唐慧蕓，宋道平，張韜

2011年國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》中明確提出：到2020年，在我國初步建立起充滿生機(jī)和活力的全科醫(yī)生制度。一系列相配套的指導(dǎo)性文件相繼出臺，標(biāo)志著我國迎來了全科醫(yī)療全面推進(jìn)的關(guān)鍵時期［1］。2011年4月，家庭醫(yī)生制度成為上海醫(yī)改五大基礎(chǔ)性工程之一，浦東新區(qū)作為率先啟動家庭醫(yī)生制度試點(diǎn)的10個區(qū)之一，工作開展至今，出臺了家庭醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)、服務(wù)模式、首診機(jī)制、考核激勵、醫(yī)療保險支付等一整套制度，并通過各種新聞媒體進(jìn)行廣泛宣傳，給家庭醫(yī)生制度發(fā)展帶來了新的機(jī)遇。然而，現(xiàn)實(shí)中還存在觀念、體制、制度等方面的挑戰(zhàn)，阻礙著家庭醫(yī)生制度的發(fā)展。結(jié)合浦東新區(qū)實(shí)際情況及《中國醫(yī)學(xué)論壇報·全科醫(yī)學(xué)周刊》，在2014年首次啟動了“浦東新區(qū)家庭醫(yī)生信心指數(shù)”調(diào)查［2］，2017年，繼續(xù)發(fā)起對原來9家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心調(diào)查，與前3年相比，今年全科醫(yī)生的信心有什么變化？了解全科醫(yī)生對未來1、3年的期望和信心以及政策對行業(yè)發(fā)展的影響、醫(yī)生的需求，以期為全科醫(yī)生工作的進(jìn)一步推進(jìn)提供幫助。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 選取2014年參與調(diào)查的9家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全部全科醫(yī)生。全科醫(yī)生均是注冊的臨床全科醫(yī)師，且目前正從事臨床全科工作。9家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的選取依據(jù)上海市浦東新區(qū)按照城鄉(xiāng)劃分的城鎮(zhèn)地區(qū)、城郊結(jié)合地區(qū)、郊區(qū)3類，采用計算機(jī)在各區(qū)隨機(jī)抽取3家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

1.2 調(diào)查方法 于2017年12月，采用問卷星形式進(jìn)行調(diào)查。上海市浦東新區(qū)的實(shí)際情況結(jié)合《中國醫(yī)學(xué)論壇報·全科醫(yī)學(xué)周刊》2017-06-22第E2～3版和顧湲家庭醫(yī)生工作室的信心指數(shù)調(diào)查內(nèi)容［3］自行設(shè)計問卷。主要調(diào)查內(nèi)容包括：全科醫(yī)生對家庭醫(yī)生工作的關(guān)注度、家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)的6大主要影響因素、家庭醫(yī)生信心指數(shù)、執(zhí)業(yè)狀況的變化、從事家庭醫(yī)生工作應(yīng)該具備的能力和需求、醫(yī)改相關(guān)政策對家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)的影響、醫(yī)聯(lián)體、家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的組成及提高家庭醫(yī)生個人品牌影響力的途徑等社會熱點(diǎn)。其中家庭醫(yī)生信心指數(shù)仍然依據(jù)2014年執(zhí)業(yè)環(huán)境（X1）、工資福利待遇（X2）、工作與生活平衡（X3）、職業(yè)晉升空間（X4）、社會尊重（X5）、個人價值實(shí)現(xiàn)（X6）6個維度進(jìn)行評價，并根據(jù)各維度的重視程度賦予相應(yīng)的權(quán)重（f1～6），最終通過公式即家庭醫(yī)生信心指數(shù) =X1×f1+X2×f2+X3×f3+X4×f4+X5×f5+X6×f6。家庭醫(yī)生信心指數(shù)取值0～100分，0分表示失望，25分表示有點(diǎn)失望，50分表示中立，75分表示有點(diǎn)滿意，100分表示滿意。排序題的選項(xiàng)平均綜合得分是由問卷星系統(tǒng)根據(jù)所有填寫者對選項(xiàng)的排序情況自動計算得出的，其反映選項(xiàng)的綜合排名情況，得分越高表示綜合排序越靠前。計算方法為：選項(xiàng)平均綜合得分=（Σ頻數(shù)×權(quán)值）/本題填寫人次。權(quán)值由選項(xiàng)被排列的位置決定。

