歸巧娣，范 蕓，任健康，宮艷艷

(陜西省人民醫(yī)院，陜西 西安 710068)

革蘭陽性菌是臨床重要的一類病原菌，可引起全身多器官、多部位的感染，如呼吸系統(tǒng)感染、血流感染、泌尿系統(tǒng)感染以及皮膚黏膜軟組織感染等[1-3]。動態(tài)監(jiān)測和定期公布革蘭陽性菌的耐藥情況，對臨床醫(yī)生正確選擇抗菌藥物，提高感染治療效果十分必要。2012年陜西省依托全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)建立了陜西省細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)，為促進(jìn)陜西省抗菌藥物的合理使用發(fā)揮了積極作用[4]。本研究擬分析2014—2016年陜西省細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)革蘭陽性菌耐藥數(shù)據(jù)，為本地區(qū)臨床治療革蘭陽性菌感染提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 收集陜西省細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)入網(wǎng)醫(yī)院2014—2016年上報的革蘭陽性菌相關(guān)數(shù)據(jù)，剔除同一患者相同部位分離的重復(fù)菌株資料。

1.2 細(xì)菌鑒定及藥敏試驗

1.2.1 細(xì)菌鑒定 采用VITEK、API等鑒定系統(tǒng)或手工方法進(jìn)行細(xì)菌鑒定。

1.2.2 藥敏試驗 采用VITEK、BD、ATB系統(tǒng)進(jìn)行MIC的測定。藥敏紙片法：采用紙片擴散法(K-B法)，普通細(xì)菌藥敏試驗使用MH瓊脂，肺炎鏈球菌及β-溶血鏈球菌使用5%羊血M-H瓊脂培養(yǎng)基。

1.3 質(zhì)量控制 按照美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(CLSI)要求進(jìn)行質(zhì)量控制。質(zhì)控菌株包括：大腸埃希菌 ATCC 25922、金黃色葡萄球菌 ATCC 25923、金黃色葡萄球菌 ATCC 29213、肺炎克雷伯菌 ATCC 700603、陰溝腸桿菌 ATCC 700323、銅綠假單胞菌 ATCC 27853、肺炎鏈球菌 ATCC 49619和流感嗜血桿菌 ATCC 49247。

1.4 數(shù)據(jù)分析 藥敏結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)按照CLSI(2016年)標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)用WHONET 5.6軟件進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 菌株檢出情況 共收集陜西省細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)42所入網(wǎng)醫(yī)院數(shù)據(jù)，其中二級醫(yī)院13所，三級醫(yī)院29所。2014—2016年各年份分別收集43 830、48 258、61 819株細(xì)菌，其中革蘭陽性菌分別為14 487、15 303、18 613株。見表1。

表1 陜西省細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)2014—2016年菌株分布情況[株(%)]Table 1 Distribution of strains in Shaanxi Provincial BRSN, 2014-2016 (No. of isolates [%])

2.2 革蘭陽性菌構(gòu)成情況 分離前三位的革蘭陽性菌屬分別為葡萄球菌屬(28 878株，占59.7%)、腸球菌屬(10 207株，21.1%)和鏈球菌屬(8 824株，18.2%)。2014—2016年各年份葡萄球菌屬檢出菌株分別為8 938、9 130和10 810株；腸球菌屬分別檢出3 161、3 089、3 957株；鏈球菌屬分別檢出2 227、2 914、3 683株，見表2。革蘭陽性菌來源位于前5位的標(biāo)本分別為痰(14 844株，30.7%)、血(8 873株，18.3%)、分泌物(6 271株，13.0%)、尿(5 225株，10.8%)和傷口膿液(2 449株，5.0%)，見表3。

2.3 主要病原菌耐藥情況 2014—2016年各年份耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)檢出率分別為36.1%、45.2%和38.6%，耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)的檢出率分別為80.5%、81.0%和83.3%，未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧耐藥的葡萄球菌屬細(xì)菌。糞腸球菌對萬古霉素耐藥率分別為1.7%、0.8%和0.7%，屎腸球菌對萬古霉素耐藥率分別為3.1%、2.0%和2.1%。非腦脊液分離的耐青霉素肺炎鏈球菌(PRSP)的檢出率分別為11.8%、6.1%和4.7%，詳見表4～6。

表2 陜西省細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)2014—2016年革蘭陽性菌的構(gòu)成[株(%)]Table 2 Constituent of gram-positive bacteria in Shaanxi Provincial BRSN, 2014-2016 (No. of isolates [%])

表3 陜西省細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)2014—2016年革蘭陽性菌標(biāo)本來源情況[株(%)]Table 3 Specimen sources of gram-positive bacteria in Shaanxi Provincial BRSN, 2014-2016 (No. of isolates [%])

表4 陜西省細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)2014—2016年葡萄球菌屬細(xì)菌對常見抗菌藥物的耐藥率(%)Table 4 Antimicrobial resistance rates of Staphylococcus spp. in Shaanxi Provincial BRSN, 2014-2016(%)

表5 陜西省細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)2014—2016年腸球菌屬細(xì)菌對常見抗菌藥物的耐藥率(%)Table 5 Antimicrobial resistance rates of Enterococus spp. in Shaanxi Provincial BRSN, 2014-2016(%)

