許春城

【摘要】 目的：分析肌間溝入路與腋路臂叢神經阻滯對老年橈骨遠端骨折手術患者的影響。方法：回顧性分析本院2016年10月-2017年12月治療的老年橈骨遠端骨折手術患者86例采取超聲引導下臂叢神經阻滯麻醉的骨折患者的臨床資料，根據(jù)不同入路分為對照組（41例）與觀察組（45例）。對照組采取肌間溝入路臂叢神經阻滯，觀察組采取腋路臂叢神經阻滯。比較兩組支配術區(qū)神經的痛覺消失時間、麻醉效果、操作時間、鎮(zhèn)痛持續(xù)時間及并發(fā)癥發(fā)生情況。結果：兩組尺神經、正中神經、前臂內側皮神經的痛覺消失時間比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組麻醉效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組操作時間、鎮(zhèn)痛持續(xù)時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論：腋路臂叢神經阻滯對老年橈骨遠端骨折手術患者的麻醉效果優(yōu)于肌間溝入路臂叢神經阻滯，前者的神經阻滯更完全，且并發(fā)癥發(fā)生少，值得研究應用。

【關鍵詞】 肌間溝入路； 腋路； 臂叢神經阻滯； 橈骨遠端骨折

Comparison of Anesthetic Effects between Intermuscular Sulcus Approach and Axillary Brachial Plexus Block in Elderly Patients with Distal Radial Fractures/XU Chuncheng.//Medical Innovation of China，2018，15（14）：123-126

【Abstract】 Objective：To analyze the effect of intermuscular sulcus approach and axillary brachial plexus block on elderly patients with distal radius fracture.Method：A total of 86 patients undergoing ultrasound-guided brachial plexus block surgery for elderly patients with distal radius fractures in our hospital from October 2016 to December 2017 were selected，they were divided into control group（41 cases）and observation group（45 cases）according to different anesthesia method.The control group was treated with brachial plexus block via intermuscular sulcus approach，axillary brachial plexus block was used in the observation group.The extinction time of pain sense，anesthetic effect，operation time，duration of median analgesia and complication were compared between the two groups.Result：The time of pain disappearance of ulnar nerve，median nerve and medial forearm cutaneous nerve were significantly differences between the two groups（P<0.05）.The effect of anesthesia in the observation group was better than that in the control group， the difference was statistically significant（P<0.05）.There were no significant differences in operation time and analgesic duration between the two groups（P>0.05）.There was no significant difference in the incidence of complications between the two groups（P>0.05）.Conclusion：The anesthetic effect of axillary brachial plexus block on elderly patients with distal radial fracture is better than that of intermuscular sulcus approach. The former has more complete nerve block and fewer complications， so it is worthy of study and application.

【Key words】 Intermuscular sulcus approach； Axillary approach； Brachial plexus block； Distal radial fracture

First-authors address：Puning Peoples Hospital，Puning 515300，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.14.030

橈骨遠端骨折多發(fā)于年齡較大的患者，針對此類患者的麻醉方案，應盡可能地減少麻醉藥用量，減小麻醉對機體的影響[1]。對比全身麻醉，臂叢神經阻滯的麻醉針對性顯著增大，在超聲引導下可進一步提高穿刺準確性，最大限度減小穿刺損傷程度[2]。目前臨床學者普遍認為臂叢神經阻滯在橈骨遠端骨折手術麻醉中占主導地位，且肌間溝入路臂叢神經阻滯的操作較為簡便，操作時間短于其他入路的臂叢神經阻滯，鎮(zhèn)痛持續(xù)時間滿足患者的手術需要，得到臨床的認可[3]。但肌間溝入路臂叢神經阻滯支配術區(qū)神經的痛覺消失時間往往長于其他入路的臂叢神經阻滯，如腋路臂叢神經阻滯，超聲引導下肌間溝入路與腋路臂叢神經阻滯的有效性和安全性均尚未形成統(tǒng)一定論[4-5]。對此，本研究從支配術區(qū)神經的痛覺消失時間、并發(fā)癥發(fā)生情況、麻醉效果優(yōu)良率等方面，分析不同入路神經阻滯對患者的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2016年10月-2017年12月治療的老年橈骨遠端骨折手術患者86例采取超聲引導下臂叢神經阻滯麻醉的骨折患者的臨床資料，根據(jù)不同入路分為對照組（41例）與觀察組（45例）。納入標準：（1）臨床資料完整、有效；（2）經臨床診斷證實，符合橈骨遠端骨折診斷標準；（3）滿足手術指征。排除標準：（1）嚴重肝、腎、心等重要器官疾?。唬?）精神疾?。唬?）惡性腫瘤疾病。本研究已獲得醫(yī)院倫理學委員會批準。

1.2 治療方法 兩組患者均采取相同的麻醉前準備，如確保超聲儀、超聲耦合劑、穿刺針、羅哌卡因、多功能麻醉機等用品、設備齊全，在臂叢神經阻滯之前于腋窩備皮，囑咐患者術前切勿飲食，確保胃腸道已準備好后，及時進行靜脈穿刺，建立相關的通路，開啟監(jiān)測生命體征的儀器，進行臂叢神經阻滯。對照組：采取肌間溝入路臂叢神經阻滯。體位為平臥，協(xié)助患者將頭偏向于采取臂叢神經阻滯一側的對側，平放雙上肢后，確定穿刺部位并于穿刺部位消毒、鋪巾，以肌間溝與環(huán)狀軟骨水平線交叉點作為臂叢神經阻滯的穿刺點，在臂叢神經阻滯穿刺之前進行超聲掃描，確定目標神經干并定位，且用0.375%羅哌卡因（生產廠家：廣東華潤順峰藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字25H230005）30 mL進行多點注藥。觀察組：采取腋路臂叢神經阻滯。體位為平臥，協(xié)助患者將頭偏向于采取臂叢神經阻滯一側的對側，將進行臂叢神經阻滯一側的上肢外展90°，確定穿刺部位并于穿刺部位消毒、鋪巾，在臂叢神經阻滯穿刺之前進行超聲掃描，重點定位腋鞘，在超聲引導下調整穿刺的方向、位置，分別于支配術區(qū)神經的周圍多點注射0.375%羅哌卡因共30 mL。