全科醫(yī)生的一般情況相關(guān)資料由9家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人事科提供，并經(jīng)上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生發(fā)展研究院的全科醫(yī)生分管組核實(shí)，參與調(diào)查的全科醫(yī)生共309例，調(diào)查時每家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心由1名固定工作人員協(xié)助，通過問卷星形式發(fā)出問卷，全部完成答題且系統(tǒng)成功提交問卷307份，回收有效率為99.35%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量用單因素方差分析，組間兩兩比較采用q檢驗(yàn)；時間前后比較采用配對t檢驗(yàn)。以p＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 全科醫(yī)生的一般情況 307例全科醫(yī)生中，男104例（33.88%），女203例（66.12%）；年齡23～60歲，平均年齡（40.4±15.6）歲，其中23～29歲19例（6.19%），30～39歲117例（38.11%），40～49歲145例（47.23%），50～60歲26例（8.47%）；文化程度為大專及以下35例（11.40%），本科236例（76.87%），碩士及以上36例（11.73%）；職稱為初級41例（13.36%），中級227例（73.94%），副高級及以上39例（12.70%）；單位所在地區(qū)為城鎮(zhèn)地區(qū)115例（37.46%），城郊結(jié)合地區(qū)76例（24.76%），郊區(qū)116例（37.78%）；在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作年限為＜3年26例（8.47%），3～＜10年76例（24.76%），10～20年108例（35.17%），＞20年97例（31.60%）。

2.2 全科醫(yī)生對家庭醫(yī)生工作的關(guān)注度 307例全科醫(yī)生中，經(jīng)常關(guān)注家庭醫(yī)生工作（5個工作日中有3～5 d參與）181例（58.96%），有時關(guān)注（5個工作日中有1～2 d參與）124例（40.39%），從未關(guān)注2例（0.65%）。

2.3 家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)的主要影響因素 關(guān)于家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)的6大影響因素權(quán)重，從高到低依次排序?yàn)椋汗べY福利待遇80例（26.06%）、個人價值實(shí)現(xiàn)76例（24.76%）、執(zhí)業(yè)環(huán)境57例（18.57%）、社會尊重51例（16.61%）、職業(yè)晉升空間25例（8.14%）、工作與生活平衡18例（5.86%）。

2.4 家庭醫(yī)生信心指數(shù)情況 307例全科醫(yī)生2017年家庭醫(yī)生信心指數(shù)為0～100分，平均（45.1±21.7）分，高于2014年家庭醫(yī)生信心指數(shù)平均分（24.6±22.8）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-1.779，p＜0.05）；低于2017年家庭醫(yī)生信心指數(shù)期望值平均分（66.0±20.8）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-2.065，p＜0.05）。2020年家庭醫(yī)生信心指數(shù)期望值平均分為（48.2±23.1）分，高于2017年家庭醫(yī)生信心指數(shù)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t配對=-4.515，p＜0.05）。

不同職稱、不同社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作年限者2017年家庭醫(yī)生信心指數(shù)、2020年家庭醫(yī)生信心指數(shù)期望值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；不同單位所在地區(qū)者2017年家庭醫(yī)生信心指數(shù)、2020年家庭醫(yī)生信心指數(shù)期望值比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（p＜0.05）；其中單位在郊區(qū)者2017年家庭醫(yī)生信心指數(shù)、2020年家庭醫(yī)生信心指數(shù)期望值均高于單位在城鎮(zhèn)地區(qū)和城郊結(jié)合地區(qū)者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（p＜0.05）。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作年限＜3年者2017年家庭醫(yī)生信心指數(shù)與2020年家庭醫(yī)生信心指數(shù)期望值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；職稱為初級、中級、副高級及以上者，單位在城鎮(zhèn)地區(qū)、城郊結(jié)合地區(qū)、郊區(qū)者，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作年限3～＜10年、10～20年、＞20年者2017年家庭醫(yī)生信心指數(shù)與2020年家庭醫(yī)生信心指數(shù)期望值比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（p＜0.05，見表1）。

