思玉樓，張曉瑞，劉 娥

(陜西省榆林市星元醫(yī)院,陜西 榆林 719000)

脛骨骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，患者經(jīng)常合并半月板、側(cè)副韌帶以及前后交叉韌帶損傷等[1]，如處理不當(dāng)，極易影響患者康復(fù)，會引發(fā)關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等后遺癥，嚴(yán)重時(shí)會導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形，嚴(yán)重?fù)p傷患者的關(guān)節(jié)功能[2]。手術(shù)切開復(fù)位是目前治療脛骨骨折的主要方法，可以較為有效地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)面的平整，利于術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，但部分患者常存在骨折延遲愈合的問題，不但增加患者的治療時(shí)間和醫(yī)療負(fù)擔(dān)，還因?yàn)榇嬖谠俅问中g(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，在很大程度上影響了患者的生活質(zhì)量[3]。中醫(yī)認(rèn)為骨折屬“跌打損傷”范疇，“瘀血在內(nèi)而不散”“血不活則瘀不去”是“折不能續(xù)”的重要原因，因此中醫(yī)治療骨折遵循“瘀去、新生、骨合”的治療思路，強(qiáng)調(diào)促進(jìn)氣血運(yùn)行的關(guān)鍵性[4]。中醫(yī)針刺在促進(jìn)氣血運(yùn)行方面具有獨(dú)特優(yōu)勢，故本研究觀察了鋼板內(nèi)固定加壓聯(lián)合分期針刺方案治療脛骨骨折的療效，并探討了該治療方法對患者血液流變學(xué)和血清磷鈣水平的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《實(shí)用骨科學(xué)》[5]中關(guān)于脛骨骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)X射線或CT檢查結(jié)果證實(shí)；②病程≤2 d；③為單純的閉合脛骨骨折，無其他明顯并發(fā)癥；④年齡18～60歲；⑤骨折后未接受其他任何中西醫(yī)方法治療；⑥無法手法復(fù)位，需行手術(shù)切開復(fù)位；⑦患者詳細(xì)了解試驗(yàn)內(nèi)容，知情同意并簽署知情同意書。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并神經(jīng)、血管、內(nèi)臟損傷者；②嚴(yán)重多發(fā)骨折、開放骨折者，病理骨折者；③妊娠期及哺乳期婦女；④合并類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、膝骨關(guān)節(jié)炎以及骨質(zhì)疏松癥者；⑤嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能不全者；⑥合并腫瘤、血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)及精神疾患者；⑦治療期間接受其他中西醫(yī)治療可能影響試驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確性者；⑧治療依從性差，不能配合治療或不能按時(shí)隨診者。

1.3一般資料 選擇我院2015年1月—2017年3月收治且符合上述標(biāo)準(zhǔn)的105例閉合單純脛骨骨折患者進(jìn)行研究，研究方法符合赫爾辛基宣言，同時(shí)經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理會研究同意。隨機(jī)將患者分為2組：對照組52例，男35例，女17例；年齡22～55(36.8±5.4)歲；橫斷骨折30例，斜形骨折17例，螺旋形骨折5例；伴骨折移位24例，無骨折移位28例；上1/3部骨折15例，中1/3部骨折27例，下1/3部骨折者10例；Schatzker分型Ⅰ型22例，Ⅱ型17例，Ⅲ型13例；摔傷26例，運(yùn)動(dòng)傷14例，交通傷12例。觀察組53例，男38例，女15例；年齡21～54(37.2±5.9)歲；橫斷骨折32例，斜形骨折17例，螺旋形骨折4例；伴骨折移位23例，無骨折移位30例；上1/3部骨折16例，中1/3部骨折26例，下1/3部骨折者11例；Schatzker分型Ⅰ型24例，Ⅱ型16例，Ⅲ型13例；摔傷29例，運(yùn)動(dòng)傷14例，交通傷10例。2組患者性別、年齡、骨折類型、骨折部位等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.4治療方法 對照組患者單純行鋼板內(nèi)固定加壓治療：對骨折部位常規(guī)行影像學(xué)檢查，確定骨折類型、位移情況、骨折塊大小等，采用連續(xù)硬膜外麻醉，根據(jù)骨折的類型和特點(diǎn)分別在脛骨的上端前外側(cè)、前內(nèi)側(cè)、前內(nèi)外側(cè)作切口入路，暴露骨折后整復(fù)關(guān)節(jié)面，以解剖鋼板常規(guī)固定骨折處，同時(shí)修復(fù)受損半月板和韌帶，將負(fù)壓引流管置于關(guān)節(jié)內(nèi)之后縫合皮下組織與皮膚。術(shù)后常規(guī)抗感染，若有必要可適當(dāng)服用止痛藥。術(shù)后1～2 d拔出引流管，3～5 d常規(guī)行膝關(guān)節(jié)CPM功能鍛煉，4～6周根據(jù)骨折愈合情況逐步負(fù)重直至完全愈合，1年后取出內(nèi)固定。治療組患者在對照組治療基礎(chǔ)上給予分期(早期、中期、晚期)針刺治療，針刺所用針具均為0.25 mm×25 mm一次性無菌針刺針。分期針刺方案：①早期(術(shù)后1～7 d)以捻轉(zhuǎn)瀉法分別針刺患側(cè)的血海穴、陽陵泉穴、合谷穴、曲池穴、三陰交穴、阿是穴；②中期(術(shù)后8～28 d)以捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法分別針刺陽陵泉穴、膈俞穴，以平補(bǔ)平瀉法針刺豐隆穴；③后期(術(shù)后29～56 d)以捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法分別針刺雙側(cè)大杼穴、肝俞穴、脾俞穴、腎俞穴、足三里穴，以平補(bǔ)平瀉法針刺膝眼穴。所有針刺操作均留針30 min。針刺得氣之后，患側(cè)所刺之針具均連接低頻電針治療儀，參數(shù)設(shè)為疏密波，電流強(qiáng)度以患者耐受為度。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1臨床療效 治療后3個(gè)月參照《實(shí)用骨科學(xué)》[5]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定脛骨骨折療效標(biāo)準(zhǔn)。治愈：對線對位滿意，X射線檢查骨折愈合，局部無壓痛與活動(dòng)受限，在日?；顒?dòng)中可自主行走，步態(tài)正常，傷肢無顯著畸形、縮短；好轉(zhuǎn)：對線對位尚可，X射線檢查骨折線模糊，除上樓等情況行走困難外，日?；顒?dòng)基本正常，行走時(shí)雖偶有痛感但可忍受，或者拄拐行走，步態(tài)異常，患肢短縮≤2 cm，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限；無效：對線對位差或未愈合，行走疼痛，無法正常生活，步態(tài)嚴(yán)重異常，肢短縮≥3 cm，膝關(guān)節(jié)功能障礙?？傆行?(治愈+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100%。

