吳佳成，陸雅君，姜 力

(1.中國(guó)人民解放軍第二〇二醫(yī)院 泌尿外科，遼寧 沈陽(yáng) 110000；2.中國(guó)醫(yī)科大學(xué) 研究生院，遼寧 沈陽(yáng)110000)

研究發(fā)現(xiàn)亞洲夫婦中有12.9%患有不孕癥，其中為男性因素所導(dǎo)致的不育癥約占48.6%。大約有12.8%～18.7%的不育男性存在最嚴(yán)重的不育癥——無(wú)精子癥，即患者的精液中完全缺乏精子[1]。對(duì)無(wú)精子癥的男性患者必須進(jìn)行全方位的評(píng)估。在經(jīng)歷了全面的病史采集、體格檢查、抽血化驗(yàn)等檢查，有一部分的患者通過(guò)一定的激素治療后達(dá)到了臨床上的治愈，但是也有一部分患者則需要通過(guò)手術(shù)取精來(lái)達(dá)到目的。而手術(shù)取精中的最佳選擇是睪丸顯微取精術(shù)(MD-TESE)。

1 無(wú)精子癥的病因和分類

無(wú)精子癥定義為在兩次單獨(dú)對(duì)精液進(jìn)行離心和顯微鏡觀察后均未發(fā)現(xiàn)精子存在。無(wú)精子癥可按病因分為梗阻性(OA)和非梗阻性無(wú)精子癥(NOA)。在OA中，雖然睪丸中的精子產(chǎn)生是正常的，但是由于在男性生殖道某處(例如在附睪，輸精管或射精管道中)發(fā)生阻塞，精子不能到達(dá)射精。另一方面，在NOA中，睪丸中的精子產(chǎn)生受損，這通常與沿著下丘腦-垂體-睪丸軸的功能障礙有關(guān)。中樞功能障礙可能由于下丘腦或垂體異常而發(fā)生，而性腺功能障礙是由于睪丸異常，可能與多種病因有關(guān)(表1)。射精功能障礙，如逆行射精和射精受阻，也可導(dǎo)致無(wú)精子癥。

表1 非梗阻性無(wú)精子癥和梗阻性無(wú)精子癥的病因Tab 1 Causes of non-obstructive and obstructive azoospermia

NOA：非阻塞性無(wú)精子癥; OA：梗阻性無(wú)精子癥; KS：Klinefelter綜合征

2 無(wú)精子癥的診斷

通過(guò)對(duì)精液進(jìn)行分析，對(duì)個(gè)體進(jìn)行評(píng)估。對(duì)男性進(jìn)行全面的病史和體格檢查，同時(shí)進(jìn)行女性也要進(jìn)行生育評(píng)估。男性病史評(píng)估應(yīng)包括不育癥和無(wú)精子癥的許多潛在風(fēng)險(xiǎn)因素和病因，如表1所示。病史覆蓋的主要方面包括不育的持續(xù)時(shí)間，性生活頻率和方法，以前的生育率，兒童期和發(fā)育史，全身性疾病史，手術(shù)史，性史，用藥史，不育癥家族史。

對(duì)生殖器進(jìn)行仔細(xì)的體格檢查也可提供有關(guān)無(wú)精子癥潛在病因的重要信息。一般體檢應(yīng)該評(píng)估男性化程度，肥胖癥，男性乳房發(fā)育癥，嗅覺(jué)喪失(與Kallman綜合征相一致)，雙側(cè)半回腸(提示垂體腫瘤)以及腹部或腹股溝瘢痕。尿生殖檢查應(yīng)包括仔細(xì)檢查陰莖尋找尿道口畸形和陰莖彎曲。睪丸檢查應(yīng)評(píng)估睪丸大小，兩側(cè)是否對(duì)稱和是否有腫塊存在。附睪和輸精管雙側(cè)都應(yīng)該觸診，因?yàn)殡p側(cè)不一致性或結(jié)節(jié)性都可能暗示阻塞性或感染性病因。最后，觸診精系，若Valsalva陽(yáng)性顯示精索靜脈曲張，而直腸指診可以幫助鑒別擴(kuò)張的精囊或囊腫引起射精管阻塞。