1.3 觀察指標 比較兩組支配術區(qū)神經的痛覺消失時間，以操作時間、鎮(zhèn)痛持續(xù)時間作為觀察指標，分析麻醉效果。手術期間無疼痛，說明麻醉效果優(yōu)秀；手術期間有輕微疼痛，需要追加鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥，說明麻醉效果良好；需要追加其他入路臂叢神經阻滯或采取全身麻醉，說明麻醉失敗[6-8]。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組：男23例，女18例；

年齡62～81歲，平均（68.4±3.5）歲；ASA分級：Ⅰ級29例、Ⅱ級12例；BMI指數(shù)18～28 kg/m2，平均（24.80±3.27）kg/m2。觀察組：男24例，女21例；年齡63～80歲，平均（69.1±3.4）歲；ASA分級：Ⅰ級31例，Ⅱ級14例；BMI指數(shù)19～29 kg/m2，平均（25.10±3.25）kg/m2。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組支配術區(qū)神經的痛覺消失時間比較 兩組尺神經、正中神經、前臂內側皮神經的痛覺消失時間比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組麻醉效果比較 觀察組麻醉效果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組操作時間、鎮(zhèn)痛持續(xù)時間比較 兩組操作時間、鎮(zhèn)痛持續(xù)時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 對照組出現(xiàn)2例膈神經阻滯，觀察組出現(xiàn)1例不耐受止血帶，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

3 討論

在老年橈骨遠端骨折手術中應用臂叢神經阻滯的鎮(zhèn)痛時間長、對患者生理功能影響小、操作較為簡便[9]。本研究中超聲引導臂叢神經阻滯，較為清晰地顯示穿刺部位，跟蹤針體，暴露針尖，對于避免穿刺相關并發(fā)癥具有積極作用。但由于橈骨遠端的感覺區(qū)作為多支神經的交界區(qū)，由多支神經支配，若未能同時阻滯多支神經，容易出現(xiàn)阻滯不完全的情況[10]。云瑞[11]通過分析86例采取臂叢神經阻滯的老年橈骨遠端骨折手術患者的麻醉效果可知，不同入路臂叢神經阻滯的效果及安全性存在明顯的個體差異性。張國強等[12]研究指出，在橈骨遠端骨折手術中應用肌間溝入路臂叢神經阻滯，往往出現(xiàn)阻滯欠佳的情況。鑒于肌間溝入路和腋路臂叢神經阻滯的應用最為廣泛，本研究注重分析兩種不同入路臂叢神經阻滯的差異性。對比肌間溝入路臂叢神經阻滯，腋路臂叢神經阻滯的優(yōu)勢更為明顯，原因在于腋路臂叢神經阻滯在操作時間、鎮(zhèn)痛持續(xù)時間與肌間溝入路臂叢神經阻滯相當?shù)那闆r下，可充分阻滯支配區(qū)的神經，阻滯效果更顯著[13]。從本研究可知，觀察組尺神經、正中神經、前臂內側皮神經的痛覺消失時間均進一步縮短，與腋路臂叢神經阻滯可同時阻滯多根神經密切相關，與文獻[14]的研究相一致。

文獻[15-17]研究認為，腋路臂叢神經阻滯的操作較為復雜，容易損傷橈神經、前臂外側皮神經，影響上述神經的阻滯效果。本研究中觀察組橈神經、前臂外側皮神經的痛覺消失時間并未顯著長于對照組，與周納武等[18]的研究結果相類似?；谏鲜鲇^點，可以認為腋路臂叢神經阻滯效果更完全，尤其適用于老年橈骨遠端骨折手術中，原因在于腋路臂叢神經阻滯操作完全可在超聲引導下完成，借助超聲可清晰地辨別臂叢與周圍組織的解剖關系，準確地調整穿刺部位、方向，達到同時阻滯多根神經的目的。通過分析本研究的肌間溝入路臂叢神經阻滯可知，該入路的臂叢神經阻滯難以在短時間內辨別尺神經，主要借助麻醉藥物擴散至尺神經的具體位置，才能產生阻滯尺神經的效應。相對肌間溝入路臂叢神經阻滯而言，腋路臂叢神經阻滯能夠在超聲引導下定位尺神經，鑒于尺神經、前臂內側皮神經同處于一個平面上，兩者距離較小，且腋路臂叢神經阻滯的穿刺部位較高，能夠同時阻滯[19-20]。對此，可以認為腋路臂叢神經阻滯較肌間溝入路臂叢神經阻滯可進一步簡化充分阻滯支配術區(qū)神經的操作，即使腋路臂叢神經阻滯的操作較為復雜、對解剖辨認要求高，但并未顯著延長操作時間，反而進一步縮短神經阻滯時間，提高麻醉效果。此外，觀察組出現(xiàn)1例不耐受止血帶，未見其他嚴重并發(fā)癥；這充分說明了腋路臂叢神經阻滯的安全性尚可。

綜上所述，腋路臂叢神經阻滯對老年橈骨遠端骨折手術患者的麻醉效果優(yōu)于肌間溝入路臂叢神經阻滯，前者的神經阻滯更完全，且并發(fā)癥發(fā)生少，值得研究應用。

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（收稿日期：2018-03-07） （本文編輯：張帥）