朱林鋒，郭素峽，郭曉鑫，楊曉敏

（無錫市人民醫(yī)院，江蘇無錫，214023）

近年來，隨著人們生活質(zhì)量的提高，冠心病的患病率也呈逐年遞增趨勢(shì)，冠狀動(dòng)脈CT血管成像技術(shù)（CT angiography，CTA）作為一種無創(chuàng)的檢查方法，因創(chuàng)傷小，住院周期短等優(yōu)點(diǎn)被作為在臨床診斷冠心病的首選方法。冠狀動(dòng)脈CTA是在CT平掃基礎(chǔ)上，通過高壓注射槍將有機(jī)碘造影劑快速注入患者淺靜脈后進(jìn)行掃描，以達(dá)到清晰地顯示冠狀動(dòng)脈血供情況以及病變的性質(zhì)及范圍。文獻(xiàn)表明［1-2］，冠狀動(dòng)脈CTA檢查后大多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)各種類型的不良反應(yīng)，如：皮膚過敏、消化道刺激癥狀、造影劑外滲、造影劑腎病、呃逆等。呃逆是指膈肌和肋間肌等輔助呼吸肌不能自控的陣發(fā)性痙攣，伴吸氣期突然閉鎖，空氣迅速流入氣管內(nèi)，而發(fā)出的一種聲音短、頻率快持續(xù)不能自止的特異性聲音，是一種常見的生理現(xiàn)象［3］。若呃逆間斷或持續(xù)發(fā)作、癥狀典型，持續(xù)時(shí)間大于48h未緩解者稱頑固性呃逆［4］。本科室于2016年10月-12月對(duì)20例行冠狀動(dòng)脈CTA檢查后24h內(nèi)出現(xiàn)呃逆患者，根據(jù)呃逆發(fā)生的原因采取針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年10月-12月本院收治的20例行冠狀動(dòng)脈CTA檢查后24h內(nèi)出現(xiàn)呃逆患者，均為男性，年齡 55～69 歲，平均（55.00±2.34）歲。 既往病史：肝功能異常1例，腦血管意外后10例，外科腹部術(shù)后4例，胃部疾患4例，頭顱外傷史1例；20例患者處于心功能Ⅰ-Ⅱ級(jí)。

1.2 檢查方法

冠狀動(dòng)脈CTA檢查前患者空腹8h，檢查前由CT室護(hù)士常規(guī)給予患者靜脈推注地塞米松后送至CT操作室，由CT操作室專業(yè)技師使用高壓注射槍將碘普羅胺造影劑（商品名：優(yōu)維顯，370mg／mL）以6mL/s的速度快速注入患者的淺靜脈后進(jìn)行掃描顯像。檢查采用德國西門子公司SOMATOM Definition制造的64層雙源螺旋CT進(jìn)行冠狀動(dòng)脈成像。

1.3 呃逆嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

陳學(xué)敬等［5］調(diào)查發(fā)現(xiàn)，成年男性患者中使用地塞米松后出現(xiàn)呃逆的比率明顯高于女性患者；腦卒中［6］及顱腦損傷［7］患者可因腦實(shí)質(zhì)以及呃逆反射弧上的中樞性損傷，引起膈神經(jīng)和迷走神經(jīng)興奮性增高痙攣而發(fā)生呃逆；腹部手術(shù)患者［8］、胃部疾患［9］以及肝癌行肝動(dòng)脈化療［10］患者可因膈肌功能失調(diào)、胃腸脹氣等因素比正常人更易發(fā)生呃逆。在參考以上文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上將呃逆嚴(yán)重程度分為3級(jí)，分別結(jié)合呃逆發(fā)生的影響因素、持續(xù)時(shí)間及發(fā)生呃逆時(shí)出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐等伴隨癥狀制訂呃逆的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，呃逆患者嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)見表1。

表1 呃逆患者嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

2.1 檢查結(jié)果

20例患者均順利完成冠狀動(dòng)脈CTA檢查；檢查結(jié)果：1例患者排除冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，19例患者提示左冠狀動(dòng)脈的分支，如：前降支、回旋支以及右冠狀動(dòng)脈管腔均有不同程度狹窄或斑塊的形成。

2.2 呃逆發(fā)生情況

檢查后20例患者24h內(nèi)出現(xiàn)1級(jí)呃逆3例，2級(jí)呃逆11例，3級(jí)呃逆6例。

3 討論

臨床上為了提高疑似冠心病患者的診斷依據(jù)，較多的患者會(huì)選擇檢查時(shí)間短、創(chuàng)傷小的冠狀動(dòng)脈CTA檢查，而有少數(shù)患者在檢查后由于某種原因會(huì)發(fā)生呃逆。呃逆加重了患者焦慮、煩躁等不良情緒，也干擾了醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的病情觀察，嚴(yán)重頻繁的呃逆在生活上不僅嚴(yán)重干擾患者的睡眠和進(jìn)食，導(dǎo)致患者睡眠質(zhì)量下降和熱量的攝入不能代償患者的體力消耗，出現(xiàn)疲乏不適；同時(shí)還可增高心臟病患者胸內(nèi)壓力，減少靜脈回心血量，增加心肌的耗氧，加重心臟負(fù)荷，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧，從而加重患者病情，甚至可危及生命。