在對(duì)無(wú)精子癥男性進(jìn)行診斷中最重要的實(shí)驗(yàn)室調(diào)查包括精液分析和血清激素水平(早晨睪酮和FSH的最低值，通常也包括LH，催乳素和雌激素)。如果精液分析顯示低pH值(<7.2)或缺乏果糖，則為射精管阻塞或先天性血管缺如，應(yīng)考慮并分別用經(jīng)直腸超聲(TRUS)和體格檢查進(jìn)行研究。同時(shí)需要進(jìn)行進(jìn)一步檢查，包括基因檢測(cè)，如核型和Y染色體微缺失測(cè)試。雖然還沒(méi)有研究表明目前的檢查手段可以作為診斷性的指標(biāo)來(lái)區(qū)分OA和NOA，但是目前的臨床證據(jù)高度提示NOA患者具有較小的睪丸，正?；蛏叩腇SH水平，異常核型以及Y染色體微缺失的存在。 Schoor等[2]研究表明，濃度<7.6 mIU/mL的FSH和睪丸長(zhǎng)軸>4.6 cm這兩個(gè)條件可以預(yù)測(cè)約有96%的概率為OA；相反，F(xiàn)SH濃度>7.6 mIU/mL且睪丸長(zhǎng)軸<4.6 cm則可以預(yù)測(cè)在所有不育患者中約89%的可能性為NOA。

3 NOA患者精子獲得率(SRRs)的預(yù)測(cè)指標(biāo)

不孕夫婦可以選擇多種方法來(lái)治療NOA，其中包括使用IVF-ICSI(體外受精-胞漿內(nèi)精子注射)技術(shù)的外科精子取出術(shù)，借助這種輔助生殖手段達(dá)到受孕的目的。對(duì)于希望進(jìn)行手術(shù)取精的男性患者，最重要的是評(píng)估適合他們的特定臨床預(yù)期情況和受孕的成功率。目前已知影響生殖結(jié)果的臨床參數(shù)包括睪丸組織學(xué)，核型和Y染色體微缺失。當(dāng)發(fā)生特殊情況時(shí)，如在顯微睪丸取精術(shù)之前已經(jīng)完成診斷性睪丸活檢時(shí)，睪丸組織學(xué)結(jié)果可用于進(jìn)一步檢查的重要參考。目前研究表明有4種睪丸組織學(xué)表現(xiàn)可以引起NOA。少精癥是NOA最不嚴(yán)重的形式，其手術(shù)SRR最高為73%～100%，晚期停止發(fā)育成熟的SRR為27%～86%，早期成熟停滯的SRR為27%～40%，而唯支持細(xì)胞綜合征(sertoli cell only syndrome,SCOS)是最嚴(yán)重的不育癥，其SRR為22.5%～41%[3～6]。

患有克氏綜合征(Klinefelter syndrome，KS)的男性患者在睪丸激素產(chǎn)生和精子發(fā)生時(shí)均有進(jìn)行性睪丸內(nèi)纖維化和損害。KS患者的平均SRR為66%，臨床妊娠率為49.7%[7]。在KS患者中，成功取精的預(yù)測(cè)指標(biāo)包括LH<17.5 U/L、藥物治療后睪酮增加至>250 ng/dL、青春期后青春期年齡和基線睪酮與雌激素的比值正常[8～10]。如此，可以考慮用芳香酶抑制劑和選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑進(jìn)行治療。以染色體核型45XO，46XY為特征的具有混合性腺發(fā)育不全(MGD)的男性患者在射精或成功進(jìn)行睪丸顯微取精術(shù)方面的報(bào)道很有限。精子生成只發(fā)生在當(dāng)這些男性患者的Y染色體上具有完整的AZFa和AZFb區(qū)域時(shí)。呈現(xiàn)XYY的男性常常有無(wú)精子癥或嚴(yán)重少精癥[11]，組織學(xué)典型表現(xiàn)為SCOS或早期成熟停滯[12]。具有Y染色體微缺失的男性患者根據(jù)缺失位點(diǎn)的不同而具有不同的預(yù)后。雖然文獻(xiàn)中沒(méi)有關(guān)于成功獲取精子的報(bào)道，但對(duì)于那些完全AZFa或AZFb缺失的患者，分離的USP9Y部分AZFa缺失可導(dǎo)致從嚴(yán)重少精癥到精子畸形無(wú)精子癥的可變表型[13-14]。在組織學(xué)上，完全AZFa缺失顯示SCOS，而AZFb缺失顯示SCOS或早期成熟停滯[15]。在有AZFc缺失的男性患者中，70%的男性精液中有精子，但通常濃度很低，低于100萬(wàn)精子每毫升[16]，AZFc缺失的無(wú)精子癥男性的SRR在50%～60%之間[17]。

