宋靈敏，藍 天，董永超，李衛(wèi)平，何 躍，王養(yǎng)民

(中國人民解放軍蘭州總醫(yī)院泌尿外科，甘肅蘭州 730050)

近年來，機器人輔助腹腔鏡手術技術在泌尿外科得到了較快發(fā)展和較廣泛的應用，此手術平臺所具備的高清放大三維操作視野、靈活的腕式活動及無疲勞震顫的機器臂操作等優(yōu)勢，極大提高了手術的精準度，尤其降低了高難度重建技術的要求[1]。

機器人輔助腹腔鏡行腎輸尿管全長切除術的難點在于需同時進行腹腔及盆腔的手術操作，其常規(guī)套管位置在術中分離切除腎臟及上端輸尿管后，后續(xù)進行下端輸尿管、膀胱部分切除及膀胱切口縫合時需要更換機械臂套管位置，重新連接機械臂，增加了手術操作的復雜性、延長的手術時間[2-4]。為了使微創(chuàng)的機器人輔助腹腔鏡行腎輸尿管全長切除術更加微創(chuàng)、避免術中患者調整體位及機械臂再連接、使手術操作更容易，我們借鑒了ZARGAR等[5]報道的機器人手術套管位置設計，并進行一定的改良，順利進行了“一步法”機器人輔助腹腔鏡下腎輸尿管全長切除術的手術操作，使手術易操作，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料回顧性選擇2017年1月至2017年12月在中國人民解放軍蘭州總醫(yī)院住院行“一步法”機器人輔助腹腔鏡下腎輸尿管全長切除術的患者共7例，包括具有明確手術指征且無禁忌證的非遠處轉移性腎盂癌、輸尿管癌及單側腎輸尿管結核患者，對高級別腫瘤患者行區(qū)域淋巴結清掃?；颊呔唧w資料見表1。

表17例手術患者基本資料

序號診斷年齡(歲)性別體重指數(BMI)側別淋巴結清掃合并癥1輸尿管癌72男21.9左是T2DM,高血壓2腎盂癌64男28.1右是T2DM,高血壓3輸尿管癌70女21.2右是1型呼吸衰竭,高血壓,心律失常,腦梗死4輸尿管癌66女20.4左是腎功能不全5腎盂癌56女28.6左是貧血6腎輸尿管結核18男19.3左否無7腎輸尿管結核40女21.5右否無

T2DM：2型糖尿病。

1.2麻醉與體位麻醉方式均選擇氣管內插管全身靜脈復合麻醉。手術體位：患者取60°健側臥位，墊高腰部；患側上肢下垂置于身體側方固定，對側上肢放置在托臂架上固定；整體約15°頭低腳高位。機器人套管孔設計(圖1A，以右側病變?yōu)槔?：使鏡頭孔、操作孔、輔助孔處于一條直線。12 mm鏡頭孔：患側腹直肌外緣平第十一肋尖水平；8 mm第一機械臂專用孔：患側腹直肌外緣肋緣下2 cm；12 mm第一輔助孔位于鏡頭孔與第一機械臂孔之間中點。第二8 mm機械臂專用孔：患側腹直肌外緣平髂前上棘水平；5 mm第二輔助孔位于鏡頭孔與第二機械臂孔之間中點。右側手術另外在腹正中線劍突下增加5 mm輔助孔用于抬起肝臟。機器人手術臺車在患者背側呈垂直90°角定泊，先使用30°向上鏡頭直視下放置好所有套管以及器械后，術中全程使用30°向下鏡頭；機械臂1臂使用單極彎剪、2臂使用Maryland雙極鉗，在縫合膀胱切口時1臂更換為持針器。

圖1“一步法”機器人輔助腹腔鏡下腎輸尿管全長切除術的套管設計示意圖

A：右側病變示意圖；B：左側病變示意圖；C：左側病變放置套管以及連接機械臂圖示。在A和B圖中的A點為12 mm鏡頭孔，位于患側腹直肌外緣平第十一肋尖水平；B點為8mm第二機械臂專用孔(左側病變時為第一機械臂專用孔)，位于患側腹直肌外緣平髂前上棘水平；C點為12 mm第一輔助孔，位于鏡頭孔與第一機械臂孔之間中點；D點為8 mm第一機械臂專用孔(左側病變時為第二機械臂專用孔)，位于患側腹直肌外緣肋緣下2 cm；E點為5 mm第二輔助孔，位于鏡頭孔與第二機械臂孔之間中點。右側手術另外在腹正中線劍突下增加1個5 mm輔助孔(F點)用于抬起肝臟。