3.1 呃逆發(fā)生的原因分析

3.1.1 心理因素 焦慮和恐懼等心理，可引起大腦皮層功能失調(diào)，使迷走神經(jīng)功能紊亂而誘發(fā)呃逆［10］。本組20例患者均為第一次行冠狀動(dòng)脈CTA檢查，由于對(duì)檢查項(xiàng)目比較陌生，如對(duì)冠狀動(dòng)脈CTA檢查的方法和過程不了解、擔(dān)心檢查過程可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)、擔(dān)心造影劑的安全性以及對(duì)檢查結(jié)果的擔(dān)憂等，患者在檢查前普遍存在焦慮、恐懼的心理。

3.1.2 禁食、環(huán)境溫度因素 病房冬季適宜的溫度在20～24℃之間，但64層雙源螺旋CT控制室溫在18～20℃之間（目的是為了發(fā)揮冠狀動(dòng)脈CTA檢查的最佳檢查效能，及遵循貴重檢查器械的維護(hù)要求）；另外，為了防止患者檢查過程中出現(xiàn)嘔吐導(dǎo)致呼吸道阻塞，在冠狀動(dòng)脈CTA檢查前一般要求患者空腹8h。研究發(fā)現(xiàn)［11］，當(dāng)環(huán)境溫度突然改變且患者在禁食狀態(tài)下，胃排空減少，迷走神經(jīng)受到刺激，興奮性增高，極易引起呃逆的發(fā)生。

3.1.3 藥物因素 在冠狀動(dòng)脈CTA掃描的過程中，患者輕者可出現(xiàn)眼瞼浮腫、面部潮紅、皮疹等過敏癥狀，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)喉頭腫脹、呼吸困難，甚至發(fā)生過敏性休克，危及患者生命，為了減少患者過敏反應(yīng)的發(fā)生，在行冠狀動(dòng)脈CTA檢查前均給予患者靜脈注射地塞米松［12］。地塞米松屬于糖皮質(zhì)激素藥物，而大量激素受體分布在呃逆發(fā)生的反射弧上，包括延髓的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，呼吸中樞和下丘腦，當(dāng)受體受到刺激后會(huì)引發(fā)呃逆［9，13］。

3.1.4 輸液因素 為了獲得冠狀動(dòng)脈CTA檢查的最佳影像效果，臨床上均使用高壓注射器將碘普羅胺進(jìn)行快速的靜脈注射，而靜脈注入的碘普羅胺顯影劑常規(guī)存儲(chǔ)溫度在30℃以下。 陳麗芳等研究［14］報(bào)道，在輸液過程中，如輸入液體溫度過低且又在短時(shí)間快速輸入體內(nèi)時(shí)，可引起患者輸液局部皮膚發(fā)冷、疼痛，甚至可引起畏寒、寒戰(zhàn)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)胃痙攣而誘發(fā)呃逆。

3.2 護(hù)理對(duì)策

3.2.1 冠狀動(dòng)脈CTA檢查前護(hù)理

3.2.1.1 心理護(hù)理 在行冠狀動(dòng)脈 CTA檢查前，護(hù)士與患者交談，分析患者出現(xiàn)焦慮的原因，針對(duì)每位患者出現(xiàn)焦慮的原因采取針對(duì)性溝通和宣教，如向患者講解進(jìn)行冠狀動(dòng)脈CTA檢查的目的以及檢查的原理，目前所用造影劑的安全性。讓患者觀看由本科室制作的冠狀動(dòng)脈CTA檢查宣教視頻，充分展示冠狀動(dòng)脈CTA控制室的環(huán)境、檢查的操作方法；同時(shí)邀請(qǐng)已行冠狀動(dòng)脈CTA檢查的在院患者，現(xiàn)身說法，以達(dá)到消除患者對(duì)冠狀動(dòng)脈CTA檢查的陌生感，最大限度減少患者對(duì)檢查的焦慮和恐懼心理。

3.2.1.2 患者個(gè)人準(zhǔn)備 在秋冬季節(jié)，為了確?；颊叩氖孢m，病房內(nèi)的溫度一般控制在26～28℃之間，這樣就與冠狀動(dòng)脈CTA控制室之間存在著較大的溫差。在行冠狀動(dòng)脈CTA檢查前，指導(dǎo)患者適當(dāng)?shù)靥砑右挛铮M量減少因溫差的原因而導(dǎo)致患者出現(xiàn)不適，對(duì)冷敏感的患者，在患者易受涼部位如胃部、腹部等處黏貼暖寶寶，為患者提供適宜的溫度保障，以減少患者因冷刺激而誘發(fā)呃逆的發(fā)生。

