不洗手，導致器官停止運行

徐寧

忙碌的護士沒空洗手，這差點要了一位年輕姑娘的性命，“真兇”到底是什么？

2014年某一天，21歲的美國大學生杰奎琳因為急性闌尾炎發(fā)作被送進一家醫(yī)院。陪同她一同前來的男友告訴值班護士，當晚他們正在參加一個聚會，突然，杰奎琳的一聲尖叫打破了會場歡樂的氛圍。她倒在地板上，表情痛苦，四肢蜷縮。她哭著說，自己身體一側(cè)劇痛無比。疼痛幾乎完全剝奪了杰奎琳的行動能力，她唯一能做的只有緊緊按住自己的下腹右側(cè)。

杰奎琳被送進醫(yī)院后，CT掃描結(jié)果顯示，她的闌尾炎已經(jīng)發(fā)展到非常嚴重的程度。因此，當務之急是切除闌尾。杰奎琳的闌尾手術進行得很順利。杰奎琳很年輕，也沒有懷孕，因此她恢復得非?？?。幾天后她開始逐漸清醒，但輸液過程讓她覺得略有不適。值班護士也發(fā)覺了異常：每次為杰奎琳更換手臂上的輸液穿刺位置時，護士都注意到杰奎琳手臂上的皮疹，而且她在職業(yè)生涯中從未見過這類型的皮疹。憑著長年積累的護理經(jīng)驗，值班護士認為不能忽視這個小細節(jié)，于是詢問杰奎琳之前是否發(fā)生過異常事件。杰奎琳說，一周前自己曾被一只貓抓傷，此后自己就一直持續(xù)過敏，她的病歷中也標注了這個異常。

不知不覺感染了超級細菌

在病房走廊另一側(cè)的一間病房里，一位在手術過程中意外感染MRSA細菌的男性病人剛剛住進來。MPSA細菌的全稱是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，它是一種具有超強耐藥性的致命細菌，也是造成病人院內(nèi)感染的常見細菌。他的女兒凱蒂為了避免被這種超級細菌感染，在護理父親時都要佩戴乳膠手套。護理過程中，凱蒂的乳膠手套上就沾染了MRSA細菌。按照標準流程，凱蒂應該在每次離開父親病房時，丟棄手套并仔細清洗雙手，但她并沒有這么做。因為醫(yī)生或護士沒有特別叮囑她這一點，所以她每次走出病房時，都將一些MRSA細菌帶出了病房，只是她并不知情。凱蒂曾多次前往護士站尋求幫助，導致護士站臨走廊的一個臺面被MRSA細菌污染，護士們在接觸臺面時，雙手和衣物也被污染。當時的值班護士羅達的身上就攜帶有MRSA細菌，可就在為杰奎琳替換輸液針頭時，羅達染菌的雙手多次觸碰了杰奎琳手臂內(nèi)側(cè)的皮疹。如果羅達遵循標準操作規(guī)程，在每次操作前清洗雙手，有可能不會將MRSA菌傳染給杰奎琳，但一切就是這么巧合。杰奎琳也沒有太在意手臂上的皮疹，以為過不了多久，皮疹就會消退。

離護士羅達第一次為杰奎琳更換針頭又過去了8小時，快到了羅達交接班的時間。這時，護士站的呼喚鈴突然響起。原來，是杰奎琳向護士求助，她說自己渾身發(fā)冷，想多要幾床棉被。負責值夜班的是一名大四的醫(yī)學實習生，他拿起了杰奎琳的病歷查看，發(fā)現(xiàn)她曾出現(xiàn)38.3℃低燒，血壓為140/90，略偏高。他覺得38.3℃并不是闌尾切除術后的典型體溫，所以向值班主任匯報了這個異常情況。但是，值班主任沒有太放在心上——畢竟杰奎琳己經(jīng)服用了預防性抗生素，不太可能出現(xiàn)感染，而手術后出現(xiàn)低燒也非異常。因此，值班主任認為與其馬上介入，不如再繼續(xù)觀察一段時間，也許過段時間她的生理指標就能恢復正常。