1.3手術步驟

1.3.1分離、切除腎臟 首先切開結腸旁溝，充分游離結腸暴露腹膜后間隙；然后切開Gerota’s筋膜，腫瘤患者先游離患側輸尿管，并在腫瘤遠側端使用Hem-o-lok夾閉以減少術中腫瘤播散；沿輸尿管向上游離至腎門，充分游離腎臟動靜脈后，使用Hem-o-lok分別夾閉腎臟動靜脈后離斷，近側端保留兩個Hem-o-lok；采用鈍性聯(lián)合銳性方法逐步將患側腎臟自腎窩完全游離，保留同側腎上腺[3-5]。

1.3.2膀胱袖套狀切除 提起已經游離的上段輸尿管，沿其逐漸向遠側端游離至輸尿管膀胱交界部位，盡量多切除輸尿管周圍組織；向近側端牽拉輸尿管，在膀胱裂隙處切開膀胱逼尿肌，至觀察到膀胱黏膜向外膨出；在膨出的膀胱黏膜內側切開1個小口，采用3-0可吸收線全層縫合膀胱切口1針，先不打結；環(huán)形切開該部位膨出的膀胱黏膜至全段輸尿管及膀胱袖套狀切除；3-0可吸收線連續(xù)縫合膀胱切口；自尿管內灌注200 mL生理鹽水觀察膀胱切口無外漏；將切除組織放入自制標本帶內并密閉[3,5-6]。

1.3.3淋巴結清掃 對于高級別腎盂癌或腹段輸尿管癌，同時行腹主動脈旁(左側腫瘤)或下腔靜脈旁(右側腫瘤)淋巴結清掃，從腎門平面至髂血管分叉處；對于盆段輸尿管癌，行病變同側盆腔淋巴結清掃，包括髂總、髂外、髂內及閉孔淋巴結；若術前影像學或術中明確發(fā)現腫瘤周圍侵犯，則需行更廣泛的盆腔及腹膜后淋巴結清掃[5-7]。清掃淋巴結后放入自制小標本帶中并采用鈦夾密閉。

1.3.4取出標本 取出標本的切口選擇連接機器人觀察鏡孔和第一輔助孔，根據切除標本大小適當延長，取出標本時避免嚴重擠壓標本，以利于術后病理診斷及分期。機器人一臂孔放置盆腔引流管，機器人二臂孔放置腹腔引流管。

1.4統(tǒng)計學分析描述分析所有行“一步法”機器人輔助腹腔鏡下腎輸尿管全長切除術患者的病例資料，包括年齡、性別、側別、體重指數(body mass index，BMI)、手術時間、術中估計失血量、輸血情況、術中及術后并發(fā)癥、淋巴結清掃情況、術后病理以及患者的合并癥情況。

2 結 果

2.1手術結果7例患者均成功完成手術治療，無中轉開放，手術成功率100%，其手術時間、術中估計失血量以及術中術后并發(fā)癥情況詳見表2。1例患者因腎盂腫瘤侵犯腎實質以及腎門處脂肪組織，在處理腎門時出血量較大，術中估計失血量約500 mL，該患者術前診斷貧血，故術中予以輸血治療(懸浮紅細胞1.5 u，血漿200 mL)，該患者術后第2天出現麻痹性腸梗阻，予以胃腸減壓、禁食以及靜脈營養(yǎng)支持等處理3 d后癥狀緩解，順利出院；診斷為惡性腫瘤的患者術中均行區(qū)域淋巴結清掃術，其中1例患者術后出現淋巴漏，每日引流量最多約300 mL，保持引流通暢、密切觀察至術后第7天引流消失，癥狀緩解，順利拔出引流管后出院，隨訪無特殊；除上述2例患者外，其余患者均無術中術后并發(fā)癥，均順利痊愈出院，定期隨訪。