已經(jīng)報(bào)道的用于預(yù)測(cè)MD-TESE的SRR的一些因素包括術(shù)前FSH水平和睪丸體積。我們發(fā)現(xiàn)FSH增高和睪丸體積較小不會(huì)對(duì)精子獲取產(chǎn)生不利的預(yù)后，因?yàn)樗鼈儾皇苡邢薜木由刹课坏挠绊憽?一些研究發(fā)現(xiàn)SRR與FSH水平之間幾乎沒(méi)有關(guān)聯(lián)，其中FSH水平<15 IU/mL時(shí)，SRR為51%，F(xiàn)SH水平在15～30 IU/mL時(shí)，SRR為60%，F(xiàn)SH水平為31～45 IU/mL時(shí)，SRR為67%，F(xiàn)SH水平>45 IU/mL時(shí)，SRR為60%[18]。但也有其他研究表明，F(xiàn)SH水平較高的男性SRR較低[5,19]。不同的研究也發(fā)現(xiàn)了睪丸體積和SRR之間相互矛盾的關(guān)聯(lián)，因此還需要進(jìn)一步的研究和討論。

4 MD-TESE術(shù)前優(yōu)化治療

4.1 藥物治療方面

大多數(shù)由于下丘腦-垂體軸功能障礙導(dǎo)致無(wú)精癥中樞病因的男性患者將顯著受益于使用促性腺激素釋放激素(GnRH)或促性腺激素(即hCG，hMG，重組FSH)的藥物治療。常規(guī)方案包括皮下(SC)脈沖GnRH 25～600 ng/kg，靜脈注射(IV)或每120 min/1次，肌注注射hCG 1000～2500 IU(IM)/SC每周2次或注射hMG 75～150 IU 每周3次[20]，每1～2天重組FSH 75 IU[21]。如果選擇使用激素療法提高修復(fù)睪丸功能，那么大多數(shù)NOA患者可以選擇不需要手術(shù)取精了。

已經(jīng)針對(duì)睪丸功能障礙所導(dǎo)致的無(wú)精子癥患者研究了相關(guān)藥物治療方案，其目標(biāo)是增加睪酮和FSH水平以刺激精子發(fā)生。國(guó)外一項(xiàng)多機(jī)構(gòu)研究發(fā)現(xiàn)使用枸櫞酸克羅米酚(CC)，hCG和/或hMG聯(lián)合治療的612名NOA患者的血清睪酮水平增加至600～800 ng/dL和血清FSH至基線水平1.5倍[22]。在這項(xiàng)研究中，干預(yù)組接受激素治療，而對(duì)照組不接受激素治療，實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示干預(yù)組SRR顯著升高，SRR達(dá)到 57%，而對(duì)照組為34%。雖然本研究支持FSH的內(nèi)分泌激素治療和提高內(nèi)源性睪丸睪酮水平可以改善SRR，但重要的是要注意對(duì)照組的SRR低于文獻(xiàn)中先前的報(bào)道。此外，一項(xiàng)對(duì)1054名男性進(jìn)行的大型回顧性研究則并未發(fā)現(xiàn)對(duì)正在接受MD-TEST治療的進(jìn)行激素療法有何特別的益處。研究發(fā)現(xiàn)睪酮基線> 300 ng/dL的NOA患者，與睪酮基線<300 ng/dL且未接受藥物激素治療的患者或者接受芳香酶抑制劑、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑或與hCG的任何組合的男性患者的SRR沒(méi)有差異[23]。

