肖術(shù)芹，王春陽(yáng)，韓 璐，吳 偉

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院暨大連市婦幼保健院 1.婦科；2.病案室，遼寧 大連116033)

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，微創(chuàng)理念的深入，腹腔鏡技術(shù)已經(jīng)成為一種最常用的婦科手術(shù)操作技術(shù)，已廣泛應(yīng)用于婦科良惡性腫瘤的診治。隨著人們對(duì)微創(chuàng)的進(jìn)一步追求，經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡醫(yī)學(xué)(natural orifice transluminal endoscopic surgery,NOTES)應(yīng)運(yùn)而生，臍作為人體先天殘留的自然瘢痕成為外科微創(chuàng)手術(shù)切口的首要選擇，經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)(laparoendoscopic single-site surgery,LESS)在外科領(lǐng)域迅速發(fā)展起來。LESS給女性患者帶來了更美觀的外表，增加了其滿意度[1-2]，但手術(shù)操作難度及風(fēng)險(xiǎn)也逐漸增大。鏡下縫合是LESS最主要的技術(shù)難點(diǎn)，子宮肌瘤剔除術(shù)的創(chuàng)面縫合是不可省略的手術(shù)步驟，本文分析對(duì)比經(jīng)臍單孔腹腔鏡與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)在子宮肌瘤剔除手術(shù)中的應(yīng)用效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象及分組

選取2017年1月至2017年12月大連市婦幼保健院收治的經(jīng)由同一術(shù)者施術(shù)的子宮肌瘤患者60例。年齡21～59歲，平均(39.97±4.11)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)子宮肌瘤(漿膜下子宮肌瘤、肌壁間肌瘤或闊韌帶肌瘤，肌瘤直徑≤11 cm且肌瘤數(shù)≤3個(gè)為宜，漿膜下肌瘤數(shù)不受限制)；(2)無腫瘤標(biāo)記指標(biāo)異常；(3)無手術(shù)禁忌證；(4)獲倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并簽署手術(shù)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肥胖者(體重質(zhì)量指數(shù)≥30)；(2)臍部患有感染傷口；(3)合并嚴(yán)重的心肺疾病不能耐受手術(shù)；(4)術(shù)中進(jìn)鏡后見盆腔廣泛黏連者；(5)下腹部有明顯手術(shù)瘢痕者。60例患者隨機(jī)分為單孔組和多孔組，單孔組30例采用LESS；多孔組30例行常規(guī)多孔腹腔鏡。

1.2 方 法

患者平臥位或截石位，氣管插管復(fù)合靜脈全身麻醉后常規(guī)消毒鋪巾，有性生活者放置舉宮器。單孔組縱行切開臍孔上緣皮膚約10 mm，置入10 mm Tiport建立氣腹，置入腹腔鏡鏡頭探查盆腔，評(píng)估LESS的可行性，擴(kuò)大臍部切口至2.5 cm，置入自制或成品單孔入路平臺(tái)，建立氣腹使壓力達(dá)到12 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)；術(shù)中采用普通腹腔鏡手術(shù)器械或加長(zhǎng)器械進(jìn)行操作，單極電鉤縱形切開漿膜層及肌層；縫合均采用普通微喬線，一根縫合線自腹壁刺入腹腔，線的尾部留于腹壁外并用止血鉗或直鉗鉗夾，腹腔內(nèi)縫線縫合子宮創(chuàng)面，體外調(diào)節(jié)線尾長(zhǎng)度起到懸吊固定子宮、拉緊縫線的作用，盡量采用單手縫合以避免器械碰撞，分1～3層連續(xù)縫合創(chuàng)面(穿透宮腔者縫合內(nèi)膜層)；標(biāo)本放入標(biāo)本袋并經(jīng)臍部切口取出；魚鉤線縫合臍部切口的腹膜、筋膜層，美容線皮內(nèi)縫合。多孔組采用傳統(tǒng)多孔腹腔鏡手術(shù)方法，普通微喬線縫合。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)術(shù)中情況：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。(2)術(shù)后恢復(fù)情況：術(shù)后血紅蛋白(hemoglobin,Hb)下降幅度、術(shù)后24 h發(fā)熱的最高體溫、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后病率(術(shù)后24 h至術(shù)后5天有連續(xù)2 d體溫≥38 ℃)。(3)術(shù)后并發(fā)癥：觀察術(shù)后出血、切口感染、切口疝、黏連性腸梗阻等并發(fā)癥。(4)術(shù)后切口滿意度評(píng)分：包括術(shù)后24 h VAS 評(píng)分(visual analogue score,VAS)、體象量表BIS評(píng)分(body image questionnaire,BIS)、切口美觀滿意度CS評(píng)分(cosmetic score,CS)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較

