馬米果　何新　陳太艾

[摘要] 目的 探討護(hù)理干預(yù)在降低腹膜透析相關(guān)性腹膜炎中的效果。 方法 選擇2014年1月～2015年12月瓊海市人民醫(yī)院腎內(nèi)科進(jìn)行腹膜透析的患者87例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表方法分為觀察組與對(duì)照組。觀察組（44例）患者在醫(yī)院建立的護(hù)理干預(yù)下進(jìn)行護(hù)理；對(duì)照組（43例）使用常規(guī)護(hù)理模式進(jìn)行護(hù)理。比較兩組患者腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的發(fā)生情況。 結(jié)果 87例患者中共有28例患者出現(xiàn)腹膜炎，發(fā)生率為32.18%。觀察組8例，對(duì)照組20例，觀察組發(fā)生率顯著性低于對(duì)照組（P < 0.05）。引起腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的原因主要為無菌操作不嚴(yán)格（50.0%）。全部28例發(fā)生腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的患者中，共有19例患者（67.86%）患者的細(xì)菌培養(yǎng)呈現(xiàn)陽性，其中9例患者（47.37%）為革蘭陽性菌，7例患者（36.84%）為革蘭陰性菌，3例患者（15.79%）為真菌。革蘭陽性菌對(duì)萬古霉素敏感，耐藥率為0.00%；革蘭陰性菌對(duì)亞胺培南敏感，耐藥率為0.00%。 結(jié)論 腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的發(fā)生于多種因素有關(guān)，通過護(hù)理干預(yù)能夠有效減少腹膜炎發(fā)生的概率，提高患者的生活質(zhì)量，保護(hù)患者的腹膜功能，對(duì)于患者的腹膜透析治療具有積極的作用。

[關(guān)鍵詞] 腹膜透析；腹膜炎；護(hù)理干預(yù)；耐藥性

[中圖分類號(hào)] R572.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）05（a）-0160-04

[Abstract] Objective To integrative the effect of nursing intervention on reducing incidence of peritoneal dialysis associated peritonitis. Methods From January 2014 to December 2015， in Department of Nephrology， People's Hospital of Qionghai City， 87 patients with peritoneal dialysis were selected， according to random number table method， they were divided into the observation group （44 cases） and control group （43 cases）. The observation group was given the nursing intervention established by the hospital. The control group was given routine nursing care. The incidence of peritonitis associated peritoneal dialysis in the two groups were compared. Results Among 87 patients， 28 cases occurred peritonitis， with a rate of 32.18%. The incidence of the observation group （8 cases） was significantly lower than the control group （20 cases） （P < 0.05）. The main cause of peritonitis associatation peritoneal dialysis was non-strict aeptic operation （50.0%）. In 28 cases， 19 patients （67.86%） had positive bacterial culture， 9 cases （47.37%） were gram positive bacteria， 7 cases （36.84%） were gram negative bacteria， and 3 cases （15.79%） were fungi. Gram positive bacteria was susceptible to Vancomycin， and the resistance rate was 0.00%. Gram negative bacteria was sensitive to Imipenem， and the resistance rate was 0.00%. Conclusion Peritoneal dialysis related peritonitis has a lot of causes. The nursing intervention can effectively reduce the risk of peritonitis， improve the life quality of patients， and protect the peritoneal function of patients. It plays a positive role in the treatment of patients with peritoneal dialysis.

[Key words] Peritoneal dialysis； Peritonitis； Nnursing intervention； Drug resistance rate

