劉明秀(LIU Ming-xiu), 胡必富(HU Bi-fu), 李紅玉(LI Hong-yu), 殷玉華(YIN Yu-hua), 李 奎(LI Kui), 譚 坤(TAN Kun)

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬隨州醫(yī)院 隨州市中心醫(yī)院，湖北 隨州 441300)

近年來，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)及醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，侵入性操作明顯增加，大量廣譜抗菌藥物的應(yīng)用使耐藥菌感染越來越嚴(yán)重，極大地威脅了醫(yī)患安全，醫(yī)院感染管理工作的重要性日益彰顯[1-3]。如何做好并改善醫(yī)院感染管理工作，優(yōu)化感染管理服務(wù)流程，是當(dāng)前醫(yī)院感染管理者工作的重中之重[4]。某院醫(yī)院感染控制處(簡稱院感處)為加強(qiáng)醫(yī)院感染質(zhì)量控制工作，提高管理水平，在質(zhì)量管理質(zhì)控模式方面作出了大膽改革， 2016年1月院感處成立了醫(yī)院感染管理質(zhì)控內(nèi)審員(簡稱院感內(nèi)審員)隊(duì)伍，從質(zhì)控人員的準(zhǔn)入、質(zhì)控形式的統(tǒng)一、質(zhì)控內(nèi)容的規(guī)范、質(zhì)控結(jié)果的應(yīng)用等方面進(jìn)行了改進(jìn)，通過長達(dá)11個(gè)月的院感質(zhì)控工作，在2016年11月等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中我院的醫(yī)院感染管理工作取得較好的成績，達(dá)到了三級(jí)甲等醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)。

1 資料與方法

1.1 基本資料 醫(yī)院開放病床1 500張、臨床科室45個(gè)、醫(yī)技科室12個(gè)、行政管理科室13個(gè)、后勤管理科室7個(gè)、業(yè)務(wù)管理科室7個(gè)，其中院感處列入業(yè)務(wù)管理科室。院感處現(xiàn)有專職人員6名，其中女性4名、男性2名；年齡29～53歲，平均年齡40.5歲；學(xué)歷：碩士2名、本科3名、專科1名；職稱：主任護(hù)師1名、主任醫(yī)師1名、副主任護(hù)師1名、醫(yī)師3名。2016年1月醫(yī)院組建院感內(nèi)審員隊(duì)伍，共有醫(yī)務(wù)人員30名。

1.2 方法

1.2.1 質(zhì)控方法 改進(jìn)前采用傳統(tǒng)的質(zhì)控方法，院感處6名人員平均分成3組，每月1次到臨床、醫(yī)技科室進(jìn)行醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查，對(duì)所發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行匯總并下發(fā)簡訊，全院通報(bào)，改進(jìn)后的方法主要有以下5個(gè)方面。

1.2.1.1 遴選內(nèi)審員 遴選條件：(1)醫(yī)院感染管理專、兼職人員且從事該項(xiàng)工作2年以上；(2)中級(jí)以上職稱(專職人員除外)；(3)大專及以上學(xué)歷；(4)熱愛此項(xiàng)工作，自愿報(bào)名。經(jīng)篩查符合條件且自愿報(bào)名者38名，列為初步人選。

1.2.1.2 培訓(xùn)內(nèi)審員 院感處對(duì)初選人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)，共6個(gè)學(xué)時(shí)(理論授課4學(xué)時(shí)，情景模擬2學(xué)時(shí))。培訓(xùn)內(nèi)容：內(nèi)審員應(yīng)具備的素質(zhì)、基本技能、醫(yī)院感染管理質(zhì)控的相關(guān)項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)。情景模擬：在示教病房模擬一個(gè)病區(qū)的質(zhì)量檢查。采取“一看二問三查四考核五追蹤六指導(dǎo)”的方法，對(duì)新入選人員進(jìn)行示教。指導(dǎo)在檢查中如何發(fā)現(xiàn)問題、解決問題。培訓(xùn)完畢進(jìn)行理論和情景模擬測試，38名人員中考核合格者30名，確定為醫(yī)院院感內(nèi)審員，其中主任4名、護(hù)士長10名，醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)生6名，醫(yī)院感染監(jiān)控護(hù)士10名。