單孔組與多孔組平均年齡[(39.60±4.53)vs.(40.40±6.23)歲]、BMI [(22.70±2.04)vs.(23.04±1.97) kg/m2]、手術(shù)史[5(16.67%)vs.6(20.00%)]、最大肌瘤直徑[ (6.17±1.10)vs.(6.93±1.79) cm]，肌瘤個(gè)數(shù)[ (1.60±0.74)vs.(2.20±0.91) 個(gè)]，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較Tab 1 Comparison of general data between two groups

2.2 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

兩組患者均順利完成腹腔鏡手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹，無術(shù)中并發(fā)癥。單孔組的手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于多孔組[(89.00±14.04)vs.(55.23±15.47)min]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其余指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較Tab 2 Comparison of perioperative related indicators between two groups

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況

單孔組與多孔組術(shù)后均無出血、切口感染、切口疝、黏連性腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生。單孔組1例臍部切口延期愈合。

2.4 兩組患者術(shù)后疼痛、身體及切口美觀滿意度比較

單孔組較多孔組術(shù)后24 h VAS 評(píng)分低[(5.03±0.39)vs.(5.90±0.61)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)后BIS評(píng)分[(5.07±0.26)vs.(5.87±0.74)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，單孔組患者術(shù)后身體滿意度高于多孔組(評(píng)分越低身體滿意度越高)。兩組術(shù)后CS評(píng)分[(40.27±1.28)vs.(36.47±2.07)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，單孔組切口美觀滿意度高于多孔組。見表3。

表3 兩組術(shù)后疼痛、身體及切口美觀滿意度比較Tab 3 Comparison of postoperative pain,body and incision aesthetic satisfaction between two groups

3 討 論

隨著微創(chuàng)理念不斷深入人心、腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展及手術(shù)技巧的不斷提高，經(jīng)臍LESS已被越來越多的應(yīng)用于婦科手術(shù)，LESS能夠完成的手術(shù)種類也逐漸增多，從早期的附件手術(shù)、子宮切除到近年來已開始應(yīng)用于婦科惡性腫瘤的診治[3-7]。鏡下縫合一直是腹腔鏡的技術(shù)難點(diǎn)，同樣也是經(jīng)臍LESS難中之難，是影響經(jīng)臍LESS子宮肌瘤剔除術(shù)廣泛開展的主要因素。本研究對(duì)30例子宮肌瘤患者采用普通微喬線經(jīng)腹壁懸吊縫合實(shí)施經(jīng)臍LESS子宮肌瘤剔除術(shù)，分析對(duì)比經(jīng)臍LESS與多孔腹腔鏡手術(shù)在子宮肌瘤剔除手術(shù)中的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示LESS在子宮肌瘤剔除術(shù)方面是安全可行的，與多孔腹腔鏡手術(shù)相比達(dá)到同樣手術(shù)目的的同時(shí)減少了創(chuàng)傷、更加美觀，但因手術(shù)設(shè)備、器械的局限性及“同軸操作”等方面的問題，LESS對(duì)手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)技巧提出了更高的要求。 經(jīng)臍LESS在子宮肌瘤剔除術(shù)中的可行性：(1)術(shù)前首先于臍孔處常規(guī)腹腔鏡探查盆腔，做好術(shù)前評(píng)估，估測(cè)本次手術(shù)單孔LESS可行性，可有效的避免中轉(zhuǎn)多孔腹腔鏡或中轉(zhuǎn)開腹的機(jī)會(huì)。(2)肌瘤大小、數(shù)目與部位的選擇應(yīng)循序漸進(jìn)，初學(xué)者應(yīng)控制直徑在8 cm以下，數(shù)目在1～3枚之間，從宮底與前壁的肌瘤開始。從LESS的學(xué)習(xí)曲線[8]可見，對(duì)LESS的手術(shù)操作者要求有熟練的普通腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)，選擇合適的手術(shù)適應(yīng)證，具備這兩方面條件，LESS下子宮肌瘤剔除術(shù)安全、可行。(3)有性生活患者使用舉宮器可協(xié)助固定子宮、暴露術(shù)野；無性生活患者，術(shù)中可將普通微喬線經(jīng)腹壁穿刺輔助牽拉、懸吊固定子宮，暴露術(shù)野、加快手術(shù)速度。(4)子宮肌瘤剔除后縫合過程中使用經(jīng)腹壁懸吊線體內(nèi)外結(jié)合打結(jié)[9]，或免打結(jié)的倒刺線，縮短了手術(shù)時(shí)間。(5)普通腹腔鏡器械配合加長(zhǎng)器械可減少器械間干擾，盡量單手縫合均可以有效縮短手術(shù)時(shí)間。(6)因臍切口較普通腹腔鏡切口要寬闊，瘤體標(biāo)本置入取物袋后，自臍切口以尖刀“削蘋果式”分解取出較普通腹腔鏡更加方便快捷。(7)經(jīng)臍LESS切口在患者臍部，痊愈之后看不到疤痕，具有很好的腹部美容效果及心理上的滿足愉悅感，更易被廣大女性患者接受，特別是年輕女性；普通腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)后左下腹15 mm腹壁切口術(shù)后疼痛率高達(dá)50%，相對(duì)于此，經(jīng)臍LESS創(chuàng)口數(shù)量減少，且臍部血管神經(jīng)分布少，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生幾率降低、切口疼痛的機(jī)率也大大降低。本研究經(jīng)臍單孔腹腔鏡組患者的身體及切口滿意度均明顯高于常規(guī)腹腔鏡組，更加符合微創(chuàng)理念。本研究結(jié)果顯示單孔腹腔鏡組除手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于常規(guī)腹腔鏡組外，術(shù)中出血量、術(shù)后Hb下降幅度、術(shù)后病率、住院時(shí)間等兩者之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明單孔腹腔鏡手術(shù)已達(dá)到與多孔腹腔鏡手術(shù)一樣的手術(shù)效果。并無一例并發(fā)癥發(fā)生，說明單孔腹腔鏡手術(shù)是安全可行的。趙萬成等[10]報(bào)道了相同的研究結(jié)果。

