劉偉

AP發(fā)病急、病情進展快、臨床表現(xiàn)各異, 早期臨床癥狀不明顯, 缺乏客觀指標(biāo), 診斷難度大［1］。而且由于胰腺位于腹膜后, 位置深, 周圍緊鄰重要器官, 病變早期不易發(fā)現(xiàn),極易誤診［2］。本文回顧性收集15例患者的臨床資料, 總結(jié)AP的誤診原因, 報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2016年3月～2018年3月本院收治的15例AP誤診患者的臨床資料, 其中男10例, 女5例,年齡 24～75歲, 平均年齡 (50.1±9.4)歲；病程 3～28 d, 平均病程(15.4±5.1)d。

1.2 臨床表現(xiàn) 15例患者的臨床表現(xiàn)主要為腹痛, 其中全腹痛5例次, 上腹痛10例次, 下腹痛9例次, 左上腹痛4例次,右下腹痛2例次。伴有惡心嘔吐癥狀10例次, 腹瀉7例次,高熱6例次, 心慌胸悶3例次, 胸痛4例次。

1.3 輔助檢查 誤診時未進行血尿淀粉酶檢查7例, 血尿淀粉酶正常3例。經(jīng)B超檢查胰腺正常4例, 胰腺模糊2例。

1.4 最終確診 動態(tài)化觀察血尿淀粉酶和脂肪酶活性顯著高于正常上限值的5例, CT腹部呈AP影像學(xué)改變的6例,手術(shù)探查4例。

2 結(jié)果

15例患者誤診病種復(fù)雜, 涉及到消化性疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、泌尿系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病等, 其中誤診為膽道結(jié)石比例(33.33%)居首位, 其次為胃腸炎(20.00%)和闌尾炎(20.00%)。見表 1。

表1 15例AP患者誤診疾病種類分析

3 討論

AP是消化系統(tǒng)的常見病, 其發(fā)病年齡跨度大, 病因復(fù)雜, 且臨床表現(xiàn)各異, 極易誤診。加強對AP誤診的原因分析,把握臨床診斷的關(guān)鍵點, 有重要臨床意義。

3.1 誤診原因分析

3.1.1 病史采集和查體不全面 AP由于胰液滲出、胰酶血癥、氧自由基作用、繼發(fā)性感染等導(dǎo)致臨床表現(xiàn)復(fù)雜, 往往伴有多系統(tǒng)癥狀；且許多AP患者同時伴有其他疾病, 進一步導(dǎo)致癥狀多樣, 相互掩蓋混淆, 增加了診斷難度［3］。而臨床醫(yī)師在診斷中采集病史資料、查體時不系統(tǒng)全面則可能忽略重要的癥狀體征, 導(dǎo)致診斷思路偏差, 無法全面的綜合診斷、鑒別診斷, 過分注重首發(fā)癥狀, 導(dǎo)致誤診。

3.1.2 輔助檢查未進行客觀分析 隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步發(fā)展, 輔助檢查在疾病的診療中應(yīng)用日益廣泛, 但是無論是何種輔助檢查, 均具有一定的局限性, 若不能客觀分析輔助檢查結(jié)果, 極可能造成誤診［4］。淀粉酶是AP檢查中的常用指標(biāo), 具有一定參考價值, 但是其特異性差, 且許多學(xué)者研究指出血尿淀粉酶水平檢測對診斷急性重癥胰腺炎的敏感性差, 許多重癥AP患者的血尿淀粉酶正常率較輕癥AP的血尿淀粉酶正常率高。本研究顯示, 15例誤診患者中8例接受血尿淀粉酶檢測, 其中3例患者結(jié)果正常。血尿淀粉酶檢測中存在假陰性, 而經(jīng)B超檢查時可能因腸管脹氣等干擾因素導(dǎo)致未發(fā)現(xiàn)胰腺異常, 加上血尿淀粉酶正常, 最終錯誤的排除AP, 導(dǎo)致誤診。

3.1.3 對不典型病例認(rèn)知不足 AP是腹膜后器官病變, 早期癥狀和體征不典型。尤其是老年患者, 由于年齡增傷, 神經(jīng)元突觸減少, 導(dǎo)致中樞神經(jīng)元傳遞機制和和周圍神經(jīng)沖動傳導(dǎo)速度的減緩, 從而導(dǎo)致老年患者疼痛閾值提高, 對疼痛不敏感, 反應(yīng)遲鈍, 常常腹痛不明顯, 加上接診醫(yī)生對不典型癥狀認(rèn)知不足, 責(zé)任心不強等, 造成誤診［5,6］。本研究中2例患者被誤診為胃腸炎, 因上腹痛、惡心嘔吐癥狀入院, 且為老年人, 經(jīng)B超檢查胰腺正常, 按急性胃腸炎入院治療無效,后經(jīng)查血尿淀粉酶和CT檢查后確診。

3.2 對策

3.2.1 熟悉AP的臨床癥狀特點 當(dāng)臨床表現(xiàn)為急性持續(xù)性的腹痛, 臍以上部位疼痛, 都應(yīng)懷疑AP, 同時結(jié)合患者的惡心嘔吐、發(fā)熱、腰痛等癥狀幫助診斷。臨床醫(yī)師加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí), 提高對AP的認(rèn)識水平, 掌握AP的臨床癥狀特點, 尤其是不典型癥狀以及特殊AP的表現(xiàn), 臨床診斷中詳細詢問病史、查體, 分析癥狀體征之間的潛在因果關(guān)系, 同時結(jié)合輔助檢查方法, 減少誤診。

3.2.2 動態(tài)化觀察病情變化 動態(tài)化觀察病情變化是避免誤診的重要手段之一。在病情允許的條件下, 動態(tài)化觀察,并進行必要的輔助檢查。對于診斷不明確的急腹診, 多方面、多角度的思考病情, 動態(tài)化觀察病情, 合理使用輔助檢查手段, 提高診斷準(zhǔn)確率。

3.2.3 重視特殊人群的AP鑒別診斷 兒童AP較為少見, 且癥狀和體征無特異性, 但是病因與成人AP不同, 兒童AP主要是由外傷、先天畸形、特發(fā)性引起的, 且兒童主訴不清、查體不配合, 診斷難度大。老年AP由于老年人特殊的生理狀態(tài)以及合并基礎(chǔ)疾病多等, 導(dǎo)致臨床癥狀不明顯、臨床癥狀疊加、相互掩蓋等, 加大診斷難度。妊娠期AP較為少見,尤其是早孕合并AP時, 多數(shù)患者明顯表現(xiàn)為惡心嘔吐癥狀,常被誤診為早孕反應(yīng)［7,8］。

總之, 臨床醫(yī)師應(yīng)加強對特殊人群AP臨床表現(xiàn)、診斷方法的研究, 總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn), 綜合全面分析患者臨床癥狀、體征, 早期準(zhǔn)確診斷。