余娟，張川莉

（四川大學(xué)華西醫(yī)院血液內(nèi)科，四川成都，610000）

疼痛是伴隨現(xiàn)有的或潛在的組織損傷而產(chǎn)生的生理和心理因素復(fù)雜結(jié)合的主觀感受。由于疼痛的刺激會使機(jī)體產(chǎn)生一系列病理反應(yīng)，嚴(yán)重影響患者的飲食、睡眠及心理。異基因造血干細(xì)胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT）術(shù)后疼痛是患者常見的問題，但既往對造血干細(xì)胞移植術(shù)后疼痛的特征缺乏研究。2015年3月至2017年7月對在本院行allo-HSCT術(shù)后的46例發(fā)生疼痛的患者的疼痛特征進(jìn)行分析，重點從疼痛發(fā)生的部位，疼痛發(fā)生的時間，疼痛的程度以及疼痛的高峰期等方面進(jìn)行分析，以便為allo-HSCT術(shù)后患者的疼痛監(jiān)測、處理以及疼痛管理提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2015年3月至2017年7月在本院行allo-HSCT術(shù)后發(fā)生疼痛的患者46例，男25例，女 21 例，年齡 16～53 歲，平均（34.71±1.82）歲。 急性髓細(xì)胞白血病33例，急性淋巴細(xì)胞白血病11例。預(yù)處理化療方案全部一致，為ChiFAB（西達(dá)苯胺、氟達(dá)拉濱、賽德薩、白舒菲）。46例移植患者在預(yù)處理化療前均沒有口腔疾患，口腔黏膜完整，肛周無異常，皮膚完整，無腹痛、腹瀉，血壓正常，無頭暈頭痛，無四肢關(guān)節(jié)疼痛等；神志清楚，無精神疾病史，均能夠正常溝通交流；全部患者均識字。

1.2 研究方法

1.2.1 評估工具 首次評估由專職護(hù)士采用固定用語教會患者如何使用疼痛評分標(biāo)尺進(jìn)行自我評分，讓患者在充分理解的基礎(chǔ)上使用疼痛評分標(biāo)尺，以確保疼痛評估的準(zhǔn)確率，以后評估時只需稍加強(qiáng)化。對于疼痛采用數(shù)字疼痛評分法（numerical rating scale，NRS），NRS 評分范圍為 0～10 分，0 分表示無疼痛，10分表示嚴(yán)重疼痛，得分越高代表疼痛程度越嚴(yán)重，1～3.9分為輕度疼痛，患者能忍受；4～6.9 分為中度疼痛， 影響睡眠；7～9 分為重度疼痛，無法入睡［1］。

1.2.2 評估方法及內(nèi)容 從造血干細(xì)胞輸注后的第1天開始，第20天結(jié)束，由專職護(hù)士每日早上固定時間對患者疼痛情況進(jìn)行評估，并作詳細(xì)記錄，沒有疼痛的患者每日早上評1次，有疼痛的患者每班評1次，急性發(fā)生疼痛的患者隨時評估，疼痛處理后再評估。主要評估指標(biāo)為移植后1～20d內(nèi)每天患者疼痛的評分，疼痛部位以及疼痛的程度，計算患者每日NRS評分均值。同時收集患者每2d檢查1次的白細(xì)胞及C反應(yīng)蛋白值，了解疼痛與其相關(guān)性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析方法

數(shù)據(jù)采用 SPSS23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析。NRS疼痛情況采用統(tǒng)計描述，計數(shù)資料采用頻數(shù)和率描述，計量資料采用（±s）描述。疼痛強(qiáng)度與時間的相關(guān)關(guān)系，白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白與疼痛、時間的相關(guān)關(guān)系采用Spearman相關(guān)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 移植術(shù)后患者疼痛情況

將46例患者根據(jù)疼痛強(qiáng)度將移植術(shù)后天數(shù)劃分為 3 個時間段，分別是 1～8d、9～13d、14～20d。 其中1～20d共統(tǒng)計920人次（即每天46人次，20d共有920人次），總疼痛次數(shù) 664人次，發(fā)生率 72.2%，總疼痛均分為（2.9±1.2）分。 其中 1～8d 共統(tǒng)計 368人次（即每天46人次，8d共有368人次），總疼痛次數(shù) 186 人次，發(fā)生率 50.5%，疼痛均分為（1.4±1.7）分；9～13d共統(tǒng)計230人次（即每天46人次，5d共有230人次），總疼痛次數(shù)226人次，發(fā)生率98.3%，疼痛均分為（3.4±1.5）分；14～20d 共統(tǒng)計 322 人次（即每天46人次，7d共有322人次），總疼痛次數(shù)252 人次，發(fā)生率 78.3%，疼痛均分為（1.7±1.3）分。