表27例患者手術結果、術中術后并發(fā)癥及術后病理

序號手術時間(h)術中估計失血量(mL)輸血術中并發(fā)癥術后并發(fā)癥淋巴結清掃病理分期16.2100無無淋巴漏是T2aN0M026250無無無是T4N0M036.350無無無是T2bN0M045.870無無無是T4N0M055.5500懸浮紅細胞1.5 u,血漿200 mL出血麻痹性腸梗阻是T4N0M06560無無無否*75.2100無無無否*

*病理診斷為腎臟及輸尿管肉芽腫性炎。

2.2病理2例腎盂癌術后病理均診斷為腎盂高級別浸潤性尿路上皮癌，輸尿管切緣陰性，區(qū)域淋巴結陰性；1例癌組織侵及腎臟髓質，1例癌組織侵及腎臟實質及腎盂壁外脂肪組織，分期均為T4N0M0。3例輸尿管癌術后病理均為輸尿管高級別浸潤性尿路上皮癌，輸尿管殘端及輸尿管周圍組織切緣陰性，區(qū)域淋巴結陰性；1例癌組織侵及輸尿管淺肌層(T2aN0M0)、1例癌組織侵及輸尿管深肌層(T2bN0M0)、另1例伴癌組織廣泛鱗狀分化并侵透輸尿管壁肌肉組織至外膜纖維脂肪組織中(T4N0M0)。2例單側腎臟輸尿管結核的患者術后病理診斷為腎臟及輸尿管肉芽腫性炎，考慮結核。

2.3隨訪該7例患者術后平均隨訪時間為6(0～11)月。2例結核患者術后復查無特殊異常；對該5例腫瘤患者，均建議行術后輔助吉西他濱聯(lián)合順鉑(Gemcitabine combined with cisplatin，GC)方案全身化療，但只有3例T4期患者采納，其中2例腎盂癌患者已完成4個周期，輸尿管癌患者正處于第2周期化療，均耐受良好；另2例T2期輸尿管癌患者不能接受全身化療，予以采用吡柔比星行膀胱灌注治療；至撰寫本文時，該部分患者均未見明確腫瘤復發(fā)、進展或轉移。2例單側腎輸尿管結核患者隨訪至今無特殊。

3 討 論

目前，機器人輔助腹腔鏡手術在我國泌尿外科手術領域得到引人矚目的發(fā)展，隨著手術技術的逐漸成熟、開展范圍的逐漸拓廣，該手術方式已廣泛應用于泌尿外科手術領域，基本上涵蓋了所有泌尿外科常規(guī)腹腔鏡手術范圍，包括幾乎所有腹腔內泌尿系統(tǒng)良惡性腫瘤的部分切除術、根治性切除術、淋巴結清掃術、尿流改道術以及腹腔內泌尿系統(tǒng)先天畸形的成型手術等[2,8]。相對于常規(guī)腹腔鏡手術，機器人輔助腹腔鏡手術的優(yōu)勢很明顯，包括在手術操作方面的三維視野、放大的手術區(qū)域、靈巧的機械手臂等優(yōu)勢，以及在手術效果如更少的出血量、手術時間更短、術后并發(fā)癥較少、住院時間短等，唯其費用目前相對更高[1,9-11]。

腎及全段輸尿管切除術需要從腎臟上極至盆腔深部做膀胱袖套狀切除，手術范圍較大，常規(guī)機器人輔助腹腔鏡套管位置的設計存在解剖入路欠佳和機器人手術器械之間碰撞的困難，同時存在機器人單一定位處理難度較大的問題，故需要采用雙定位技術，術中調整套管位置或制作雜交套管的方法，并需術中調整機器人的定泊：行腎臟切除時機器人系統(tǒng)從手術床頭端以45°角定泊，而行盆腔內操作時需更換至髂嵴水平以45°角從手術床腳端重新定泊，增加了操作的復雜性[6,12]。

為使機器人輔助腹腔鏡行腎輸尿管全長切除術發(fā)揮更加微創(chuàng)的優(yōu)勢，我們結合既往學者報道[5]和我科經驗，順利進行了“一步法”機器人輔助腹腔鏡下腎輸尿管全長切除術的手術操作，避免了術中患者調整體位、機械臂再連接及機器人的重新定泊，同時兼顧了腎臟、全段輸尿管以及部分膀胱的整塊切除以及膀胱切口的吻合，使操作更容易，治療效果滿意。