醫(yī)生的私心險些壞事

時間到了第二天早晨，杰奎琳多次向醫(yī)生報告自己的不適，那名醫(yī)學實習生也注意到杰奎琳的注射點愈發(fā)紅腫。但值班主任反而責罵該學生，認為杰奎琳的病歷上已經(jīng)注明她因為被貓抓傷而患有皮疹，用不著大驚小怪。那位學生欲言又止，其實學生心里很清楚出現(xiàn)紅腫的并非是被貓抓傷的那條手臂。只是他不知道隱瞞實情會不會造成問題，也不能確定是否為擦傷。再加上他即將畢業(yè)，滿腦子想的都是如何順利度過實習期，所以他最終選擇了閉口不言。

經(jīng)過觀察，值班主任認為杰奎琳沒有大礙，并叮囑隨行的另一名實習生，注意后續(xù)24小時內(nèi)病人可能出現(xiàn)的腹膜炎。

但杰奎琳的情況非但沒有好轉(zhuǎn)，反而以更快的速度惡化著。那位實習生不斷查看著杰奎琳的血壓。忽然，他注意到杰奎琳的血壓開始大幅下降，與此同時，她的呼吸頻率卻明顯高于健康人，達每分鐘25次。這名實習醫(yī)生意識到事態(tài)嚴重，迅速對杰奎琳進行進一步檢查。此時她的體溫為38.6℃，更糟糕的是她已經(jīng)語無倫次，神情恍惚，只有在皮膚被針刺時，她的眼睛才略有反應，最嚴重的是她已經(jīng)有8小時沒有排尿了。

杰奎琳被立即轉(zhuǎn)移至重癥監(jiān)護室，醫(yī)生馬上對她做了鎮(zhèn)靜處理，以便進行氣管插管，保證她的呼吸暢通。考慮到她無法正常咀嚼并吞咽食物，醫(yī)生為她進行了靜脈注射營養(yǎng)液。因為杰奎琳被注射了鎮(zhèn)靜劑，她將長時間處于靜臥，醫(yī)生還擔心她體內(nèi)出現(xiàn)深靜脈血栓（一種因為人體長時間保持同一個靜止姿勢而在腿部形成的凝血塊。在乘坐飛機時，如果乘客長時間不起來走動，就很有可能出現(xiàn)深靜脈血栓），這種情況常見于重癥監(jiān)護室病人身上。如果凝血塊發(fā)生部分剝落，某一小塊凝血塊進入肺動脈，人就會因肺栓塞而猝死。后來的情況證明，醫(yī)生的擔心不是多余的。

診斷結(jié)果出來了，杰奎琳患了敗血癥，她的血液中充滿了MRSA菌。MRSA的祖先們在和抗生素的長期對抗中，獲得了關鍵的耐藥性變異，可以抵抗大多數(shù)抗生素，因此被稱為超級細菌。醫(yī)院的環(huán)境含有大量MRSA菌株，它們生活在醫(yī)院的每個角落。雖然甲氧西林這種抗生素能夠殺滅大多數(shù)葡萄球菌，但無法殺死MRSA菌。MRSA感染一般發(fā)生在皮膚，導致的后果為化膿或皮疹，但有些情況下MRSA也能造成更嚴重的皮膚感染，甚至感染病人的手術傷口、血液、肺或尿道。

如果那個感染MRSA菌的病人沒有和杰奎琳分配到同一層樓，或者他的女兒知道每次觸碰父親后更換手套并洗手，或者為杰奎琳更換輸液針頭的護士在每次操作前清潔雙手，或者那位實習生及時說出他察覺到的異常，或者值班主任在杰奎琳出現(xiàn)低血壓時及時查看她的情況，那么，杰奎琳的細菌感染都不至于發(fā)展到如此嚴重的程度。

此時，杰奎琳的存活概率剛剛達到80%，而且抗生素治療的介入時間每推遲1小時，她的存活概率就會下降7%。再加上杰奎琳身上出現(xiàn)了極為復雜的循環(huán)和代謝系統(tǒng)紊亂，敗血性休克隨時可能奪走她的生命。

