改良經(jīng)會陰單切口新途徑人工尿道括約肌植入術(shù)(附5例報道)

張 帆，廖利民

(中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院泌尿外科，首都醫(yī)科大學(xué)泌尿外科學(xué)系，北京 100068)

人工尿道括約肌(artificial urinary sphincter，AUS)植入術(shù)適用于各種尿道括約肌功能缺失(intrinsic sphincter deficiency，ISD)導(dǎo)致的壓力性尿失禁。目前，AUS手術(shù)開放植入多選擇兩種手術(shù)入路，即傳統(tǒng)經(jīng)會陰及腹股溝雙切口及經(jīng)陰囊單切口方式[1-3]。對于既往多次手術(shù)史、下尿路情況比較復(fù)雜的患者，在植入AUS套件之前需根據(jù)個體情況設(shè)計方案，AUS植入的手術(shù)入路應(yīng)考慮局部皮膚情況及既往手術(shù)途徑，以使得患者手術(shù)區(qū)域條件符合AUS植入標(biāo)準(zhǔn)，提高手術(shù)成功率[3-5]。本文報道我中心5例改良經(jīng)會陰單切口新術(shù)式AUS植入治療尿失禁患者資料，探索該新方法的安全、有效性及優(yōu)缺點。

1 資料與方法

1.1臨床資料本組5例，均為男性，平均年齡(47.2±24.5)歲?；颊卟〕?個月至6年，均存在嚴(yán)重尿失禁癥狀。其中尿道損傷后尿失禁3例(骨盆骨折尿道斷裂患者2例，騎跨傷導(dǎo)致尿道斷裂1例)，前列腺癌根治術(shù)后尿失禁患者2例。術(shù)前3例患者選擇穿紙尿褲，2例患者選擇佩戴陰莖套。術(shù)前所有患者行膀胱鏡檢查下尿路情況，行影像尿動力檢查明確患者術(shù)前膀胱容量及順應(yīng)性正常。尿道損傷后尿失禁患者中2例為原始裝置機械故障取出同期行新裝置植入手術(shù)?；颊叻謩e為第一次人工尿道括約肌植入后6個月和4.5年尿失禁復(fù)發(fā)，膀胱鏡下證實無尿道侵蝕，經(jīng)盆腔計算機斷層掃描(computerized tomography scan，CT)檢查明確儲水囊尺寸縮小，且無局部感染征象，故考慮裝置滲漏(表1)。

表15例患者基本情況

患者序號年齡(歲)病因一期植入方式一期并發(fā)癥二期植入方式*VAS(術(shù)前)VAS(術(shù)后)172PPI經(jīng)會陰單切口--81.5276PPI經(jīng)會陰單切口--93330PFUI經(jīng)會陰單切口--7.52428PFUI經(jīng)陰囊單切口儲水囊滲漏,RI經(jīng)會陰單切口93530PFUI經(jīng)陰囊單切口袖套滲漏,RI經(jīng)會陰單切口82

*常規(guī)行膀胱鏡檢查明確無尿道侵蝕，盆腔CT明確原有括約肌裝置滲漏，且無局部感染情況可選擇同期取出故障AUS裝置后植入新裝置。PPI:前列腺術(shù)后尿失禁；PFUI:骨盆骨折尿道外傷；RI:尿失禁復(fù)發(fā);VAS：視覺模擬癥狀嚴(yán)重程度評分。

1.2手術(shù)方法AUS裝置為AMS800型(美國波科公司產(chǎn)品)。手術(shù)選擇陰囊下會陰部橫行切口約3～4 cm，逐層分離皮下組織至球海綿體肌，縱行切口球海綿體肌，暴露尿道海綿體，游離球部尿道約2 cm(如需取出原有AUS裝置，可向尿道遠(yuǎn)端游離尿道海綿體及袖套，逐步取出AUS 3個部件)。①袖套植入：依據(jù)術(shù)中測量球部尿道周徑選擇袖套(5例均為4.5 cm)，將袖套環(huán)套包繞該部尿道。②儲水囊植入(兩種方式)：第一種方式是經(jīng)腹股溝高位肌間隙植入(4例)：以尿道袖套包繞部為起點向右上方分離組織抵達(dá)腹股溝管外環(huán)口，經(jīng)外環(huán)進(jìn)入腹股溝管內(nèi)，逐層分離至腹股溝內(nèi)環(huán)，將儲水囊(61～70 cmH2O)置入內(nèi)環(huán)附近的腹內(nèi)斜肌與腹橫肌間隙。第二種方式是傳統(tǒng)骨盆內(nèi)膀胱外間隙植入(1例)：經(jīng)會陰切口向右上方分離組織抵達(dá)腹股溝管外環(huán)口，經(jīng)外環(huán)向下分離膀胱外盆腔間隙并植入儲水囊。③控制泵植入：從會陰切口向上分離右側(cè)陰囊肉膜下間隙，將控制泵底部向上放入其中。將儲水囊內(nèi)充盈24 mL生理鹽水后將各部件以連接管道及接頭連接，擠壓控制泵顯示AUS系統(tǒng)工作正常，逐層閉合切口(圖1)。術(shù)后控制泵制動于失活狀態(tài)，術(shù)后2 d拔除尿管，第4～6周激活控制泵，觀察控尿狀態(tài)，指導(dǎo)患者正確使用AUS裝置。

