征也使用的情況高達(dá)63.23%。干預(yù)后，抗菌藥物預(yù)防性使用主要集中在心、腦等重要臟器手術(shù)，關(guān)節(jié)置換、鋼板內(nèi)固定等有異物植入的手術(shù)，手術(shù)范圍大、手術(shù)時(shí)間長、污染機(jī)會(huì)增加的其他高危易感染手術(shù)，以及合并有高齡、糖尿病、免疫功能低下、營養(yǎng)不良等其他感染高危因素的Ⅰ類切口手術(shù)，未發(fā)現(xiàn)無指征使用的情況。干預(yù)前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=787.43，P<0.01)。見表4。

2.4 SSI發(fā)病率 出院患者Ⅰ類切口SSI發(fā)病率統(tǒng)計(jì)，干預(yù)前為0.32%，干預(yù)后為0.61%，干預(yù)前后比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.75，P=0.54)。

表4 干預(yù)前后Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性使用情況及分布[例(%)]Table 4 Antimicrobial prophylaxis and distribution in class I incision operation before and after intervention (No. of case[%])

3 討論

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定Ⅰ類切口手術(shù)通常不需要預(yù)防性使用抗菌藥物，僅在具有感染高危因素或手術(shù)涉及重要臟器、一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果時(shí)才考慮使用[4-5]。干預(yù)前，該院Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性使用率高達(dá)97.18%，尤其是無指征使用的構(gòu)成比高達(dá)63.23%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于≤30%的國家要求[5]。說明臨床醫(yī)生對圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用的用藥指征掌控不嚴(yán)，在認(rèn)識(shí)上普遍存在大量使用抗菌藥物能夠預(yù)防SSI[9]的誤區(qū)。因此，該院根據(jù)各科室收治的病種情況，為每個(gè)科室量身制定了圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用率。加強(qiáng)對臨床醫(yī)生合理使用抗菌藥物和預(yù)防SSI的培訓(xùn)與指導(dǎo)，提高臨床醫(yī)生預(yù)防SSI的能力。加強(qiáng)對用藥指征的監(jiān)管，要求醫(yī)生在病歷中詳細(xì)記錄圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的理由等情況。通過干預(yù)，抗菌藥物無指征使用率為0，無指征使用的情況顯著改善?？咕幬镱A(yù)防性使用率Ⅰ類切口手術(shù)患者由97.18%降低至21.23%，“7類”手術(shù)患者由96.33%降低至1.88%，分別達(dá)到了≤30%、≤5%的國家要求。說明加強(qiáng)培訓(xùn)和監(jiān)管是促進(jìn)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性合理使用行之有效的措施。

干預(yù)前，該院Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性使用相關(guān)指標(biāo)的合理率很低，尤其是品種選擇、使用療程、術(shù)中追加等方面。普遍存在抗菌藥物品種選擇起點(diǎn)較高、使用療程長、術(shù)中追加不到位、隨意聯(lián)合用藥等不合理現(xiàn)象。不僅增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還有可能增加耐藥菌株的產(chǎn)生、不良反應(yīng)的發(fā)生及二重感染[10]。針對合理率普遍較低的問題，在加強(qiáng)監(jiān)管和考核的基礎(chǔ)上，該院根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》制定了Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性合理使用評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。針對術(shù)前30 min用藥落實(shí)不到位和術(shù)中追加不達(dá)標(biāo)的問題，制定了術(shù)前用藥流程和多科接臺(tái)手術(shù)的術(shù)中追加流程。針對品種選擇起點(diǎn)過高的問題，修訂了抗菌藥物分級管理目錄，采用抗菌藥物合理使用管理軟件，限制圍手術(shù)期抗菌藥物品種和醫(yī)生抗菌藥物處方權(quán)限。通過綜合干預(yù)，Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用的品種選擇合理率由21.14%上升至99.38%，用藥時(shí)機(jī)合理率由76.05%上升至99.01%，術(shù)中追加藥物合理率由11.72%上升至95.18%，療程合理率由23.95%上升至99.06%，聯(lián)合用藥率由12.73%降低至0，成效顯著。

在開展圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性合理使用干預(yù)工作時(shí)，該院同時(shí)開展了SSI的目標(biāo)性監(jiān)測。出院患者Ⅰ類切口SSI統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，Ⅰ類切口SSI發(fā)病率2011年為0.32%，2016年為0.61%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。隨著圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用率的降低，該院Ⅰ類切口SSI發(fā)病率并未明顯增加，與相關(guān)研究[11-12]結(jié)果一致。說明圍手術(shù)期廣泛使用抗菌藥物并不能進(jìn)一步降低Ⅰ類切口SSI發(fā)病率[13]。國內(nèi)外的其他研究也表明，I類切口減少抗菌藥物預(yù)防性使用并不是發(fā)生SSI的危險(xiǎn)因素[14-15]。甚至有研究指出，預(yù)防性使用抗菌藥物>48 h會(huì)使SSI發(fā)病率增加[16]。由此可見，加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物合理使用監(jiān)管、控制抗菌藥物濫用是預(yù)防Ⅰ類切口SSI的重要措施。

綜上所述，對Ⅰ類切口手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用進(jìn)行綜合干預(yù)是促進(jìn)抗菌藥物預(yù)防性合理使用的有效措施[9]，也是一個(gè)長期過程[17-18]。應(yīng)在嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定的通知》的基礎(chǔ)上，繼續(xù)加強(qiáng)抗菌藥物合理使用及SSI防控的培訓(xùn)和監(jiān)管，逐步改變過分依賴抗菌藥物的觀念[19]，不斷提高臨床醫(yī)生圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性合理使用及防控SSI的能力；繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務(wù)部、藥學(xué)部等多部門協(xié)作，齊抓共管，共同做好圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用的監(jiān)管；強(qiáng)化科主任的管理責(zé)任；加強(qiáng)與臨床的溝通反饋，進(jìn)一步促進(jìn)預(yù)防性抗菌藥物的合理使用。