苗 勤，劉海濤，譚宏文，何敬堂，方 玲，郭水英

(1 華北石油管理局總醫(yī)院，河北 任丘 062552； 2 華北石油油建醫(yī)院，河北 任丘 062552)

中醫(yī)科是進(jìn)行針灸、拔火罐、刮痧和藥浴等各種治療的場所，患者人員密集，人流量大，且大部分醫(yī)院中醫(yī)科的多項操作在同一室內(nèi)進(jìn)行[1]，因患者皮膚破損或黏膜暴露，極易導(dǎo)致醫(yī)院感染的發(fā)生。綜合醫(yī)院中醫(yī)科經(jīng)常被作為醫(yī)院感染管理的非重點科室，同時受傳統(tǒng)中醫(yī)觀念的影響，醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染防控意識不足，認(rèn)為針灸等操作為非有創(chuàng)操作[2]，日常未嚴(yán)格遵循無菌操作制度，以上因素均易導(dǎo)致醫(yī)院感染的發(fā)生。為了預(yù)防和控制中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)相關(guān)性感染事件的發(fā)生，規(guī)范各項操作，提高醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染預(yù)防與控制的能力，某院采用目視化標(biāo)識管理模式，運用不同顏色區(qū)域標(biāo)識及流程圖等來引導(dǎo)工作，目的在于提升醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防控措施的執(zhí)行力。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取某綜合醫(yī)院中醫(yī)科為研究對象。該科室共有醫(yī)生16名，護士4名；共有中醫(yī)診室11間，各房間分散，且存在診室多功能使用現(xiàn)象。

1.2 分組及干預(yù)方法

1.2.1 分組 2016年5—8月為干預(yù)前(采取傳統(tǒng)管理方法)，2016年9月—12月為干預(yù)后(采用目視化標(biāo)識管理方法)。

1.2.2 干預(yù)方法 將中醫(yī)診室合理分區(qū)，采用紅、黃、綠三種顏色的地標(biāo)分為污染區(qū)、半污染區(qū)和清潔區(qū)，并配有文字說明。針灸、拔火罐等治療室懸掛醒目標(biāo)識牌，張貼六步洗手法等各種手衛(wèi)生提示圖譜，貯存柜上粘貼物品存貯標(biāo)識。污染區(qū)粘貼醫(yī)療廢物分類及處置流程圖，采用不同顏色的地巾、抹布分別擦拭不同區(qū)域。清潔消毒隔離制度及流程圖懸掛于診室墻壁。

1.3 評價方法

1.3.1 醫(yī)院感染防控質(zhì)量評價 采用自行設(shè)計的《中醫(yī)科醫(yī)院感染質(zhì)量控制檢查表》進(jìn)行評價，內(nèi)容包括手衛(wèi)生(手衛(wèi)生理論知識、手衛(wèi)生方法是否正確、依從性、干手方法四個方面，每項分值為5分)、消毒隔離(皮膚消毒方法的正確性、皮膚消毒面積是否≥5 cm×5 cm、消毒劑的正確配置與使用、火罐的清洗消毒干燥保存方法、空氣消毒方法及效果五個方面，每項分值為4分)、無菌操作(一次性針具一人一用一廢棄、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、針刺器具正確使用方法、采用無菌棉簽起針按壓操作四個方面，每項分值為5分)、醫(yī)療廢物(感染性、損傷性醫(yī)療廢物的分類和及時正確處理兩個方面，每項分值為10分)、職業(yè)暴露(醫(yī)務(wù)人員發(fā)生暴露的次數(shù)、發(fā)生暴露后處理流程知曉率兩個方面，每項分值為10分)，得分越高表示醫(yī)院感染防控質(zhì)量越高。