圖1經(jīng)會陰單切口改良人工尿道括約肌植入手術(shù)步驟

A：會陰橫切口5 cm；B：常規(guī)分離尿道球部植入袖套；C：儲水囊經(jīng)腹股溝管置入腹股溝管內(nèi)環(huán)；D：控制泵植入陰囊肉膜下間隙；E：調(diào)整連接管道；F：三件套在會陰切口內(nèi)連接；G：盆腔CT重建(側(cè)位)顯示AUS植入后三件套的相對位置；H：盆腔CT重建(正位)顯示AUS裝置同骨盆的位置關(guān)系。

1.3術(shù)后評估患者術(shù)后定期接受問卷調(diào)查。問卷內(nèi)容包括患者每日尿墊使用量、發(fā)生漏尿次數(shù)、并發(fā)癥情況及處理，服用藥物及患者滿意度等?；颊咝g(shù)后1個月、6個月進(jìn)行常規(guī)隨訪。評價患者24 h尿墊使用量及對尿失禁處理滿意度使用視覺模擬癥狀嚴(yán)重程度評分(visual analogue score,VAS)10分量表，0分表示完全不影響生活，10分表示尿失禁癥狀很糟。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 11.5軟件。手術(shù)前后尿動力學(xué)參數(shù)比較采用t檢驗，患者下尿路處理情況評分表比較采用方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

5例患者中術(shù)后1個月均成功激活裝置并正常使用。截止最近一次隨訪，植入患者均能達(dá)到社交控尿水平(每日尿墊使用<2片)，其中4例患者可達(dá)到完全干燥、1例患者使用1片尿墊?？傮w手術(shù)成功率達(dá)到100%。尿失禁影響生活質(zhì)量評分改善平均超過6分[術(shù)前(8.3±0.6) 分，術(shù)后(2.3±0.7)分，P<0.001]。

3 討 論

AUS植入術(shù)為治療前列腺術(shù)后尿失禁(Post-prostatectomy incontinence，PPI)等尿道括約肌源性壓力性尿失禁的金標(biāo)準(zhǔn)，因此，AUS的使用群體多為成年男性患者[1-2]。傳統(tǒng)的AUS植入的的入路為經(jīng)會陰及腹股溝雙切口方式。經(jīng)會陰切口將袖套植入尿道球部，經(jīng)腹股溝切口將儲水囊植入盆腔膀胱周圍間隙，將控制泵植入陰囊肉膜下后再將三件套連接。這種植入方式便于將三件套安置在最合適的位置，延長其使用壽命、并發(fā)揮最大功效。

隨著AUS適應(yīng)證的拓寬，一些特殊患者群體加入，包括各種原因?qū)е履虻劳鈧竽蚴Ы颊摺⑸窠?jīng)源性尿失禁患者、先天發(fā)育異常導(dǎo)致尿失禁及女性壓力性尿失禁患者等。AUS植入也出現(xiàn)了各種改良入路方式，主要包括開放方式及腹腔鏡植入方式[6-9]。其中開放植入方式在經(jīng)典的兩切口的基礎(chǔ)上出現(xiàn)了經(jīng)陰囊單切口方式植入三件套，其優(yōu)點為減少了一個手術(shù)切口、降低了感染發(fā)生率、縮短手術(shù)時間及住院時間[10]。如患者同時存在尿失禁及男性勃起功能障礙，可經(jīng)陰囊切口同期植入陰莖假體裝置。然而有研究表明，經(jīng)陰囊單切口植入術(shù)式后完全干燥率較傳統(tǒng)兩切口植入低(27.4%vs.44.1%)[11]；并且經(jīng)陰囊單切口游離的球部尿道比較靠前端，尿道海綿體較經(jīng)會陰游離者薄，因此是否容易發(fā)生尿道萎縮和侵蝕尚需長期隨訪。