MRSA為何如此致命？

因為杰奎琳的身體感染MRSA細菌，她的器官正處于衰竭狀態(tài)。為什么她的身體無法戰(zhàn)勝MRSA細菌？這是因為杰奎琳的免疫系統(tǒng)需要識別哪些細胞是自身細胞，哪些細胞是細菌，因為細菌大量增殖，所以免疫系統(tǒng)需要進行大量識別工作。為了提高免疫識別的效率，杰奎琳的身體釋放了多種化合物，讓更多免疫細胞進入血液。我們的手臂如果出現(xiàn)劃傷，30分鐘后，我們會感覺到傷口處發(fā)熱，這代表身體正在用發(fā)炎對抗細菌感染。人類的皮膚表面時時刻刻都駐留著大量細菌，每次洗澡，我們平均會從身上洗去600萬單位的葡萄球菌。當皮膚出現(xiàn)傷口時，細菌便會乘虛而入。這些不速之客激活了人體的免疫反應，身體就會向傷口處派遣負責清除異物的白細胞和負責凝血的血小板。傷口處的這兩種細胞促使該區(qū)域釋放一氧化氮，起到擴張血管、增加血流量的作用，好讓更多免疫細胞趕來增援。然而，杰奎琳的胳膊并沒有開放性傷口，有的只是大量漂浮在她血液中的MRSA菌。因為血管擴張，她的血壓大幅下跌，導致多器官因供血不足而衰竭，這就是敗血性休克致人死亡的原因。此時杰奎琳的血管內(nèi)空間變大，這導致某些血管出現(xiàn)血液斷供，她的器官漸漸無法獲取血液，而杰奎琳心臟也不夠強壯，無法抵消她體內(nèi)嚴重的供血不足。

長時間靜臥讓杰奎琳的腿部產(chǎn)生了血凝塊，這些血塊隨著血液在她體內(nèi)移動，造成多器官栓塞。她的器官無法獲取血液就無法獲得氧氣，這會讓器官逐漸衰竭。杰奎琳的腎臟同樣因為缺血而停止工作，這解釋了為什么她8個小時沒有排尿。她的肝臟也停止了運作，這會嚴重影響她的糖代謝和凝血因子合成。杰奎琳的肺也沒有逃脫栓塞的下場：已經(jīng)無法正常進行氣體交換。她大腦內(nèi)的血流量減少，因此她出現(xiàn)了意識模糊。

發(fā)生在杰奎琳身上的悲劇，本來是能夠避免的——只要凱蒂和羅達能及時清潔雙手，杰奎琳就幾乎不可能感染MRSA菌。按照正確方式洗手能去除手上大量的細菌，其中也包括MRSA菌。

對于我們每個人來說，有時因為細菌感染造成死亡的風險遠遠超過心臟病、中風或癌癥造成的死亡風險。而在約150年前，歐洲的醫(yī)生們不但在露天場合進行手術，而且手術會安排大量人員旁觀，因為那時的人們還不知道細菌的存在，往往將術后患者的死亡歸于手術不當。到了20世紀初期，一場無菌運動在全世界手術室傳播開來，這場轟轟烈烈的醫(yī)療衛(wèi)生運動一直持續(xù)了很久，今天的醫(yī)院和手術室操作流程就是數(shù)代醫(yī)療工作者不斷改進的結(jié)果。

然而，雖然我們的醫(yī)療衛(wèi)生條件相比150年前有了質(zhì)的飛躍，但人類研制抗生素的速度卻遠遠落后于病原體進化的速度。在美國，每年約有150萬例敗血癥感染，這相當于每年美國要進行約150萬次超級耐藥菌的“人體培養(yǎng)實驗”。和其他實驗不同的是，我們更希望這種“實驗”以失敗告終，因為這意味著細菌最后被抗生素完全殺死。然而，一旦“實驗”成功，某些細菌產(chǎn)生了耐藥性，就相當于人類自己造就了另一個可怕的超級細菌。正因為抗生素研制具有先天的延遲，人類最終可能會面對能夠完全抵抗所有已有抗生素的超級病原體，如果再不重視正確洗手這種能除去大量細菌的行為，結(jié)果就可能導致全世界人口數(shù)量大幅減少。有不少科學家相信，超級病原體的出現(xiàn)只是時間問題。