1.3.2 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測效果評價 干預(yù)前現(xiàn)場收集醫(yī)療環(huán)境中物體表面及醫(yī)務(wù)人員手樣本73份，干預(yù)后收集樣本74份。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測方法參照中華人民共和國衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》(WS/T 367-2012)，根據(jù)《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》(GB 15982-1995)判斷結(jié)果，物體表面平均菌落總數(shù)≤10 CFU/cm2，醫(yī)務(wù)人員衛(wèi)生手的菌落數(shù)≤10 CFU/cm2為合格。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)務(wù)人員感控理論知識水平 目視化標(biāo)識管理模式實施前后醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染預(yù)防和控制相關(guān)理論知識測試總分分別為(71.90±10.89)分、(88.47±5.85)分，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.08，P<0.05)。

2.2 醫(yī)院感染防控質(zhì)量檢查結(jié)果 實施目視化標(biāo)識管理后，醫(yī)院感染預(yù)防與控制質(zhì)量檢查的手衛(wèi)生、消毒隔離、無菌操作、醫(yī)療廢物及職業(yè)暴露各項指標(biāo)評分均高于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

表1 目視化標(biāo)識管理前后醫(yī)院感染防控質(zhì)量檢查結(jié)果Table 1 Prevention and control quality of HAI before and after implementation of visual labeling management

2.3 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測結(jié)果 實施目視化標(biāo)識管理后，環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測合格率(82.43%)高于干預(yù)前(46.58%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=29.79，P=0.000)，其中干預(yù)后物體表面、醫(yī)生和保潔人員衛(wèi)生手合格率均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。護士衛(wèi)生手合格率干預(yù)前后比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 目視化標(biāo)識管理前后環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測結(jié)果Table 2 Environmental hygiene monitoring results before and after implementation of visual labeling management

3 討論

中醫(yī)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要組成部分之一，其治療方法主要通過中藥、中醫(yī)物理治療等方式進(jìn)行，目前物理治療多采用針灸、拔罐、刺絡(luò)放血等多種方式[3]，上述方法均有可能造成患者正常皮膚黏膜保護屏障的破壞，為病原菌侵入皮膚、組織提供了便利條件[4]，同時由于中醫(yī)關(guān)于消毒及無菌操作的傳統(tǒng)觀點與西醫(yī)不全相同，從事中醫(yī)的人員受傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的影響，醫(yī)院感染防范意識較差，在進(jìn)行操作過程中容易因環(huán)境不清潔，空氣細(xì)菌濃度超標(biāo)及未嚴(yán)格遵循無菌操作等因素造成醫(yī)院感染的發(fā)生，嚴(yán)重影響患者醫(yī)療安全，加之中醫(yī)?？漆t(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層對醫(yī)院感染管理不夠重視，未能充分認(rèn)識醫(yī)院感染管理關(guān)系整個中醫(yī)診療的安全[5]，因此，規(guī)范中醫(yī)診療各項操作感染控制環(huán)節(jié)的管理對防控醫(yī)院感染的發(fā)生尤為重要。

本次研究結(jié)果顯示，實施目視化標(biāo)識管理前中醫(yī)科存在診室布局、流程不合理，分室分區(qū)不明確，一室多用現(xiàn)象，清潔區(qū)和污染區(qū)存在交叉現(xiàn)象，醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防控理念和知識明顯欠缺。改善中醫(yī)理療與針灸就醫(yī)環(huán)境，并使其區(qū)域合理化，是降低醫(yī)院感染風(fēng)險的措施之一[6]。本研究通過采用目視化標(biāo)識管理方法，利用不同顏色的線條和文字將清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)等區(qū)域分開，在各個功能區(qū)張貼圖解、標(biāo)識、流程圖，從而使各項操作標(biāo)準(zhǔn)化、合規(guī)化。郭鳳玲等[7]報道，不同形式的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)均可加強醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防控理念，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防控意識。本研究發(fā)現(xiàn)，通過目視化標(biāo)識管理，使醫(yī)務(wù)人員日常能夠充分接觸各項防控的有效提示，等同于增加了理論學(xué)習(xí)的頻次，因而促使醫(yī)務(wù)人員提高了對感控理論知識的知曉度。有文獻(xiàn)[8-10]報道，40%以上的針刺傷均發(fā)生在清理醫(yī)療廢物時，職業(yè)安全培訓(xùn)可增強醫(yī)務(wù)人員自我防護意識，避免職業(yè)暴露。醫(yī)院應(yīng)提供安全針具裝置、醫(yī)療廢物處理流程圖及暴露后處理流程等，減少職業(yè)暴露的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，實施目視化標(biāo)識管理后醫(yī)院感染防控中的消毒隔離、無菌操作、手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物及職業(yè)暴露各項指標(biāo)評分均有提高，有效促進(jìn)了中醫(yī)診療過程中醫(yī)院感染預(yù)防和控制措施的執(zhí)行。