2.2 移植術(shù)后患者不同時間段疼痛程度與時間的相關(guān)關(guān)系

移植術(shù)后患者不同時間段疼痛程度與時間的相關(guān)關(guān)系圖見圖1。由圖1可見，患者移植術(shù)后1～11d患者疼痛程度逐漸加重，疼痛評分在12d達(dá)到頂峰（3.7±1.3）分，移植術(shù)后 9～13d 評分均大于 3分，疼痛水平維持在中度疼痛，13d后疼痛程度逐漸緩解。采用Spearman秩相關(guān)分析對疼痛強(qiáng)度與時間進(jìn)行相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，患者疼痛程度與移植術(shù)后1～11d 呈正相關(guān)，r＝0.572（P＜0.001），患者疼痛程度與移植術(shù)后 12～20d 呈負(fù)相關(guān)，r＝-0.658（P＜0.001）。

2.3 移植術(shù)后患者不同時間段C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞與時間相關(guān)關(guān)系

移植術(shù)后患者不同時間段C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞與時間關(guān)系見表1。由表1可見，移植術(shù)后患者1～12d、13～20d白細(xì)胞與時間分別呈負(fù)相關(guān)與正相關(guān)（均P＜0.001），白細(xì)胞隨時間變化先下降后上升；移植術(shù)后1～12d、13～20d C反應(yīng)蛋白與時間分別呈正相關(guān)與負(fù)相關(guān)（均 P＜0.001），隨時間變化先上升后下降。

圖1 移植術(shù)后患者不同時間段疼痛程度與時間的相關(guān)關(guān)系圖

表1 移植術(shù)后患者不同時間段C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞與時間相關(guān)關(guān)系 （n＝46，r）

2.4 移植術(shù)后患者不同時間段C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞與疼痛相關(guān)關(guān)系

移植術(shù)后患者不同時間段C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞與疼痛相關(guān)關(guān)系見表2。由表2可見，移植術(shù)后患者1～12d，術(shù)后13～20d C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞與NRS評分有相關(guān)性，C反應(yīng)蛋白與疼痛評分呈正相關(guān)，白細(xì)胞與疼痛評分呈負(fù)相關(guān)（均 P＜0.001）。

表2 移植術(shù)后患者不同時間段C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞與疼痛相關(guān)關(guān)系 （n＝46，r）

2.5 移植術(shù)后患者不同時間段疼痛部位分布情況

移植術(shù)后患者不同時間段疼痛部位分布情況見表3。由表3可見，移植術(shù)后患者發(fā)生率最高為咽喉痛，其次為腹痛、四肢痛、肛周痛、頭痛，其中腹痛、頭痛發(fā)生集中在術(shù)后1～8d，肛周痛集中在術(shù)后 9～13d，四肢痛集中在 1～8d、9～13d；咽喉痛發(fā)生率一直較高，術(shù)后9～13d最高。

表3 移植術(shù)后患者不同時間段疼痛部位分布情況 （人次/%）

2.6 移植術(shù)后患者不同時間段、不同疼痛部位疼痛評分情況

移植術(shù)后患者不同時間段、不同疼痛部位疼痛強(qiáng)度情況見表4。由表4可見，患者移植術(shù)后疼痛評分最高的為肛周痛，其次為四肢痛、腹痛、咽喉痛、頭痛。

表4 移植術(shù)后患者不同時間段、不同疼痛部位疼痛評分情況 （分，±s）

表4 移植術(shù)后患者不同時間段、不同疼痛部位疼痛評分情況 （分，±s）

時間1～8d 9～13d 14～20d合計總?cè)舜?68 230 322 920腹痛3.0±1.4 3.7±1.3 3.7±1.0 3.2±1.4咽喉痛3.0±1.1 3.6±1.1 2.3±1.0 2.9±1.2肛周痛2.0±0.0 6.0±0.0 4.5±0.7 5.1±1.5四肢痛3.8±1.0 4.7±1.2 4.0±0.8 4.1±1.1頭痛2.6±0.5 0.00 0.00 2.6±0.5