2.5 1年前后家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)狀況的變化比較 與1年前相比，全科醫(yī)生眼中的執(zhí)業(yè)狀況：基本不變181例（58.96%），變好70例（22.80%），變差56例（18.24%）；與1年前相比，全科醫(yī)生個人的執(zhí)業(yè)狀況：基本不變181例（58.96%），變好70例（22.80%），變差56例（18.24%）；與現(xiàn)在相比，全科醫(yī)生眼中1年以后，全行業(yè)范圍內(nèi)家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)狀況基本不變160例（52.12%），變好92例（29.97%），變差55例（17.91%）。

表1 不同基本特征全科醫(yī)生的家庭醫(yī)生信心指數(shù)比較（分）Table 1 Comparison of CIFDs for different types of general practitioners

表1 不同基本特征全科醫(yī)生的家庭醫(yī)生信心指數(shù)比較（分）Table 1 Comparison of CIFDs for different types of general practitioners

t配對值 P 值職稱初級 41 47.2±17.2 51.0±17.8 -2.076 0.044中級 227 44.6±22.1 47.4±23.2 -3.860 ＜0.001副高級及以上 39 46.0±23.7 50.6±26.9 -2.852 0.007 F值 0.280 0.645 P值 0.757 0.525單位所在地區(qū)城鎮(zhèn)地區(qū) 115 37.3±16.0 40.8±20.3 -3.448 0.001城郊結(jié)合地區(qū) 76 35.3±19.6 39.7±20.8 -20.180 0.001郊區(qū) 116 59.4±20.6 61.3±21.2 -7.416 ＜0.001 F值 54.058 36.815 P值 ＜0.001 ＜0.001社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作年限（年）＜3 26 44.4±13.9 46.5±14.8 -1.297 0.207 3～＜10 76 43.1±18.4 48.7±20.7 -4.313 ＜0.001 10～20 108 44.3±25.6 46.1±26.8 -1.761 0.046＞20 97 47.8±21.1 50.8±22.2 -2.605 0.011 F值 0.780 0.784 P值 0.506 0.504基本特征 例數(shù)2017年家庭醫(yī)生信心指數(shù)2020年家庭醫(yī)生信心指數(shù)期望值

2.6 從事家庭醫(yī)生工作應(yīng)該具備的能力和需求 關(guān)于從事家庭醫(yī)生工作應(yīng)該具備的能力排名前6位的依次為：基本功扎實(shí)，有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，處理超過80%的常見病274例（89.25%）；提供臨床預(yù)防服務(wù)，引導(dǎo)患者及家屬選擇健康生活方式223例（72.64%）；良好的人際溝通與團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力217例（70.68%）；在具備全科技能的基礎(chǔ)上，還具備某項(xiàng)?？萍寄?50例（48.86%）；提供家庭健康管理服務(wù)146例（47.56%）；承擔(dān)一定的社會責(zé)任87例（28.34%）。關(guān)于開展家庭醫(yī)生工作的需求排名前6位的依次為：家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)能力提升190例（61.89%），家庭醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)152例（49.51%），專科醫(yī)生向家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)型培訓(xùn)，如康復(fù)技術(shù)、中醫(yī)適宜技術(shù)等128例（41.69%），家庭醫(yī)生師資與帶教能力98例（31.92%），科研能力的提升87例（28.34%），影像診斷與檢驗(yàn)中心、社會藥房等第三方服務(wù)83例（27.04%）。