在尿毒癥患者中，腹膜透析是使用較為廣泛的一種治療手段，其不僅安全、有效、簡(jiǎn)單，同時(shí)易于被患者接受[1]。但是腹膜炎是尿毒癥行腹膜透析一種最為常見的并發(fā)癥，其不僅會(huì)直接影響腹膜透析的治療效果，同時(shí)還有可能會(huì)引起患者腹膜衰竭，甚至威脅患者的生命[2-3]。因此在臨床治療過程中應(yīng)當(dāng)重視腹膜炎的預(yù)防，若患者已出現(xiàn)腹膜炎，則應(yīng)當(dāng)積極進(jìn)行治療[4]。患者僅僅依靠住院治療并不能夠完全控制疾病，在治療過程中系統(tǒng)化、完整性、連續(xù)性的護(hù)理干預(yù)也極為重要，但是目前臨床上尚未形成相關(guān)的護(hù)理干預(yù)模式[5-6]。本研究探討了護(hù)理干預(yù)在降低腹膜透析相關(guān)性腹膜炎發(fā)生率中的預(yù)防措施及臨床效果，以期為今后的臨床工作提供一定的理論依據(jù)?，F(xiàn)將實(shí)驗(yàn)結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月～2015年12月瓊海市人民醫(yī)院腎內(nèi)科進(jìn)行腹膜透析的患者87例，采用隨機(jī)數(shù)表分為觀察組（44例）和對(duì)照組（43例）。觀察組中，男28例，女16例；年齡42～73歲，平均（64.0±7.7）歲；透析時(shí)間4個(gè)月～13年，平均（2.5±1.2）年；原發(fā)病：慢性腎小球腎炎17例，高血壓腎病4例，糖尿病腎病3例；20例居家透析治療時(shí)并發(fā)腹膜炎。對(duì)照組中，男26例，女17例；年齡43～75歲，平均（64.5±8.1）歲；透析時(shí)間2個(gè)月～13年，平均（2.4±1.2）年；原發(fā)病：慢性腎小球腎炎20例，高血壓腎病3例，糖尿病腎病2例；18例居家透析治療時(shí)并發(fā)腹膜炎。兩組患者性別、年齡、透析時(shí)間、原發(fā)病等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 護(hù)理干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組

采用傳統(tǒng)的健康教育，護(hù)理方法按照常規(guī)的流水作業(yè)進(jìn)行，患者在出院后未進(jìn)行腹膜炎的相關(guān)預(yù)防干預(yù)及強(qiáng)化教育。

1.2.2 觀察組

對(duì)照組的基礎(chǔ)上，建立一系列護(hù)理干預(yù)方法，以期降低腹膜透析患者相關(guān)性腹膜炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。具體的方法如下：

1.2.2.1 設(shè)立腹膜透析隨訪門診 通過設(shè)立專門的腹膜透析隨訪門診，增加門診時(shí)間與專職護(hù)士及兼職護(hù)士的數(shù)量，以增加患者隨訪的頻次，提高隨訪的質(zhì)量，減少腹膜透析相關(guān)性腹膜炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，若透析中心在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生多次腹膜透析相關(guān)性腹膜炎，則及時(shí)向腹膜透析小組進(jìn)行匯報(bào)，根據(jù)實(shí)際情況制訂相應(yīng)的防治措施，同時(shí)通知患者相應(yīng)的注意事項(xiàng)。

1.2.2.2 提供腹膜透析熱線服務(wù) 腹膜透析熱線服務(wù)不僅能夠解決居家進(jìn)行透析治療的患者出現(xiàn)的各種異常情況，同時(shí)也能夠通過熱線對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理相關(guān)的單獨(dú)指導(dǎo)與提示，提高患者居家的護(hù)理質(zhì)量。

1.2.2.3 規(guī)范腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的處理流程 通過進(jìn)行專業(yè)全面的教育與指導(dǎo)，促進(jìn)腎科相關(guān)護(hù)士腹膜透析的水平的提高。由于腹膜炎常常發(fā)生于節(jié)假日或晚間，通過提高腎科相關(guān)護(hù)士的整體水平，能夠在第一時(shí)間對(duì)患者進(jìn)行正確的處理，從而減少疾病對(duì)患者帶來的損害，促進(jìn)腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的康復(fù)。

1.2.2.4 開展家訪 在家訪的過程中，一方面對(duì)患者的恢復(fù)情況進(jìn)行了解，另一方面對(duì)患者的環(huán)境、消毒情況等進(jìn)行了解，針對(duì)患者的實(shí)際情況給予有針對(duì)性的指導(dǎo)，減少患者腹膜炎的發(fā)生率。特別是對(duì)于腹膜炎反復(fù)發(fā)作的患者而言，通過適時(shí)家訪，能夠發(fā)現(xiàn)腹膜炎反復(fù)發(fā)作的原因，并得到解決的方法。