表6 陜西省細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)2014—2016年非腦脊液分離的肺炎鏈球菌對常見抗菌藥物的耐藥率(%)Table 6 Antimicrobial resistance rates of Streptococcus pneumoniae in Shaanxi Provincial BRSN, 2014-2016(%)

3 討論

自二十世紀(jì)九十年代以來，革蘭陽性菌在醫(yī)院感染病原體中所占比例顯著上升，成為醫(yī)院感染主要的病原體。本研究發(fā)現(xiàn)2014—2016年監(jiān)測病原菌中革蘭陽性菌占30.1%～33.1%，分離前三位的菌屬分別為葡萄球菌屬、腸球菌屬和鏈球菌屬，與既往李耘等[5]報道的革蘭陽性菌檢出率占25.2%相比有所提高。尤其是2014—2016年鏈球菌屬細(xì)菌檢出增加，分析原因可能是：(1)隨著檢測技術(shù)的發(fā)展，一些方法已被廣大實驗室普遍應(yīng)用，如MALDI-TOF MS越來越多地用于常規(guī)菌株鑒定[6]，經(jīng)過不斷改進(jìn)目前各種自動和手工鑒定系統(tǒng)已經(jīng)可以相當(dāng)準(zhǔn)確鑒別常見的金黃色葡萄球菌、鏈球菌屬和腸球菌屬。直接抗原檢測、核酸檢測等檢測方法的發(fā)明及傳統(tǒng)方法的不斷改進(jìn)使得原本難于鑒定的鏈球菌屬細(xì)菌被大家廣泛認(rèn)識。(2)培養(yǎng)方法的改進(jìn)。隨著大家對鏈球菌屬細(xì)菌感染的重視，常規(guī)培養(yǎng)增加CO2孵育、使用商品化的培養(yǎng)基等使得鏈球菌屬的檢出率提高。

本研究顯示革蘭陽性菌來源位于前5位的標(biāo)本分別是痰、血、分泌物、尿和膿液。2014—2016年痰標(biāo)本比例下降，血標(biāo)本比例增加。分析原因可能與規(guī)范血和痰培養(yǎng)的送檢有關(guān)。以往在只采用1套血培養(yǎng)檢測時，當(dāng)培養(yǎng)出革蘭陽性菌尤其是凝固酶陰性葡萄球菌時，臨床不能判斷其是致病菌還是污染菌，往往均按污染菌處理?！杜R床微生物實驗室血培養(yǎng)操作規(guī)范》(WS/T 503-2017)要求采集血培養(yǎng)標(biāo)本時，成人應(yīng)采集2～3套，臨床可根據(jù)2～3套血培養(yǎng)結(jié)果判斷(如凝固酶陰性葡萄球菌)是否為致病菌，自1980年以來，凝固酶陰性葡萄球菌尤其是表皮葡萄球菌逐步被公認(rèn)為醫(yī)院感染病原菌。表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌主要引起伴有誘發(fā)因素(如免疫缺陷和/或存在內(nèi)源或外源植入物)的患者發(fā)生醫(yī)院感染[7-10]。凝固酶陰性葡萄球菌是導(dǎo)管相關(guān)血流感染最常見的病原體[11]。同時微生物實驗室對不合格痰標(biāo)本的嚴(yán)格把控，也更有利于臨床醫(yī)生判斷患者屬于感染還是定植。

本研究顯示，2014—2016年MRSA檢出率分別為36.1%、45.2%和38.6%，MRCNS的檢出率分別為80.5%、81.0%和83.3%，未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、利奈唑胺和替考拉寧耐藥的葡萄球菌屬細(xì)菌。糞腸球菌對萬古霉素耐藥率分別為1.7%、0.8%和0.7%，屎腸球菌對萬古霉素耐藥率分別為3.1%、2.0%和2.1%， 耐萬古霉素腸球菌檢出率保持在較低水平。非腦脊液分離的肺炎鏈球菌中， PRSP的檢出率分別為11.8%、6.1%和4.7%，檢出率有下降趨勢。肺炎鏈球菌對紅霉素和克林霉素的耐藥率均>90%，未檢出對萬古霉素耐藥的肺炎鏈球菌。本研究數(shù)據(jù)與近年來全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)數(shù)據(jù)相近[12-14]。

革蘭陽性菌是臨床標(biāo)本分離的重要病原菌，隨著抗菌藥物濫用現(xiàn)象不斷加劇，臨床細(xì)菌耐藥問題日趨嚴(yán)重。病原體接觸抗菌藥物發(fā)生變異并獲得耐藥性的機制體現(xiàn)在四個方面：產(chǎn)生抗生素酶，滅活抗菌藥物；作用靶位變異，不應(yīng)答藥物；外膜通透性改變，阻斷藥物進(jìn)入菌體內(nèi)；增強外排，加速泵出進(jìn)入菌體內(nèi)藥物[15-16]。隨著臨床醫(yī)生對革蘭陽性菌致病性的認(rèn)識，本地區(qū)耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)可為臨床醫(yī)生合理選用抗菌藥物提供理論依據(jù)。