2.7 醫(yī)改相關(guān)政策對家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)影響 排名前6位的依次為：以需求為導(dǎo)向做實(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)（綜合得分6.25分），開展公立醫(yī)院薪酬制度改革（綜合得分4.54分），全面啟動多種形式的醫(yī)聯(lián)體試點(diǎn)（綜合得分4.47分），全面完成城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！傲y(tǒng)一”（綜合得分2.52分），加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績效考核（綜合得分2.50分），加快推行按病種付費(fèi)為主的復(fù)合型支付方式（綜合得分4.70分）。全科醫(yī)生認(rèn)為上述政策對家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)有積極影響188例（61.24%），無影響62例（20.19%），有負(fù)面影響57例（18.57%）。

2.8 醫(yī)聯(lián)體模式的采取 排名前6位的依次為：全科醫(yī)生所在中心采取醫(yī)聯(lián)體（即醫(yī)療聯(lián)合體）264例（85.99%），遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)58例（18.89%），醫(yī)共體（即醫(yī)療共同體）41例（13.36%），尚未建立醫(yī)聯(lián)體28例（9.12%），?？坡?lián)盟23例（7.49%），醫(yī)生集團(tuán)20例（6.51%）。在醫(yī)聯(lián)體模式的建立與實(shí)施，作為全科醫(yī)生，經(jīng)常遇到的困難或阻力排名前3位的依次為：醫(yī)聯(lián)體建設(shè)以行政指令為導(dǎo)向而非以市場為導(dǎo)向、關(guān)鍵實(shí)施措施不配套（全科?？迫绾魏献鳌⒍喾焦糙A、基層短缺藥等問題）（綜合得分4.57分），雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)流程尚不暢通（綜合得分4.54分），區(qū)域內(nèi)信息化建設(shè)及醫(yī)聯(lián)體內(nèi)診療信息互聯(lián)互通尚未完善（綜合得分3.19分）。

2.9 家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的組成及家庭醫(yī)生提高個人品牌影響力途徑 認(rèn)為家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)組成排名前3位的依次為：醫(yī)聯(lián)體內(nèi)二、三級醫(yī)院醫(yī)生+社區(qū)家庭醫(yī)生+護(hù)士+健康管理師+心理咨詢師+藥劑師等194例（63.19%），社區(qū)家庭醫(yī)生+護(hù)士+健康管理師+心理咨詢師+藥劑師等72例（23.45%），社區(qū)家庭醫(yī)生+護(hù)士+健康管理師28例（9.12%）；家庭醫(yī)生提高個人品牌影響力的最佳途徑排名前3位的依次為：患者間口口相傳（綜合得分5.89分），依靠醫(yī)患互動網(wǎng)絡(luò)平臺（綜合得分4.45分），自媒體宣傳與運(yùn)營（綜合得分3.07分）。

3 討論

2013年3月，上海市舉行了《關(guān)于本市全面推廣家庭醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》有關(guān)情況新聞發(fā)布會，旨在建立起符合本市實(shí)際的家庭醫(yī)生制度，全科醫(yī)生毫無疑問成為了家庭醫(yī)生制度服務(wù)體系的主力軍。全科醫(yī)生對家庭醫(yī)生服務(wù)的信心情況會對工作產(chǎn)生影響，為此本研究在2014年首次啟動了“浦東新區(qū)家庭醫(yī)生信心指數(shù)”調(diào)查，2017年，繼續(xù)發(fā)起對原來9家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心調(diào)查，與前3年相比，家庭醫(yī)生的信心有什么變化？了解家庭醫(yī)生對未來1、3年的期望和信心。