1.2.2.5 積極防治出口處感染 病原微生物的主要來源即為腹膜透析導(dǎo)管出口處。出口處感染及隧道炎不僅發(fā)生率高，同時(shí)還增加了腹膜炎的發(fā)病率及治療難度，同時(shí)也會(huì)造成腹膜炎的遷延不愈和復(fù)發(fā)。因此，若發(fā)現(xiàn)患者的導(dǎo)管出口處出現(xiàn)紅腫或分泌物時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)對(duì)分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，同時(shí)加強(qiáng)用藥，并使用抗生素外敷，減少腹膜炎發(fā)生的概率。

1.2.2.6 預(yù)防用藥 患者在腹膜透析管置入前后應(yīng)使用頭孢一代藥物以預(yù)防感染，減少患者出現(xiàn)腹膜透析相關(guān)性腹膜炎發(fā)生的概率。

1.2.2.7 加強(qiáng)對(duì)腹膜透析患者的培訓(xùn) ①加強(qiáng)患者腹膜透析操作的規(guī)范性；②提高患者對(duì)導(dǎo)管出口處處理的能力；③加強(qiáng)患者對(duì)于突發(fā)性時(shí)間的處理能力；④預(yù)防腸道感染；⑤提高患者對(duì)腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的認(rèn)識(shí)，并告知其相關(guān)的處理方法；⑥保持患者生活環(huán)境的干凈整潔。

1.3 病原菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)

使用的儀器與試劑分別為：BACT/ALERT 3D全自動(dòng)血培養(yǎng)儀及配套血培養(yǎng)瓶（法國(guó)梅里埃），VITEK 2-Compact 全自動(dòng)細(xì)菌鑒定及藥敏分析儀（生物梅里埃公司），生物梅里埃公司配套鑒定、藥敏試劑卡，血瓊脂平板、麥康凱瓊脂平板、嗜血巧克力瓊脂平板。根據(jù)儀器的說明書進(jìn)行操作。BACT/ALERT 3D全自動(dòng)血培養(yǎng)儀培養(yǎng)溫度為35℃，培養(yǎng)7 d顯示陰性者，轉(zhuǎn)種血平板無菌生長(zhǎng)者為陰性；在7d內(nèi)任何時(shí)間血培養(yǎng)儀報(bào)警陽性時(shí)，及時(shí)進(jìn)行革蘭染色鏡檢，同時(shí)轉(zhuǎn)種血平板及麥康凱，必要時(shí)轉(zhuǎn)種巧克力平板或沙保羅平板，置37℃恒溫培養(yǎng)箱培養(yǎng)培養(yǎng)18～24 h，病原菌經(jīng)VITEK2-compact全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)進(jìn)行菌種的鑒定和藥敏試驗(yàn)。

1.4 觀察指標(biāo)

①統(tǒng)計(jì)并比較觀察組與對(duì)照組兩組患者在治療后1年內(nèi)腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的發(fā)生率及相關(guān)的具體情況；②對(duì)全部腹膜炎患者進(jìn)行致病菌細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)，分析哪些致病菌引起了腹膜透析相關(guān)性腹膜炎；③對(duì)全部腹膜炎患者進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，分析不同致病菌的耐藥率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 20.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腹膜炎發(fā)生情況分析

本研究中，87例患者中共有28例患者出現(xiàn)腹膜炎，發(fā)生率為32.18%。其中男15例，在男性患者中發(fā)生率為27.78%；女13例，在女性患者中發(fā)生率為46.42%。28例發(fā)生腹膜炎的患者中，觀察組8例，對(duì)照組20例，發(fā)生原因主要為無菌操作不嚴(yán)格、腸道感染、其他部位感染、影響不良等。經(jīng)過護(hù)理干預(yù)后，觀察組患者腹膜炎的總發(fā)生率顯著性低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 細(xì)菌培養(yǎng)學(xué)結(jié)果

在本次入組的全部28例發(fā)生腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的患者中，共有19例患者（67.9%）患者的細(xì)菌培養(yǎng)呈現(xiàn)陽性，其中9例患者（47.4%）為革蘭陽性菌，7例患者（36.8%）位革蘭陰性菌，3例患者（15.8%）為真菌。具體結(jié)果詳見表2。