1.2.1.3 制定檢查路徑及記錄表 院感處將承擔(dān)的所有條款按“C”、“B”、“A”的要求，結(jié)合條款對(duì)應(yīng)的醫(yī)院感染質(zhì)控的項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)(醫(yī)院感染綜合質(zhì)量、醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)、手衛(wèi)生、多重耐藥菌管理、消毒隔離、醫(yī)療廢物管理、職業(yè)暴露防護(hù)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)重點(diǎn)部位感染的防控、消毒藥械及一次性醫(yī)療用品的管理)，擬定路徑表，分別對(duì)應(yīng)每個(gè)條款確定該看什么、問什么、查什么、考核什么、追蹤什么，使內(nèi)審員對(duì)條款及項(xiàng)目的理解達(dá)到同質(zhì)化；另外，根據(jù)路徑表設(shè)計(jì)記錄表，記錄表包括基本信息(時(shí)間、科室、條款項(xiàng)目及內(nèi)容)、主要成績、存在的問題、受檢科室簽字四個(gè)部分。

1.2.1.4 內(nèi)審員的分工 月度、季度檢查時(shí)從30名人員中選取12名分成4個(gè)小組，每組3名，分別由醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員、護(hù)士長或醫(yī)院感染監(jiān)控護(hù)士、主任或醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)生組成，并根據(jù)工作性質(zhì)分配適宜的項(xiàng)目，護(hù)士長或醫(yī)院感染監(jiān)控護(hù)士以檢查手衛(wèi)生、消毒隔離、醫(yī)療廢物管理、職業(yè)暴露防護(hù)為主，主任或醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)生以多重耐藥菌管理、重點(diǎn)環(huán)節(jié)及重點(diǎn)部位感染的防控為主，醫(yī)院感染監(jiān)控專職人員以醫(yī)院感染綜合質(zhì)量、醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)、消毒藥械及一次性醫(yī)療用品的管理為主。

1.2.1.5 質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn) (1)內(nèi)審員按照分工對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)和路徑進(jìn)行質(zhì)量檢查并做好記錄。(2)每次檢查完畢，小組成員按照院感處的要求對(duì)每個(gè)條款及項(xiàng)目從現(xiàn)場查看、資料準(zhǔn)備、人員訪談及考核四個(gè)方面進(jìn)行匯總。(3)對(duì)能立即整改的問題，內(nèi)審員在質(zhì)控時(shí)指導(dǎo)科室及時(shí)整改，對(duì)不能立即整改的問題，內(nèi)審員針對(duì)問題下達(dá)整改通知書，受檢科室列出整改措施，內(nèi)審員在7 d內(nèi)追蹤整改效果。院感處每次將匯總情況形成簡訊并制作PPT，召開全院醫(yī)院感染管理小組會(huì)議進(jìn)行討論，通報(bào)存在的問題、分析原因，對(duì)于共性問題列出全院性的整改措施。全院規(guī)范統(tǒng)一，對(duì)問題較嚴(yán)重的科室及個(gè)人按照規(guī)定給予一定的處罰。

1.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)改進(jìn)前后每個(gè)項(xiàng)目的合格率(每個(gè)項(xiàng)目的合格分為85分)；(2)改進(jìn)前后臨床醫(yī)技科室整改措施的執(zhí)行率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較，P≤0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)施內(nèi)審前后各項(xiàng)目合格率比較 實(shí)施內(nèi)審前消毒隔離項(xiàng)目的合格率最低，為43.9%，實(shí)施內(nèi)審后上升至88.2%；實(shí)施內(nèi)審后各項(xiàng)目的合格率上升至78.7%～92.0%。實(shí)施內(nèi)審后各醫(yī)院感染管理項(xiàng)目合格率均高于實(shí)施內(nèi)審前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P=0.000)。見表1。

2.2 實(shí)施內(nèi)審前后整改措施執(zhí)行率比較 實(shí)施內(nèi)審整改追蹤前，院感處針對(duì)檢查結(jié)果下發(fā)整改反饋單后，科室整改措施執(zhí)行率為78.6%；實(shí)施內(nèi)審整改追蹤后，科室整改措施執(zhí)行率為94.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.925，P<0.05)。