另一類用于治療NOA和隱匿性精子癥患者提高激素參數(shù)水平的藥物是芳香化酶抑制劑，如阿那曲唑和來(lái)曲唑。雖然大多數(shù)研究使用阿那曲唑(似乎副作用較少)，但國(guó)外有一項(xiàng)研究比較來(lái)曲唑和安慰劑對(duì)隱匿性精子癥和NOA患者的影響結(jié)果提示，來(lái)曲唑可能有助于增強(qiáng)逆行射精的NOA患者的精子生成。芳香化酶抑制劑治療的適用指標(biāo)包括男性血清睪酮水平低(<300 ng/dL)和低睪酮與雌二醇比率<10，其中芳香化酶治療有提高睪丸內(nèi)睪酮水平和改善精子生成的作用[1,3-4]。

4.2 精索靜脈曲張修復(fù)(VR)

研究證明VR可實(shí)現(xiàn)10%的NOA患者射出含有精子的精液而無(wú)需進(jìn)行手術(shù)取精[25]。VR更有可能實(shí)現(xiàn)睪丸組織學(xué)上精子發(fā)生不良或遲發(fā)性成熟停滯的NOA患者射出含有精子的精液。當(dāng)然，這些患者是相同的個(gè)體，可能在精液中檢測(cè)到精子，從而進(jìn)行更詳細(xì)或重復(fù)的精液分析。一項(xiàng)薈萃分析表明，VR可增加MD-TESE取精成功的可能性，提高的百分比約為 2.65%[27]。其他大型研究顯示取精術(shù)前的VR對(duì)SRR沒(méi)有影響，而這顯然沒(méi)有包括這項(xiàng)薈萃分析在內(nèi)。在其中的一個(gè)研究中顯示，精索靜脈曲張的患者在進(jìn)行完MD-TESE術(shù)后SRR未發(fā)現(xiàn)增加，約有22%的患者射出含有精子的精液，但只有9.6%的具有足夠活力的精子可以用于ICSI[25]，原因可能是VR的潛在益處在修復(fù)后至少3～6個(gè)月才能實(shí)現(xiàn)。

5 MD-TESE技術(shù)

在NOA患者的藥物治療之后，可以進(jìn)行手術(shù)取精。傳統(tǒng)的有關(guān)NOA的幾種取精技術(shù)已在文獻(xiàn)中描述，包括睪丸精子抽吸(TESA)、精子圖譜(TESA)、傳統(tǒng)睪丸活檢術(shù)(TESE)和睪丸顯微取精術(shù)(MD-TESE)。精子活力恢復(fù)技術(shù)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明，傳統(tǒng)TESE在精子活力恢復(fù)方面比TESA有效2倍，MD-TESE比傳統(tǒng)TESE更有效1.5倍。本文旨在重點(diǎn)討論被稱為外科手術(shù)取精的金標(biāo)準(zhǔn)方法的MD-TESE。

MD-TESE在1999年首次被提出，代表了傳統(tǒng)TESE的發(fā)展[28]。 Dr.Peter Schlegel通過(guò)手術(shù)顯微鏡提供的放大倍數(shù)能夠觀察睪丸內(nèi)生精小管的異質(zhì)性，并注意到擴(kuò)張的曲細(xì)精管中包含活性精子發(fā)生的區(qū)域。 通過(guò)鑒定和選擇性去除僅擴(kuò)張的曲細(xì)精管，SRRs從16.7%～45%增加到42.9%～63%[6]，同時(shí)可以獲得更多的精子(160000 vs.64000)和切除更少的組織(9.4 vs.720 mg)。

MD-TESE最好在全身麻醉下進(jìn)行，通過(guò)中縫進(jìn)行切口，以便容易接近兩個(gè)睪丸，兩個(gè)睪丸中較大的一個(gè)是通過(guò)在達(dá)托斯和鞘膜上切開(kāi)來(lái)完成的。在手術(shù)顯微鏡下，使用15度微型刀橫向切開(kāi)睪丸白膜，注意避開(kāi)赤道睪丸血管。因?yàn)椴G丸是雙瓣的，故將蚊夾放置在包括曲細(xì)精管邊緣的縱向切口的各個(gè)側(cè)面上以防止組織撕脫。左手使用三指技術(shù)來(lái)穩(wěn)定睪丸并保持暴露，中指支撐睪丸的后側(cè)，而拇指和食指暴露在睪丸的切割表面上，然后系統(tǒng)地檢查擴(kuò)張、不透明的曲細(xì)精管。生精小管的良好可視性是至關(guān)重要的，并通過(guò)維持生精細(xì)胞來(lái)實(shí)現(xiàn)。確保使用雙極電灼器充分止血。一旦發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張，不透明的小管，則用組織微鉗取出離心管長(zhǎng)度的小管，并將其置于具有運(yùn)輸精子的緩沖液的小培養(yǎng)皿中。在檢查完整個(gè)睪丸后，再將組織進(jìn)行胚胎學(xué)的檢查。如果發(fā)現(xiàn)精子，則不需要切開(kāi)對(duì)側(cè)睪丸，但如果未發(fā)現(xiàn)精子，則繼續(xù)解剖對(duì)側(cè)。