1.5.2骨折愈合時(shí)間 包括影像學(xué)愈合時(shí)間、臨床功能愈合時(shí)間，其中X射線檢查有連續(xù)性骨痂通過骨折端為影像學(xué)愈合；解除外部固定后，傷肢可以在平地上自主連續(xù)步行3 min，步數(shù)≥30步為臨床功能愈合。

1.5.3膝關(guān)節(jié)HSS評分 治療前及治療3個(gè)月后進(jìn)行膝關(guān)節(jié)HSS評分，包括關(guān)節(jié)疼痛(共30分)、行走能力(共20分)、活動(dòng)度(共18分)、屈曲畸形(共10分)、肌力(共10分)、穩(wěn)定性(10分)6項(xiàng)，總分共100分，分值越高表示膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度越佳。

1.5.4血液流變學(xué)及血清磷、鈣水平 治療前及治療2個(gè)月后取空腹靜脈血送實(shí)驗(yàn)檢查，血液流變學(xué)檢測內(nèi)容包括全血黏度高切、全血黏度低切、血漿黏度、纖維蛋白原、紅細(xì)胞電泳時(shí)間、血沉、血細(xì)胞比容，血清磷、血清鈣水平以全自動(dòng)生化分析儀測定。

2 結(jié) 果

2.12組臨床療效比較 觀察組的治愈率、總有效率均明顯高于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

2.22組骨折愈合時(shí)間比較 觀察組影像學(xué)愈合時(shí)間、臨床功能愈合時(shí)間均顯著短于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組骨折愈合時(shí)間比較

2.32組治療前后膝關(guān)節(jié)HSS評分比較 2組治療后3個(gè)月關(guān)節(jié)疼痛、行走功能、活動(dòng)度、屈曲畸形、肌力、穩(wěn)定性評分及總分均明顯高于治療前(P均<0.05)，且觀察組各單項(xiàng)評分及總分均明顯高于對照組(P均<0.05)。見表3。

2.42組治療前后血液流變學(xué)和血清磷、鈣水平比較 2組治療2個(gè)月后全血黏度高切、全血黏度低切、血漿黏度、纖維蛋白原、紅細(xì)胞電泳時(shí)間、血沉、血細(xì)胞比容均明顯降低(P均<0.05)，血清磷、血清鈣水平均明顯升高(P均<0.05)，且觀察組各指標(biāo)改善情況均明顯優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表4。

