陶貴錄，楚同彬，任桂丹，張 雷

(1.上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院 創(chuàng)面修復中心，上海 200001；2.大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 創(chuàng)面修復科，遼寧 大連 116027)

下肢動脈血管閉塞導致的糖尿病足，臨床表現(xiàn)為足部疼痛，皮膚光滑發(fā)亮甚至出現(xiàn)潰瘍，潰瘍遷延難愈。目前，臨床上治療此類糖尿病足的方法主要是介入治療，但是遠期療效不盡如人意，尤其對于膝下動脈堵塞的患者，效果不盡理想。近年來，自體骨髓血干細胞用于治療此類疾病取得一定療效[1]，然而臨床治療中發(fā)現(xiàn)常用的骨髓血肌肉注射法操作繁瑣，患者配合常常有困難。筆者采用骨髓血離心后經股動脈注入的方法治療此類疾病，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年1月至2015年12月于大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院創(chuàng)面修復科住院的86例缺血性糖尿病足患者作為研究對象。納入標準：(1)符合糖尿病足的診斷標準；(2)雙下肢動脈CT檢查示腘動脈以下血管閉塞；(3)患者自愿參與臨床試驗，簽署知情同意書，保證完成療程者。排除標準：(1)雙下肢動脈CT示腘動脈以上血管閉塞；(2)伴有嚴重心、肝、腦、肺、腎等臟器功能不全或重度營養(yǎng)不良者；(3)無法配合試驗者。試驗經大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院倫理監(jiān)督管理委員會監(jiān)督審核并通過，按照隨機數字表法隨機分為股動脈穿刺注射組和肌肉注射組，每組43例。股動脈穿刺注射組男26例，女17例，年齡60～82歲，平均(68.28±10.24)歲。肌肉注射組男25例，女18例，年齡60～81歲，平均(68.13±10.52)歲。兩組患者性別構成、年齡及血管條件等一般情況之間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 常規(guī)治療

所有患者控制空腹血糖7 mmol/L以下，餐后2 h血糖10 mmol/L以下。收縮壓控制在90～140 mmHg，舒張壓控制在60～90 mmHg。應用具有改善末端循環(huán)的藥物，如前列地爾等。應用抗氧化應激的藥物，如硫辛酸注射液等。選擇致病菌敏感的抗生素，如青霉素類等。必要時對癥退熱、止痛治療。有創(chuàng)面的患者常規(guī)清創(chuàng)換藥治療。

1.3 特殊治療

股動脈穿刺注射組：患者側臥位，取雙側髂前、髂后上棘為穿刺點，碘伏消毒2次，鋪無菌洞巾，2%利多卡因逐層麻醉至骨膜，取骨穿針垂直骨面進入，產生落空感后，取50 mL注射器回抽，見紅色骨髓血，共抽取骨髓血約160 mL(每處穿刺點抽取約40 mL)，予肝素25000 u抗凝，實驗室中從骨髓血中分離提取干細胞懸液10 mL放入注射器中?；颊哐雠P位，常規(guī)鋪單，腹股溝區(qū)消毒、鋪單，觸及股動脈搏動后，局部麻醉，動脈穿刺針呈45°角逆行穿刺進針，動脈回血后，推入套管1 cm，拔出針芯，連接注射器，可見搏動性回血，緩慢推入干細胞懸液10 mL。

肌肉注射組：抽取骨髓血方法相同，10 mL注射器抽取骨髓血沿小腿后側肌群進行肌肉注射，根據動脈的走行，每隔2 cm的距離注射1針，每次注射劑量為1.0 mL。

1.4 觀察指標

記錄患者術前及術后1、3、6、12、24個月時患足疼痛評分、皮溫及患側踝肱指數(ABI)情況。疼痛評分：采用視覺模擬評分(VAS)對患者治療前后疼痛情況進行評分。皮溫：用電子數字皮溫計(國產，BD-Ⅱ-604型號)進行測量。踝肱指數：測量踝部脛后動脈或脛前動脈以及肱動脈的收縮壓，得到踝部動脈壓與肱動脈壓之間的比值。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結 果

兩組患者治療前及治療后1、3、6、12、24個月時患足疼痛評分、皮溫及患側ABI見表1。兩組患者治療后患足皮溫及疼痛評分均優(yōu)于治療前(P<0.05)，兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組患者治療前后ABI水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討 論

糖尿病患者中足部潰瘍的患病率為4%～10%[2]，糖尿病足常伴有下肢缺血，其缺血程度高于非糖尿病患者40倍[3]，故而遷延難愈。對于缺血性糖尿病足患者，如為膝上動脈不通，首選外科手術重建血管治療，常用的方法包括下肢動脈旁路移植及下肢動脈介入治療等方法，然而此類方法對于膝下缺血的糖尿病足患者遠期療效并不理想，血管再堵時間較膝上血管再堵時間明顯縮短。自體干細胞對于膝下缺血性糖尿病足患者可起到很好的療效，其作用機制主要與其參與新生血管形成、啟動和分泌相關因子、免疫調節(jié)以及干細胞的增殖和分化能力等有關[4]。

表1 兩組患者治療前及治療后患足疼痛評分、皮溫及患側ABI比較Tab 1 Comparison of the pain grading，skin temperature and ABI between the two groups before and after treatment

1)與治療前比較，P<0.05

干細胞治療糖尿病足，臨床常選用骨髓血干細胞，因骨髓組織含有豐富的干細胞，其具有強大的增殖能力和多向分化潛能，且提取簡便，費用低廉[4-5]。干細胞的常規(guī)移植方法為患側小腿肌肉注入法[6]，但是此方法局麻下操作往往麻醉效果欠佳，全麻或者椎管內麻醉下操作又受患者自身條件等多方面限制，故肌肉注入法對于患者較為不便，本研究通過觀察發(fā)現(xiàn)自體骨髓血干細胞經股動脈注入的方法與常規(guī)自體骨髓血經小腿肌肉注入的方法比較，兩種方法均可改善患足的皮溫，降低患者的疼痛程度，但兩種方法之間的療效比較差異無統(tǒng)計學意義。經股動脈穿刺注入操作簡便，療效確切，受患者自身條件限制少，患者依從性更好，本項研究中無一例出現(xiàn)不良反應或排斥現(xiàn)象，臨床效果滿意。

眾所周知，下肢動脈正常，則糖尿病足不易發(fā)生，預后良好，反之下肢血運欠佳，則糖尿病足容易發(fā)生，預后不良。ABI作為一種非侵入性血管檢查，能有效反映下肢血液循環(huán)狀態(tài)，為糖尿病患者大血管并發(fā)癥的盡早診斷提供臨床依據，具有廣泛的臨床應用價值[7]，是糖尿病足的預測和預后指標[8]。本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者移植前后ABI水平比較差異無統(tǒng)計學意義，2年的隨訪研究均顯示兩種自體骨髓血干細胞治療方法沒有有效改善糖尿病足患足的ABI水平，但是明顯改善患足的皮溫，明顯減輕患者的疼痛，說明干細胞的作用在于改善微循環(huán)，對于足背動脈或者脛后動脈等大血管的作用比較有限。需要指出的是，術后需要沙袋壓迫穿刺點10～15 min，壓迫結束后要囑患者盡早離床活動。

自體骨髓血干細胞經股動脈穿刺注入治療膝下缺血性糖尿病足安全有效，操作簡便，值得臨床推廣使用。