3.2.2 呃逆分級(jí)護(hù)理

3.2.2.1 1級(jí)呃逆護(hù)理 ①轉(zhuǎn)移患者注意力：反復(fù)的呃逆可導(dǎo)致患者出現(xiàn)煩躁情緒，護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者的喜好，主動(dòng)與患者交流溝通，通過聊些患者感興趣的內(nèi)容以轉(zhuǎn)移患者注意力，同時(shí)保持病室的安靜，通過減少不良環(huán)境刺激，以減輕患者煩躁情緒。②指導(dǎo)患者深吸氣后屏住呼吸30～40s，并用小塑料袋罩住口鼻，進(jìn)行3～5次的深呼吸，重復(fù)吸入呼出的二氧化碳來增加血液中二氧化碳濃度，通過興奮呼吸中樞來提高膈肌的運(yùn)動(dòng)范圍，達(dá)到消除膈肌的痙攣［15］，緩解呃逆。本組3例1級(jí)呃逆患者，經(jīng)處理后6h呃逆癥狀緩解。

3.2.2.2 2級(jí)呃逆護(hù)理 2級(jí)呃逆患者在1級(jí)呃逆的護(hù)理干預(yù)基礎(chǔ)上，采用以下措施。①采用彎腰喝水法：通過評(píng)估患者彩色多普勒心臟血流顯像、N-末端原腦利鈉肽等檢查項(xiàng)目后，在確保患者心功能Ⅲ級(jí)以下情況下，指導(dǎo)患者在彎腰90度的狀態(tài)下大口喝幾口溫水，達(dá)到溫暖膈肌的目的，同時(shí)彎腰動(dòng)作可以間接的按摩膈肌，以緩解膈肌痙攣。②按壓勞宮穴位：中醫(yī)學(xué)顯示［16］，呃逆是由于胃氣向上逆行，震動(dòng)膈肌，而勞宮穴為火經(jīng)滎穴，按壓此穴可達(dá)到瀉火的目的，使逆行之氣得降。勞宮穴位于掌區(qū)，橫平第三掌指關(guān)節(jié)近端，第2、3掌骨之間偏于第3掌骨，握拳屈指的時(shí)候，當(dāng)中指的指尖觸及的地方就是勞宮穴［17］。按壓勞宮穴時(shí)患者應(yīng)處于心態(tài)平和、呼吸平穩(wěn)的狀態(tài)下，患者用一只手的大拇指使勁地去按壓另一只手手掌中央的勞宮穴，左右手交叉進(jìn)行，每次10min，每天2～3次。本組11例2級(jí)呃逆患者，經(jīng)處理后10h呃逆癥狀有效緩解。

3.2.2.3 3級(jí)呃逆護(hù)理 3級(jí)頑固性呃逆患者在 1級(jí)與2級(jí)呃逆護(hù)理干預(yù)后，仍不能緩解，并出現(xiàn)不同程度的頭暈、惡心癥狀，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑予以胃復(fù)安肌肉注射。胃復(fù)安為增加胃腸動(dòng)力藥，可通過抑制延髓的化學(xué)感應(yīng)區(qū)，降低呼吸中樞興奮性，因而產(chǎn)生良好的止呃逆效果［18］。本組6例3級(jí)呃逆患者，經(jīng)處理3h后呃逆癥狀發(fā)生的頻率較前減輕，頭暈以及惡心癥狀緩解。

3.2.3 病情觀察 護(hù)士按照分級(jí)護(hù)理制度，結(jié)合患者的病情變化，按時(shí)巡視病房，仔細(xì)傾聽患者的主訴，重點(diǎn)觀察患者的心率、血壓、呼吸、神志及呃逆發(fā)作的頻率、持續(xù)的時(shí)間以及呃逆發(fā)作時(shí)患者是否伴隨胸悶、胸痛等癥狀，發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

3.2.4 飲食指導(dǎo) 患者呃逆期間指導(dǎo)其少量多餐，選擇溫?zé)岬氖澄铮苊膺M(jìn)食牛奶、含糖分高、土豆等易脹氣的食物，進(jìn)食后協(xié)助患者取半坐臥位，以減少胃腸脹氣。

4 小結(jié)

冠狀動(dòng)脈CTA檢查是診斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病最常見的診療方法，但檢查后由于心理因素、禁食及環(huán)境溫度、藥物和輸液等各種原因?qū)е禄颊叱霈F(xiàn)不同程度的呃逆。本研究通過冠狀動(dòng)脈CT血管成像技術(shù)檢查患者術(shù)后發(fā)生呃逆時(shí)的伴隨癥狀、持續(xù)時(shí)間以及危險(xiǎn)因素，制訂了呃逆嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)臨床護(hù)士根據(jù)危險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)合呃逆發(fā)生的原因，采取針對(duì)性的護(hù)理對(duì)策，使患者呃逆癥狀得到及時(shí)處理，減輕了患者的痛苦，提高了護(hù)理質(zhì)量，減少心血管不良事件的發(fā)生。