2.3 藥敏試驗(yàn)結(jié)果分析

革蘭陽性菌對(duì)萬古霉素敏感，耐藥率為0.0%；革蘭陰性菌對(duì)亞胺培南敏感，耐藥率為0.0%。見表3。

3 討論

腹膜透析對(duì)于尿毒癥等患者而言具有十分重要的意義，其能夠保護(hù)患者的殘余腎功能，同時(shí)操作簡(jiǎn)單，效果較好，目前逐漸被醫(yī)生與患者所接受，在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛[7-9]。但是腹膜透析也有一些較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，并發(fā)癥的發(fā)生不僅會(huì)影響治療的效果與患者的生活質(zhì)量，同時(shí)也會(huì)增加患者的死亡率，因此預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生具有重要的意義[10-11]。相關(guān)研究表明，腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的誘發(fā)因素較多，因此積極了解誘發(fā)因素，及時(shí)治療與預(yù)防具有重要的意義[12]。

腹膜炎的易感因素較多，主要有以下幾個(gè)方面。①換液操作不規(guī)范[13]：由于部分患者自我管理能力較差，同時(shí)患者及其家屬對(duì)于無菌的概念缺乏，因此往往會(huì)在換液的操作過程中引發(fā)腹膜透析相關(guān)性腹膜炎。相關(guān)研究表明，大約有50%以上的腹膜透析相關(guān)性腹膜炎均與操作不規(guī)范有關(guān)，因此該因素需要得到重視。②腹膜透析管植入時(shí)感染[14]：腹膜透析管的植入本身就是一個(gè)易感因素，因?yàn)樵谥踩脒^程中有可能帶入細(xì)菌，發(fā)生腹膜炎，同時(shí)，導(dǎo)管隧道口周圍的感染、導(dǎo)管老化、導(dǎo)管破裂等原因均能誘發(fā)腹膜炎。③患者營(yíng)養(yǎng)不良[15]：患者營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)導(dǎo)致患者的免疫力下降，從而導(dǎo)致機(jī)體對(duì)細(xì)菌的抵抗力減弱，增加了腹膜炎發(fā)生的概率。④環(huán)境因素[16]：患者生活的環(huán)境因素對(duì)于腹膜炎的發(fā)生率也十分關(guān)鍵，因此要盡量保持患者的生活環(huán)境干凈整潔，經(jīng)常通風(fēng)換氣，減少腹膜炎的發(fā)生。

在本研究中，針對(duì)上述可能存在的問題，為腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的護(hù)理制訂了一系列的護(hù)理干預(yù)措施。對(duì)于患者而言，傳統(tǒng)的護(hù)理方法往往達(dá)不到良好的效果，對(duì)于預(yù)防腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的效果較差，因此通過制訂相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)，一方面對(duì)患者及其家屬進(jìn)行了全面的健康宣教，促進(jìn)在家庭操作過程中執(zhí)行無菌原則，減少在護(hù)理過程中并發(fā)癥發(fā)生的概率；另一方面開通相應(yīng)的綠色通道以及咨詢熱線等，提升在遇到緊急情況時(shí)的處理流程，降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[17-18]。

在本研究中，入組的全部28例發(fā)生腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的患者中，共有19例患者（67.9%）患者的細(xì)菌培養(yǎng)呈現(xiàn)陽性，其中9例患者（47.4%）為革蘭陽性菌，7例患者（36.8%）位革蘭陰性菌，3例患者（15.8%）為真菌，其中革蘭陽性菌對(duì)萬古霉素敏感，耐藥率為0.0%；革蘭陰性菌對(duì)亞胺培南敏感，耐藥率為0.0%。該結(jié)果與閔艷等[19]、趙馥等[20]的研究結(jié)果一致。經(jīng)過護(hù)理干預(yù)，患者的腹膜炎發(fā)生率顯著性降低，提示護(hù)理干預(yù)在預(yù)防腹膜炎的發(fā)生上具有明顯的效果。

綜上所述，腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的發(fā)生于多種因素有關(guān)，通過護(hù)理干預(yù)能夠有效減少腹膜炎發(fā)生的概率，提高患者的生活質(zhì)量，保護(hù)患者的腹膜功能，對(duì)于患者的腹膜透析治療具有積極的作用。

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（收稿日期：2018-01-06 本文編輯：蘇 暢）