本調(diào)查顯示，全科醫(yī)生對2017年家庭醫(yī)生信心指數(shù)為中立，較2014年明顯升高，可能與目前的收入水平、執(zhí)業(yè)環(huán)境、個人價值實(shí)現(xiàn)、晉升空間及相應(yīng)的配套政策等有關(guān)；2020年家庭醫(yī)生信心指數(shù)期望值略有提高。近些年，國家及上海市政府推出了相應(yīng)政策，如在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診免掛號費(fèi)、藥品零差價等，鼓勵居民社區(qū)就診，促進(jìn)家庭醫(yī)生簽約；通過媒體大力宣傳家庭醫(yī)生，如上海市十佳家庭醫(yī)生的評選；并逐步提高家庭醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)待遇，開展家庭醫(yī)生骨干能力培訓(xùn)，如每年組織對在崗家庭醫(yī)生及團(tuán)隊(duì)成員開展涵蓋臨床技能與健康管理技能的培訓(xùn)、定期選派優(yōu)秀骨干人員赴境外接受培訓(xùn)等，這對未來家庭醫(yī)生制度的推進(jìn)起到了積極作用。在組內(nèi)比較結(jié)果顯示中，僅社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作年限＜3年的全科醫(yī)生2017年與2020年家庭醫(yī)生信心指數(shù)無差異，可能與工作年限短，對社區(qū)前后的發(fā)展?fàn)顩r了解較少有關(guān)。本調(diào)查顯示，與1年前相比，全科醫(yī)生眼中的執(zhí)業(yè)狀況、全科醫(yī)生個人的執(zhí)業(yè)狀況、1 年以后全行業(yè)范圍內(nèi)家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)狀況基本不變。說明全科醫(yī)生經(jīng)過多年的培訓(xùn)、學(xué)習(xí)，知道全科醫(yī)學(xué)發(fā)展循序漸進(jìn)，對未來1年持保守態(tài)度。

在從事家庭醫(yī)生工作應(yīng)該需求的方面，占前5位的基本與2014年相同，2017年新增調(diào)查了從事家庭醫(yī)生工作應(yīng)該具備的能力，排名前2位的依次為：基本功扎實(shí)，有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，處理超過80%的常見病和提供臨床預(yù)防服務(wù)，引導(dǎo)患者及家屬選擇健康生活方式，這與當(dāng)下家庭醫(yī)生的基本職責(zé)一致，說明全科醫(yī)生的素質(zhì)和覺悟在不斷提高。

關(guān)于目前社會熱點(diǎn)問題，如醫(yī)改相關(guān)政策對家庭醫(yī)生執(zhí)業(yè)影響，以需求為導(dǎo)向做實(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)以顯著的高分排第一，說明家庭醫(yī)生成熟的態(tài)度，理性思考問題；至于醫(yī)聯(lián)體，半數(shù)以上社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開設(shè)醫(yī)聯(lián)體，但是通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)一些問題，如醫(yī)聯(lián)體建設(shè)以行政指令為導(dǎo)向而非以市場為導(dǎo)向等，說明醫(yī)聯(lián)體還需不斷完善；作為家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)符合社區(qū)實(shí)際情況的主要為醫(yī)聯(lián)體內(nèi)二、三級醫(yī)院醫(yī)生+社區(qū)家庭醫(yī)生+護(hù)士+健康管理師+心理咨詢師+藥劑師等，與部分歐美國家的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)有些類似。

總之，根據(jù)目前的調(diào)查，當(dāng)下全科醫(yī)生的家庭醫(yī)生信心指數(shù)較3年前顯著提高，但是對于未來，制度結(jié)構(gòu)建設(shè)經(jīng)過之前數(shù)年的時間，在不斷改進(jìn)中［4］，包括家庭醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)、服務(wù)模式［5］、考核激勵等一整套制度，并且堅(jiān)持以人為本、惠及居民、循序漸進(jìn)、穩(wěn)步推進(jìn)，信心指數(shù)略有提高。總之，

全科醫(yī)生將充滿信心地迎接挑戰(zhàn)。

作者貢獻(xiàn)：唐慧蕓進(jìn)行問卷調(diào)查、設(shè)計與實(shí)施、數(shù)據(jù)收集和整理、撰寫論文、并對文章負(fù)責(zé)；宋道平和張韜進(jìn)行質(zhì)量控制和審校。

本文無利益沖突。