表1 實(shí)施內(nèi)審前后各項(xiàng)目合格情況比較

3 討論

近年來抗菌藥物的濫用、內(nèi)鏡及各種導(dǎo)管的推廣、放射治療、化學(xué)治療等手段的實(shí)施，醫(yī)院感染發(fā)病率日趨上升，嚴(yán)重影響了醫(yī)療質(zhì)量、患者安全和醫(yī)療成本等[5-8]。醫(yī)院感染管理涉及到管理全方位、運(yùn)行全環(huán)節(jié)、執(zhí)行全過程，而且還關(guān)系到內(nèi)部所有員工，具有點(diǎn)多、線長、面廣、影響大、管理兼具技術(shù)性與政策規(guī)范性的特點(diǎn)[9-10]。目前，我國在新的醫(yī)改政策下，由于患者來源、費(fèi)用構(gòu)成比、醫(yī)保付費(fèi)方式等的改變，各級(jí)醫(yī)院均面臨著前所未有的挑戰(zhàn)，不同級(jí)別的醫(yī)院感染管理仍存在諸多問題，需要積極尋求有效的解決方案，內(nèi)審檢查便是其中重要的一項(xiàng)[11-13]。內(nèi)審員深入臨床科室督導(dǎo)時(shí)，通過查閱資料、實(shí)地查看、技能考核、現(xiàn)場訪談的形式將所涉及的質(zhì)控項(xiàng)目對(duì)照質(zhì)控路徑逐項(xiàng)督查，每次督導(dǎo)項(xiàng)目齊全、內(nèi)容廣泛、訪談人員覆蓋了科室的醫(yī)、藥、護(hù)、技、保潔人員及患者和患者家屬，對(duì)落實(shí)不力者按照獎(jiǎng)懲實(shí)施細(xì)則落實(shí)獎(jiǎng)懲。久而久之，醫(yī)務(wù)人員的防控意識(shí)提高，且變被動(dòng)防控為主動(dòng)防控。

為做好醫(yī)院感染監(jiān)控的各項(xiàng)工作，保障醫(yī)患安全，大部分醫(yī)院根據(jù)國家頒布的《醫(yī)院感染管理辦法》等法律法規(guī)制定了相應(yīng)的規(guī)章制度[14-15]。院感內(nèi)審的主要方法以訪談和考核為主，其目的是檢驗(yàn)醫(yī)務(wù)人員對(duì)感染防控相關(guān)知識(shí)的掌握程度，醫(yī)務(wù)人員的掌握程度直接影響科室感染控制工作的實(shí)施[16]。訪談和考核的結(jié)果納入項(xiàng)目和條款的打分，最終匯入科室的總質(zhì)量分，并與科室的績效掛鉤。通過內(nèi)審工作，醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)合格率由58.0%上升至90.4%。

以往科室的一級(jí)質(zhì)控(由主任、護(hù)士長、醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)生、醫(yī)院感染監(jiān)控護(hù)士完成)工作基本流于形式。內(nèi)審員隊(duì)伍的成立對(duì)其起到了極大的促進(jìn)作用，內(nèi)審員隊(duì)伍人員素質(zhì)高、管理能力強(qiáng)、質(zhì)控經(jīng)驗(yàn)豐富、醫(yī)院感染知識(shí)熟練且知識(shí)面廣、時(shí)間上有充分的保障，內(nèi)審員到臨床科室督導(dǎo)，然后再進(jìn)行追蹤，反復(fù)的督導(dǎo)促進(jìn)科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組成員對(duì)一級(jí)質(zhì)控的高度重視，在科內(nèi)形成了良好的質(zhì)控氛圍。

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是在全面質(zhì)量管理基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，是更注重過程管理和環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的一種新的質(zhì)量管理理論[17]，運(yùn)用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的原則控制醫(yī)院感染，有效控制醫(yī)院感染管理的薄弱環(huán)節(jié)[18]。院感內(nèi)審員每月將院感處承擔(dān)的所有條款及條款對(duì)應(yīng)醫(yī)院感染管理的9個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行分組、分片全方位進(jìn)行內(nèi)審檢查，每次內(nèi)審前，先制定統(tǒng)一的內(nèi)審路徑，然后由院感處主任召集內(nèi)審員一起解讀內(nèi)審路徑，達(dá)到同質(zhì)化，最后，由參與質(zhì)控的內(nèi)審員共同匯總檢查結(jié)果。針對(duì)檢查結(jié)果給予規(guī)范反饋，科室針對(duì)反饋的問題采取有效的整改措施，一周后，院感內(nèi)審員再到存在問題的科室進(jìn)行追蹤檢查，以促進(jìn)醫(yī)院感染管理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。實(shí)施內(nèi)審整改追蹤后，科室整改措施執(zhí)行率由78.6%上升至94.4%。

院感內(nèi)審員隊(duì)伍的成立對(duì)加強(qiáng)醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制起到了非常重要的作用，在等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中獲得了專家們的一致好評(píng)。院感內(nèi)審員隊(duì)伍的成立進(jìn)一步完善了醫(yī)院感染質(zhì)量管理體系和醫(yī)院感染管理質(zhì)量監(jiān)督和評(píng)價(jià)機(jī)制，強(qiáng)化了各級(jí)管理者的質(zhì)量管理意識(shí)和醫(yī)務(wù)人員的參與意識(shí)，方法實(shí)用，操作性強(qiáng)，效果明顯，值得推廣。