切除小管的組織處理對(duì)于優(yōu)化組織中存在的精子的成功鑒定至關(guān)重要。用剪刀將切下的小管切碎，直到懸浮液細(xì)至足以在由胚胎學(xué)檢查之前從24號(hào)血管導(dǎo)管中抽出和抽出。 這項(xiàng)技術(shù)使精子活力恢復(fù)增加了300倍[29]。

在整個(gè)解剖過(guò)程中，使用雙極電刀仔細(xì)維護(hù)止血。一旦睪丸完全解剖，然后使用一系列蚊夾來(lái)重新靠近白膜邊緣，然后使用5-0非吸收性單絲縫合線進(jìn)行閉合，同時(shí)標(biāo)記解剖的位置以備將來(lái)需要重復(fù)手術(shù)的可能。將睪丸放回鞘膜內(nèi)的位置，然后用可吸收的單絲縫線以鎖邊縫合封閉。如果對(duì)側(cè)睪丸需要解剖，則在此階段以相同的方式進(jìn)行。否則，在鞘膜腔內(nèi)注入局部麻醉劑，并用可吸收的縫線關(guān)閉可拉伸層，小心地將整個(gè)切割邊緣包括在封閉器中用于最佳止血。在完成打結(jié)之前，將5 mL局部麻醉劑注入每個(gè)中半陰囊。線結(jié)被埋在達(dá)托斯層內(nèi)。最后，用間斷的水平床墊縫線封閉皮膚，并施加適當(dāng)?shù)姆罅稀?/p>

6 并發(fā)癥及相關(guān)注意事項(xiàng)

在選擇MD-TESE之前進(jìn)行精液分析以評(píng)估精子質(zhì)量是非常重要的。由于5%～10%的NOA男性患者射精時(shí)產(chǎn)生的精子可用于ICSI，因此無(wú)需手術(shù)取精。在MD-TESE之前的另一個(gè)重要考慮是使用新鮮或冷凍的精子進(jìn)行IVF-ICSI。NOA患者的精子在冷凍和解凍后，只有33%的精子可以用于ICSI。因此，建議選用新鮮的精子效果可能會(huì)更好[30]。使用通過(guò)MD-TESE提取的精子在進(jìn)行IVF-ICSI后的臨床妊娠率在20%～50%之間[31]。

研究發(fā)現(xiàn)在進(jìn)行MD-TESE后血清睪酮水平從316降至251 ng/dL，但在18個(gè)月時(shí)可恢復(fù)至基線的95%，這5%～10%的男性的睪丸激素水平會(huì)下降，足以保證隨后的雄激素替代。MD-TESE術(shù)后睪丸可出現(xiàn)超聲波改變，在1個(gè)月時(shí)為18.3%，3個(gè)月時(shí)為10%～44%，但在6個(gè)月時(shí)卻僅有3.3%～10%[32-33]。MD-TESE之后的早期睪丸超聲檢查結(jié)果可表現(xiàn)為低回聲變化，而6個(gè)月后期的結(jié)果往往局限于纖維化和鈣化的局灶性回聲性病變[33]。由于恢復(fù)NOA男性有限的精子生成需要時(shí)間，因此在考慮重復(fù)進(jìn)行MD-TESE之前，允許間隔6～12個(gè)月[34-35]。與傳統(tǒng)TESE相比，MD-TESE可降低并發(fā)癥發(fā)生率，減少血腫、睪丸纖維化、睪丸萎縮的發(fā)生，同時(shí)可以提高SRR[6]。