經(jīng)臍LESS在子宮肌瘤剔除術(shù)中所發(fā)現(xiàn)的問題：(1)經(jīng)臍LESS的設(shè)備及技術(shù)問題也是所有LESS面臨的問題，經(jīng)臍LESS器械皆經(jīng)臍孔入腹腔，體外操作手柄擁擠、相互干擾，體內(nèi)無法形成多孔腹腔鏡下的操作三角關(guān)系，不利于組織的牽拉和暴露；腹腔鏡攝像頭手柄體積大，有的30°鏡導(dǎo)光束與手柄呈直角連接，加重了體外器械的干擾；迫切需要性價(jià)比較高的有針對(duì)性的LESS設(shè)備及器械，如更細(xì)小、可彎曲的光學(xué)系統(tǒng)，加長(zhǎng)、帶彎曲的硬質(zhì)手術(shù)器械等，隨著設(shè)備與器械的不斷開發(fā)與更新，LESS會(huì)快速發(fā)展起來。(2)單孔組有1例患者術(shù)后臍孔處切口延遲愈合，但并未影響到此患者的BIS及CS評(píng)分。分析原因可能為臍部為人體天然瘢痕，血運(yùn)較差，縫合后局部張力大加重血運(yùn)不良；其次臍部皺褶較多不平整，縫合中易對(duì)合不良，導(dǎo)致部分組織游離與周圍組織相貼不緊密。針對(duì)這個(gè)問題本研究組調(diào)整了臍部切口縫合方法，分3層縫合，分別為腹膜筋膜層、筋膜脂肪層(切口上下兩端部分超出臍緣有脂肪層)、皮下層；第一、二層使用00可吸收魚鉤線連續(xù)縫合，注意對(duì)合恢復(fù)自然解剖結(jié)構(gòu)，不留死腔；皮下使用000可吸收線埋縫；要嚴(yán)格止血，如切口有滲血將影響術(shù)后切口愈合。

綜上所述，經(jīng)臍LESS在子宮肌瘤剔除術(shù)中應(yīng)用是可行的，并具有和常規(guī)多孔腹腔鏡一樣的效果與安全性，比多孔腹腔鏡更美觀并迎合女性患者愛美的需求。倒刺線及普通微喬線經(jīng)腹壁提拉法利于術(shù)中縫合，值得推廣應(yīng)用。但尚需改進(jìn)設(shè)備與器械，提高手術(shù)技巧，加快手術(shù)速度。目前經(jīng)臍LESS在本院尚處于起步探索階段，病例選擇比較嚴(yán)格，數(shù)量有限，尚需要更多病例，多中心的聯(lián)合研究來證實(shí)其安全可行性及可推廣性[11]。