3 討論

3.1 allo-HSCT移植術(shù)后患者疼痛情況分析

由圖1結(jié)果可見，移植術(shù)后1～11d患者疼痛程度逐漸加重，疼痛評分在 12d 達(dá)到頂峰（3.7±1.3）分，移植術(shù)后9～13d評分均大于3分，維持在中度疼痛程度，13d后疼痛程度逐漸緩解。本研究疼痛程度與時間相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，疼痛程度與移植術(shù)后 1～11d 呈正相關(guān)，r＝0.572（P＜0.001），與移植術(shù)后 12～20d 呈負(fù)相關(guān)，r＝-0.658（P＜0.001）。 移植術(shù)后 1～12d、13～20d C反應(yīng)蛋白分別與時間呈正相關(guān)與負(fù)相關(guān)（均 P＜0.001），患者C反應(yīng)蛋白先上升后下降；移植術(shù)后1～12d、13～20d白細(xì)胞分別與時間呈負(fù)相關(guān)與正相關(guān)（均 P＜0.001），白細(xì)胞先下降后上升；而且移植術(shù)后 1～20d，13～20d C反應(yīng)蛋白與疼痛評分呈正相關(guān)（均 P＜0.001），移植術(shù)后 1～20d，13～20d 白細(xì)胞與疼痛評分呈負(fù)相關(guān)（均 P＜0.001）。即當(dāng)白細(xì)胞降低時，C反應(yīng)蛋白呈上升趨勢，疼痛評分也在逐漸升高，考慮是因為白細(xì)胞降低，患者抵抗力下降，導(dǎo)致各種感染的發(fā)生。目前，關(guān)于C反應(yīng)蛋白與allo-HSCT移植術(shù)后疼痛的研究報道尚少。C反應(yīng)蛋白是一種非特異性的全身炎性標(biāo)志物，研究顯示［2］，血清C反應(yīng)蛋白水平可以反映炎癥和感染的強(qiáng)度，作為預(yù)測術(shù)后并發(fā)菌血癥、移植早期敗血癥等感染事件的重要指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)，C反應(yīng)蛋白與疼痛強(qiáng)度的相關(guān)關(guān)系，與其他研究結(jié)果相似［3］。allo-HSCT的最終目的是重建患者的免疫系統(tǒng)及造血系統(tǒng)，分為3個階段：首先是通過大劑量化療或聯(lián)合大劑量的放療進(jìn)行預(yù)處理；其次是干細(xì)胞回輸；最后是選擇預(yù)防移植物抗宿主反應(yīng)（graft-versus-host disease，GVHD）的方法。 在預(yù)處理過程中，大劑量化療藥物使用會殺死人體細(xì)胞，包括白細(xì)胞。因此，白細(xì)胞變化規(guī)律為先減少后增加，其是allo-HSCT治療中的客觀規(guī)律，白細(xì)胞與疼痛評分的相關(guān)性可能是由于二者的時間趨勢造成的，是一種伴隨關(guān)系，這一觀點有望在后續(xù)研究中加以研究論證，而C反應(yīng)蛋白更可能是造成疼痛的主要因素。因此，若C反應(yīng)蛋白升高，則應(yīng)給予足夠重視，加強(qiáng)預(yù)防或緩解疼痛的護(hù)理，尤其是應(yīng)該預(yù)防各種感染的發(fā)生。

3.2 allo-HSCT移植術(shù)后患者疼痛部位在不同時間段內(nèi)分布情況分析及護(hù)理

3.2.1 咽喉痛 本研究發(fā)現(xiàn)，患者移植術(shù)后咽喉痛發(fā)生率最高，占60.1%，而且持續(xù)至術(shù)后20d，其中術(shù)后9～13d最高，為86.1%。咽喉痛多是由于口腔黏膜炎引起的，在使用化療藥物的過程中，口腔黏膜炎是最常見的副反應(yīng)之一，癥狀多為口咽疼痛、口干、口腔潰瘍、口腔黏膜破潰出血等，發(fā)生率高達(dá)80%～100%［4］。移植術(shù)后口腔黏膜炎發(fā)生率高，可能是導(dǎo)致咽喉痛的主要因素［5］。因此，移植術(shù)后應(yīng)注重患者口腔護(hù)理，盡量減少口腔黏膜炎的發(fā)生。飲食上清淡少油、少渣無渣飲食、食物食用前采用微波爐加熱和消毒；移植期間，采用冰蘆薈水漱口，每天 150mL。 研究表明［6］，將配置好的蘆薈溶液冷卻后放入2～4℃冰箱冷凍6～8h時后使用，將蘆薈和冷療兩方面結(jié)合，有助于提高allo-HSCT患者預(yù)防口腔黏膜炎的效果。

3.2.2 腹痛 本研究發(fā)現(xiàn)，移植術(shù)后腹痛發(fā)生率占 7.5%，術(shù)后 1～8d 最高（占 12.2%）。 腹痛多是由于在造血干細(xì)胞移植過程中，大劑量的化療藥物對腸道黏膜表面的損傷引起的黏膜炎及腹瀉所致。另外，頻繁嘔吐刺激胃黏膜，引起胃部疼痛。因此，在移植過程中，應(yīng)給予清淡流質(zhì)、易消化消毒飲食，少量多餐，避免腹瀉及嘔吐。當(dāng)患者不愿進(jìn)食時，不強(qiáng)迫，可采用靜脈高營養(yǎng)支持。待胃腸道反應(yīng)減輕、胃部疼痛緩解時，可逐漸由流質(zhì)飲食過渡到半流質(zhì)飲食，最后普食。同時，研究表明［7］，口服替考拉寧聯(lián)合腸道益生菌（雙歧桿菌片）治療腸球菌相關(guān)性腹瀉是一種安全性好、療效確切的方法。