3 討 論

高能量創(chuàng)傷是造成脛骨骨折的常見原因，多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)面嵌插、塌陷，除了骨折端粉碎之外，一般還伴有半月板、鄰近韌帶及血管等組織的受損[6]。手法復(fù)位和手術(shù)切開復(fù)位是兩種主要治療方法，前者容易導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵直，后者則可以實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位、可靠內(nèi)固定以及塌陷骨折處復(fù)位后的植骨，這為脛骨平臺骨折的滿意復(fù)位提供了可靠的保證[7]。本研究中采用鋼板內(nèi)固定加壓術(shù)治療脛骨骨折，骨折復(fù)位效果良好。解剖鋼板的設(shè)計(jì)符合脛骨關(guān)節(jié)部位的解剖特點(diǎn)，可以很好地貼附于骨面，鋼板遠(yuǎn)端擴(kuò)張部的多個(gè)釘孔有利于利用脛骨髁部固定空間，獲得良好的內(nèi)固定效果[8]。但是依然有部分脛骨骨折患者出現(xiàn)骨折不愈合或愈合延遲的情況。相關(guān)研究結(jié)果顯示，造成行鋼板內(nèi)固定術(shù)的脛骨骨折患者出現(xiàn)骨折不愈合或愈合延遲情況的原因主要有以下幾方面：①骨折導(dǎo)致血運(yùn)不暢，血運(yùn)是否豐富將直接影響軟骨細(xì)胞、纖維細(xì)胞的生成，進(jìn)而影響骨痂的生成；②骨折患者因凝血系統(tǒng)被激活而處于高凝狀態(tài)，血液流變學(xué)異常，不利于骨折的愈合；③骨折破壞了骨膜，受損的骨膜會加重骨折端的缺血情況，加重骨折愈合難度[9-10]。

表3 2組治療前后膝關(guān)節(jié)HSS評分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

表4 2組治療前后血液流變學(xué)和血清磷、鈣水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

西醫(yī)認(rèn)為，骨折之后血腫形成、骨痂形成、骨性骨痂再塑是骨折愈合必經(jīng)的三個(gè)階段；中醫(yī)認(rèn)為，“瘀去、新生、骨合”是骨折愈合的必經(jīng)過程。由此可見，西醫(yī)和中醫(yī)在骨折愈合過程中有著較為一致的觀點(diǎn)。針刺是中醫(yī)的傳統(tǒng)治療手法，有著舒筋通絡(luò)、活血化瘀、扶正祛邪、陰陽調(diào)和的功用[13-14]。在本研究中，觀察組患者在對照組治療方案基礎(chǔ)上加用了分期針刺療法。早期針刺血海穴，重在活血化瘀；針刺陽陵泉穴可通筋活血、疏調(diào)經(jīng)脈；針刺合谷穴、曲池穴能夠通經(jīng)絡(luò)、調(diào)氣血，利于瘀血的吸收；針刺脾、腎、肝三經(jīng)之交會穴三陰交穴，在于調(diào)整三臟功能，利于活血化瘀；針刺阿是穴、曲池穴則調(diào)氣血，促進(jìn)瘀血吸收。中期繼續(xù)針刺陽陵泉穴，旨在活血化瘀；針刺膈俞穴，可調(diào)血活血，祛瘀生新，強(qiáng)壯筋骨；針刺豐隆穴能通經(jīng)活絡(luò)，補(bǔ)益氣血。后期針刺雙側(cè)大杼穴可舒筋壯骨；針刺肝俞、脾俞、腎俞三穴重在填精益髓，補(bǔ)益氣血；針刺足三里穴以益氣養(yǎng)血；針刺膝眼穴旨在活血通絡(luò)，疏利關(guān)節(jié)，加速膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)?？v觀該分期針刺方案，穴位兼顧整體與局部，補(bǔ)瀉結(jié)合，在舒筋活血、加速骨折愈合方面發(fā)揮了重要作用。本研究結(jié)果顯示，觀察組的總有效率和膝關(guān)節(jié)HSS評分各單項(xiàng)、總分值均明顯高于對照組，影像學(xué)愈合時(shí)間、臨床功能愈合時(shí)間均明顯短于對照組，全血黏度高切、全血黏度低切、血漿黏度、纖維蛋白原、紅細(xì)胞電泳時(shí)間、血沉、血細(xì)胞比容均明顯低于對照組，這表明分期針刺治療方案可加速骨折愈合，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，改善患者的血液流變學(xué)。

鈣、磷是骨折愈合過程中最重要的2種微量元素，參與骨機(jī)質(zhì)的鈣化、形成骨質(zhì)[15]。本研究結(jié)果顯示，2組治療后血清磷、血清鈣水平均明顯升高，且觀察組明顯高于對照組，提示分期針刺治療方案在改善脛骨骨折患者的血清磷、血清鈣水平方面也有積極作用。

綜上所述，鋼板內(nèi)固定加壓聯(lián)合分期針刺治療脛骨骨折可以加速骨折愈合，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，臨床效果確切；消腫止痛、促進(jìn)血液循環(huán)、加速鈣磷在骨骼中的沉積可能是分期針刺發(fā)揮作用的重要機(jī)制。