大多醫(yī)院感染病例由醫(yī)務(wù)人員手直接或間接傳播導(dǎo)致[11]，手衛(wèi)生是預(yù)防和控制醫(yī)院感染，特別是經(jīng)接觸傳播疾病的最重要、最簡單、最有效和最經(jīng)濟的方法[12]。以往文獻(xiàn)[13-15]報道，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性與職業(yè)有一定關(guān)系，本次調(diào)查結(jié)果顯示，護士手衛(wèi)生合格率在干預(yù)前后比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與護士均由西醫(yī)相關(guān)臨床科室轉(zhuǎn)入，在手衛(wèi)生、消毒和隔離等方面的感控意識優(yōu)于中醫(yī)科醫(yī)生有關(guān)。已有文獻(xiàn)[16]顯示，手衛(wèi)生依從性也存在科室差別，與科室的重視程度有關(guān)，中醫(yī)科醫(yī)生手衛(wèi)生意識不強，保潔人員文化程度不高且頻繁更換，導(dǎo)致目視化標(biāo)識管理前醫(yī)生及保潔員手衛(wèi)生合格率較低，本研究中通過在各個位置張貼圖文并茂的手衛(wèi)生標(biāo)識圖，進(jìn)行有效的提醒，繼而促使醫(yī)生及保潔員在實施干預(yù)后手衛(wèi)生合格率得到提升。

目前，國家對預(yù)防和控制中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)相關(guān)性感染非常重視，為規(guī)范中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)操作，國家中醫(yī)藥管理局、國家衛(wèi)生計生委于2017年組織專家制定了《中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)相關(guān)性感染預(yù)防與控制指南(試行)》。本次調(diào)查采用的目視化標(biāo)識管理是以視覺信號為基本手段，將感控管理的要求和意圖用文字、圖案、顏色等形象地展示給醫(yī)務(wù)人員，簡明、易懂、易記的標(biāo)識以最簡單快捷的方法傳遞信息，提升醫(yī)務(wù)人員自我管理和約束能力[17]，并且此方法公開透明，便于人員之間相互監(jiān)督，逐漸養(yǎng)成自我約束、自我管理的良好習(xí)慣。據(jù)統(tǒng)計，人的行為60%是從視覺的感知開始的[18]。陳蕾等[19]報道，規(guī)范、醒目的警示標(biāo)識對醫(yī)務(wù)人員起到了告知、警示及自我保護的作用，可避免風(fēng)險和降低差錯率。通過使用便捷規(guī)范的目視化標(biāo)識管理，可以提高工作效率，提高醫(yī)院感染管理質(zhì)量，提高診療環(huán)境滿意度，減少醫(yī)院感染的發(fā)生。由于綜合性醫(yī)院危重患者集中，侵入性操作較多，引入目視化管理方法后，各種標(biāo)識能幫助醫(yī)務(wù)人員快速高效地熟悉環(huán)境，有效落實醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施，提高工作效率，避免了各環(huán)節(jié)隱患，有效防止微生物在醫(yī)院內(nèi)傳播蔓延。