APPELL等[7]報道女性AUS植入方式為經(jīng)陰道及腹部兩切口，這種方式為效仿傳統(tǒng)男性手術(shù)入路。經(jīng)陰道將袖套植入膀胱頸周圍，經(jīng)腹部植入儲水囊，將控制泵植入大陰唇后將三件套連接。經(jīng)恥骨后植入方式主要目的是將袖套植入膀胱頸周圍，其主要患者群體為各種女性壓力性尿失禁手術(shù)失敗患者。腹腔鏡植入方式受眾群體為女性患者，其優(yōu)點為美觀，微創(chuàng)且新通道可避免之前手術(shù)入路形成的陳舊瘢痕[8-9]。有報道膀胱擴大術(shù)聯(lián)合單件袖套球部尿道植入治療小兒神經(jīng)源性尿失禁，其優(yōu)勢為可根據(jù)年齡增長更換合適的袖套，并保留后期如病情需要植入AUS其他兩件套的可能[12]。另外，有經(jīng)陰莖海綿體白膜單件替換袖套修復(fù)尿道侵蝕的報道，這種手術(shù)方式有以下優(yōu)點：在尿道背面將袖套放入陰莖海綿體白膜內(nèi)，可以增加尿道周圍組織體積，降低侵蝕的危險。但修復(fù)術(shù)后發(fā)生勃起功能障礙發(fā)生率較高[13-14]。

近年來有研究報道，經(jīng)會陰單切口聯(lián)合植入AMS800和/或AMS700，一次手術(shù)達(dá)到控尿及治療勃起功能障礙的目的[15]。我們體會到改良經(jīng)會陰單切口植入AUS有以下優(yōu)點：①會陰切口遠(yuǎn)離尿道外口及陰囊皮膚皺褶，可降低因術(shù)后漏尿及圍手術(shù)期皮膚消毒不徹底導(dǎo)致感染發(fā)生風(fēng)險；②如患者既往有經(jīng)陰囊尿道手術(shù)史或骨盆骨折修復(fù)手術(shù)史，會陰切口可避開上述切口，降低分離陳舊瘢痕結(jié)締組織手術(shù)難度，避免延遲愈合或不愈合發(fā)生；③會陰切口皮下脂肪組織豐富，可增加對連接套件的襯墊保護(hù)，可提高患者植入后舒適程度及減少皮膚侵蝕；④經(jīng)腹股溝放置儲水囊于腹股溝管內(nèi)環(huán)口下方，可降低儲水囊一期放置的難度，也可降低發(fā)生并發(fā)癥后二期取出及更換袖套的難度[16]。值得指出的是，該方法儲水囊放置相對原有更接近腹壁，術(shù)后發(fā)生儲水囊移位及損壞的風(fēng)險加大?；颊呓?jīng)腹部可觸感儲水囊的存在，這樣一方面可方便檢查裝置是否滲漏，然而另一方面也需要告知患者注意保護(hù)該區(qū)域，避免外力損傷儲水囊。

AUS的預(yù)期使用時間為7～10年，植入術(shù)后5年內(nèi)約20%患者因各種并發(fā)癥需要二次手術(shù)更換裝置[17,19]。植入術(shù)后的并發(fā)癥分為機械性和非機械性。機械故障原因包括裝置滲漏、系統(tǒng)內(nèi)氣泡或有機碎片引起泵功能障礙、導(dǎo)管扭曲梗阻等。非機械性并發(fā)癥中，最常見為尿道萎縮、尿道及皮膚侵蝕、感染。文獻(xiàn)報道機械故障發(fā)生率7.6%～21%。其中袖套是系統(tǒng)最脆弱的部分，故障多發(fā)生于植入后2～3年；其次為控制泵功能障礙[20]。我中心前期報道30例AUS術(shù)后機械故障發(fā)生率僅為1例(3.3%)，為儲水囊破裂[4]。本組2例患者為前期AUS機械故障患者的二次植入，故障原因為液體滲漏，1例為初次植入后4年半發(fā)生的袖套滲漏、1例為初次植入后半年發(fā)生的儲水囊滲漏。本組中2例二期植入患者，一期植入根據(jù)尿道損傷修復(fù)術(shù)后局部皮膚條件均選擇經(jīng)陰囊單切口途徑，二期術(shù)中取出舊裝置、同期更換全套新裝置。二期手術(shù)選擇經(jīng)會陰單切口途徑，既可避免一期手術(shù)入路下瘢痕，又可以更加充分暴露原有袖套近段球部尿道位置，增加二期植入后控尿效果。有研究報道一期括約肌植入后3年內(nèi)發(fā)生單件機械故障，可單獨更換故障套件，如已經(jīng)使用3年以上建議整套更換[20]。本研究中2例術(shù)后尿失禁復(fù)發(fā)患者，術(shù)中證實均為裝置滲漏，單件滲漏后套件整體無法穩(wěn)定液壓傳導(dǎo)，袖套無法對尿道保持足夠的壓力。由于裝置漏液內(nèi)部已同外界相連通，套件內(nèi)處于暴露易感染狀態(tài)，故選擇取出后同期更換全部套件。

總之，改良經(jīng)會陰單切口新術(shù)式植入AUS裝置較傳統(tǒng)雙切口術(shù)式更加微創(chuàng)、美觀；該術(shù)式較經(jīng)陰囊單切口術(shù)式降低了感染風(fēng)險，為AUS植入及二期修復(fù)提供了新的手術(shù)入路選擇。改良術(shù)式的效果仍需病例數(shù)累積及長期隨訪進(jìn)一步驗證。