3.2.3 肛周疼痛 本研究發(fā)現(xiàn)，移植術(shù)后肛周疼痛發(fā)生率占 0.9%，術(shù)后 9～13d 發(fā)生率（占 2.2%）最高，而且是疼痛程度最強(qiáng)的部位。allo-HSCT術(shù)后患者出現(xiàn)并發(fā)癥的概率很高，常見并發(fā)癥為感染，其中肛周感染較常見。肛周感染的原因：患者移植術(shù)后由于胃腸道黏膜損傷而容易頻繁腹瀉，發(fā)生排便異常；一般伴有粒細(xì)胞缺乏，再加上進(jìn)食不規(guī)律、運(yùn)動減少、繼發(fā)腸道感染、移植物抗宿主病等原因。肛周皮膚黏膜較敏感，頻繁腹瀉合并肛周感染可引起患者肛周疼痛加劇。因此，若患者每天腹瀉次數(shù)較多，應(yīng)減少對肛周的刺激和損傷，每次腹瀉后采用溫開水擦拭肛周，并用稀釋碘伏沖洗，再用無菌棉簽擦拭干凈。對于腹瀉較嚴(yán)重患者，在肛周給予涂抹百多邦、納米銀，預(yù)防肛周皮膚黏膜損傷［8］；對于已經(jīng)發(fā)生肛周感染的患者，局部應(yīng)用利多卡因軟膏鎮(zhèn)痛和慶大霉素軟膏處理感染［9］。

3.2.4 四肢痛 本研究發(fā)現(xiàn)，移植術(shù)后四肢痛發(fā)生率占 2.1%，術(shù)后 9～13d 發(fā)生率（占 2.6%）最高?；颊叽藭r間段正處于白細(xì)胞生長期，推斷是由于白細(xì)胞生長刺激機(jī)體骨骼引起的疼痛，還需在以后的研究中進(jìn)一步驗證。對于疼痛嚴(yán)重者可給予地佐辛止痛。研究表明［10］，地佐辛與芬太尼、舒芬太尼、曲馬多等鎮(zhèn)痛藥物用于術(shù)后止痛療效相當(dāng)，且不良反應(yīng)較小。

3.2.5 頭痛 頭痛的發(fā)生率較低，占0.8%，主要發(fā)生在移植術(shù)后1～8d（占 1.9%），可能是由于預(yù)處理過程中藥物的毒副作用引起，也有可能是由于其他原因引起。發(fā)生頭痛時，應(yīng)先觀察患者神志及有無視物模糊、惡心、嘔吐等，排除顱內(nèi)出血的可能，必要時結(jié)合頭部CT進(jìn)行判斷，然后再給予疼痛的處理。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果顯示，allo-HSCT移植術(shù)后1～11d患者疼痛程度逐漸加重，術(shù)后9～13d疼痛達(dá)到最高水平，14～20d疼痛處于緩解狀態(tài)。allo-HSCT移植術(shù)后患者疼痛發(fā)生率最高為咽喉痛，其次為腹痛、四肢痛、肛周痛、頭痛；疼痛程度最強(qiáng)為肛周痛，其次為四肢痛、腹痛、咽喉痛、頭痛；腹痛、頭痛發(fā)生主要集中在移植術(shù)后1～8d；肛周痛主要集中在移植術(shù)后9～13d；四肢痛主要集中在移植術(shù)后1～8d與9～13d；移植術(shù)后咽喉痛發(fā)生率一直較高，其中移植術(shù)后9～13d發(fā)生率最高；移植術(shù)后患者C反應(yīng)蛋白及白細(xì)胞與疼痛評分呈相關(guān)關(guān)系，C反應(yīng)蛋白先上升后下降，白細(xì)胞先下降后上升。因此，在護(hù)理allo-HSCT術(shù)后患者時應(yīng)依據(jù)術(shù)后疼痛特點給予針對性的疼痛護(hù)理；同時應(yīng)加強(qiáng)患者C反應(yīng)蛋白及白細(xì)胞的監(jiān)測，根據(jù)以上指標(biāo)發(fā)生及發(fā)展趨勢做好前瞻性護(hù)理，以便降低患者術(shù)后疼痛程度及發(fā)生率，促進(jìn)患者疾病康復(fù)。