見招拆招的全套治療方案

如果我們從病原體的角度看杰奎琳的感染性休克，我們就知道應該立刻停止對杰奎琳使用防止腹膜炎的預防性抗生素。這種抗生素的主要目標是大腸桿菌和克雷伯氏桿菌。大腸桿菌是大腸內(nèi)的天然菌，某些血清型的大腸桿菌能造成食物中毒；而克雷伯氏桿菌則是口腔內(nèi)的常見細菌。這兩種細菌雖然都能引起敗血癥，但卻不是造成杰奎琳敗血性休克的原因。杰奎琳住進重癥監(jiān)護室的同時，醫(yī)生對其使用了一種能夠?qū)筂RSA菌的廣譜抗生素，不久，她從敗血性休克中恢復過來。

如果從宿主的角度來看，我們首先要解決杰奎琳的血管舒張問題。但是，光采用收縮血管的治療方案將面臨很大風險，所以，醫(yī)生決定采取另一套方案：向她的血管內(nèi)補充液體。醫(yī)生向她的血管中輸入了5升濃度為0.9%的鹽水。其次，因為杰奎琳的心臟無法跳得更快，為了補償血管舒張造成的供血不足，還要想辦法提高她的心律。為此有兩個選擇，一是用腎上腺素，另一個是去甲腎上腺素。但是，腎上腺素的效果具有不確定性：在少量使用的情況下，主要起到提高心率的作用；大量使用的情況下，則主要起收縮血管的作用。因為這兩種作用都是醫(yī)生想要的，所以醫(yī)生選用了同樣為人體天然激素的去甲腎上腺素。這是因為去甲腎上腺素的優(yōu)點是無論量多還是量少，都能起到既收縮血管，又增強心臟收縮的作用。多虧了醫(yī)生及時查明導致杰奎琳患上敗血癥的“真兇”，并及時采取有效的控制手段，杰奎琳才能渡過難關，可謂有驚也有險。

發(fā)生在杰奎琳身上的一切對醫(yī)療工作者來說并不陌生。在美國，每年有約25萬人死于敗血癥。不僅如此，在全世界，敗血癥也是新生兒和兒童的頭號殺手。因此醫(yī)院會時時刻刻強調(diào)清潔雙手的重要性，即便在公共場合和家庭，我們也在不斷提醒別人或被提醒及時洗手。這是因為，無論人類的醫(yī)療技術發(fā)展到什么水平，我們都有被微生物感染的可能，如果我們的免疫系統(tǒng)沒能發(fā)揮良好的作用，抗生素都無法奏效，那死亡就是無法回避的結(jié)局?？梢姡_的、及時的洗手是多么重要。而醫(yī)院面對同樣無法回避的院內(nèi)感染問題，也在不斷推進對敗血癥的研究工作，并提出新的治療方案?，F(xiàn)在，我們有了能在短時間內(nèi)糾正低血容量的液體復蘇療法，有針對性各異的窄譜/廣譜抗生素，重癥監(jiān)護室的體征檢測設備的監(jiān)測范圍和精度也明顯提高。但這些技術要么使用起來花費甚高，要么介入時間過晚。因此，要預防感染，最簡單有效的方法還是及時洗手。

英國：不洗手的護士們無意“殺死”了90名病人

據(jù)英國《衛(wèi)報》2007年10月10日報道，2005～2007年，英國南部三家醫(yī)院共有1000多名病人感染芽孢桿菌和MRSA細菌，其中90人不治身亡。英國衛(wèi)生當局收到了大量對于這三家醫(yī)院的投訴，于是成立了專門的調(diào)查委員會。其后的調(diào)查報告指出。造成病人感染超級細菌的主要原因竟然是醫(yī)院的護士們過于忙碌，以至于沒有時間洗手，從而造成病人接觸并感染MRSA細菌。此外，病患的床位衛(wèi)生條件不過關等不當護理因素也是造成這1000多例感染的原因之一。