術中采用取60°健側臥位、整體約15°頭低腳高的手術體位，結合了上尿路及下尿路手術的體位[2]。健側60°臥位利于術中完全游離結腸并借助其重力作用使游離的結腸向中線移動，并充分暴露腹膜后間隙，使游離腎臟及腹段輸尿管操作更容易；15°頭低腳高位可使盆腔內腸道向頭側移動，利于游離盆段輸尿管及膀胱側壁，使行膀胱袖套狀切除及縫合膀胱切口時盆腔空間更大、不受阻礙；在肥胖患者手術時，腸道占據盆腔、向頭側移動不顯著時，需助手輔助牽拉；該體位可避免術中重新調整體位，特別在盆腔內操作時。

套管孔設計在患側腹直肌旁一條線上，機器人操作件使用30°向下鏡頭、1臂使用單極彎剪(縫合時換為持針器)、2臂使用Maryland雙極鉗，并2個輔助孔(右側加用劍突下輔助孔抬肝)，機器人手術臺車在患者背側呈垂直90°角定泊。在對體重指數較高的患者行手術時，可將輔助孔向腹正中適當靠近，以減少術中輔助孔與機器人操作臂的碰撞。該套管孔設計方法可術中同時兼顧上尿路及下尿路，在不重新調整套管孔位置及機器人重新定泊的情況下，能順利進行患側腎臟、全段輸尿管以及輸尿管膀胱交接部分的整塊切除，并對膀胱切口進行縫合。腎臟及腹段輸尿管的切除與常規(guī)腎癌根治術手術步驟相仿，不過需先游離輸尿管，并在腫瘤遠側端使用Hem-o-lok夾閉以減少術中腫瘤播散；腎門血管采用常規(guī)Hem-o-lok控制[4]。在行輸尿管膀胱交界處行膀胱袖套狀切除時，膀胱黏膜內側切開一小口后先采用3-0可吸收線全層縫合膀胱切口一針避免膀胱黏膜縮回以及作為牽拉線便于切除和后續(xù)的縫合；因機械臂的靈活性，機器人輔助腹腔鏡手術在該部位切除及縫合時優(yōu)勢較普通腹腔鏡顯著[3,5,8]，且操作時間顯著縮短，縫合效果更好；術中采用膀胱內灌注的方法判斷縫合效果；所有患者術后均未出現尿外滲，術后7 d順利拔出尿管，隨訪排尿與術前相仿。不僅如此，該套管設計方案也有利于我們在淋巴結清掃術時能同時兼顧清掃腹腔血管旁以及盆腔淋巴結而不增加手術難度。

采用“一步法”機器人輔助腹腔鏡下腎輸尿管全長切除術的方法進行了7例手術，其中腎盂尿路上皮癌2例、輸尿管尿路上皮癌3例、單側腎輸尿管結核2例，基本涵蓋了所有具有行腎輸尿管全長切除術的疾病；對于5例尿路上皮癌的患者，3例分期為T4期，局部侵犯粘連顯著，手術難度較大；同時術前診斷考慮為浸潤性腫瘤，術中均行區(qū)域淋巴結清掃術。納入的7例患者均成功完成手術治療，無中轉開放，其中2例出現輕微并發(fā)癥，所有患者均順利康復出院，無嚴重術中術后并發(fā)癥，目前隨訪無特殊，提示手術效果較好。因目前隨訪時間尚不夠，尚無法判斷其遠期預后。

“一步法”機器人輔助腹腔鏡下腎輸尿管全長切除術，套管位置可以保證機器人各機械臂間互不干擾，手術操作便捷；術中避免調整患者體位和機器人系統(tǒng)重新定泊，手術過程順暢；不需要增加套管而完成腎輸尿管全長切除手術，切口更為微創(chuàng)；該套管布局可以充分發(fā)揮機器人手術的的優(yōu)勢；可以常規(guī)用于腎輸尿管全長切除術操作；手術安全可靠，可推廣應用。