崔宇慧 張磊

[摘要]本文對商業(yè)保險公司承辦城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)所面臨的業(yè)務(wù)特點(diǎn)和風(fēng)險問題進(jìn)行探析，并指出內(nèi)部審計的重點(diǎn)及方法。

[關(guān)鍵詞]內(nèi)部審計 大病保險 風(fēng)險 醫(yī)療 方法

城鄉(xiāng)居民大病保險（以下簡稱“大病保險”）

是指為提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障水平，在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對城鄉(xiāng)居民患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項制度性安排。具體做法是，從政府醫(yī)?；鹬袆澇鲆欢ū壤蝾~度作為大病保險資金，通過招投標(biāo)方式向符合經(jīng)營資質(zhì)的商業(yè)保險公司購買大病保險。大病保險是對基本醫(yī)療保障的有益補(bǔ)充，切實(shí)減輕了人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

大病保險業(yè)務(wù)具有不同于傳統(tǒng)保險業(yè)務(wù)的鮮明特點(diǎn)，從立項、競標(biāo)、承辦、服務(wù)，到隊伍建設(shè)、系統(tǒng)開發(fā)、醫(yī)保協(xié)作，都是全新的業(yè)務(wù)形式，面臨多種風(fēng)險。內(nèi)部審計人員應(yīng)保持對國家政策的敏銳性、對審計工作的審慎性以及審計方法的創(chuàng)新性和靈活性，高度重視，認(rèn)真對待，有效防范大病保險業(yè)務(wù)的經(jīng)營風(fēng)險和合規(guī)風(fēng)險。

一、大病保險業(yè)務(wù)的特點(diǎn)

從總體層面上講，大病保險業(yè)務(wù)具有政策性強(qiáng)、涉及面廣、監(jiān)管要求嚴(yán)、專業(yè)要求高等特點(diǎn)；從業(yè)務(wù)層面上講，大病保險業(yè)務(wù)在參保人、保費(fèi)來源、風(fēng)險機(jī)制、經(jīng)營模式等方面與傳統(tǒng)保險業(yè)務(wù)有著顯著的區(qū)別，經(jīng)營管理上呈現(xiàn)出較為鮮明的獨(dú)特性。

（一）政府出資，資金管控重中之重

大病保險業(yè)務(wù)保費(fèi)來源于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金、新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金以及城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金，其資金性質(zhì)屬于財政資金。如果商業(yè)保險公司在資金、費(fèi)用方面出現(xiàn)違規(guī)或舞弊問題，性質(zhì)將更為嚴(yán)重，可能涉嫌侵占、挪用財政資金，甚至觸犯刑法。

（二）購買服務(wù)，能力建設(shè)大勢所趨

政府以購買醫(yī)療保障服務(wù)的方式引入商業(yè)保險公司承辦大病保險業(yè)務(wù)，主要是因為商業(yè)保險公司在精算管理和服務(wù)資源等方面具有優(yōu)勢，可以為養(yǎng)老保險制度改革提供技術(shù)支持和相關(guān)服務(wù)。這就要求商業(yè)保險公司在“保本微利”的原則下，持續(xù)提升服務(wù)能力，在與醫(yī)療救助等制度緊密銜接共同發(fā)揮托底保障功能的同時，控制不合理的醫(yī)療費(fèi)用支出，這些都對商業(yè)保險公司的專業(yè)服務(wù)能力提出嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

（三）獨(dú)立運(yùn)營，管控流程逐步完善

監(jiān)管機(jī)構(gòu)要求商業(yè)保險公司對大病保險業(yè)務(wù)進(jìn)行單獨(dú)核算，單獨(dú)識別和匯總相關(guān)的保費(fèi)收入、賠付支出、費(fèi)用支出等損益項目，設(shè)立獨(dú)立的大病保險業(yè)務(wù)收入賬戶和賠付支出賬戶。同時，還要求商業(yè)保險公司開發(fā)專門的大病保險信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)與基本醫(yī)保信息系統(tǒng)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)及醫(yī)療救助信息系統(tǒng)的對接。財務(wù)、業(yè)務(wù)的流程和管控都與傳統(tǒng)業(yè)務(wù)進(jìn)行區(qū)分，獨(dú)立運(yùn)營，幾乎相當(dāng)于重建一套內(nèi)部控制流程，新流程下內(nèi)部控制的健全性和合理性都有待評估。

二、大病保險業(yè)務(wù)審計重點(diǎn)

（一）投標(biāo)管理方面

監(jiān)管機(jī)構(gòu)對商業(yè)保險公司參與競標(biāo)大病保險業(yè)務(wù)提出了較多硬性規(guī)定，包括應(yīng)具備的條件、應(yīng)提供的資料以及不得發(fā)生的費(fèi)用和行為等，都屬于監(jiān)管“紅線”，商業(yè)保險公司應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守。內(nèi)部審計重點(diǎn)包括：一是投標(biāo)、承辦大病保險業(yè)務(wù)是否經(jīng)過總公司授權(quán)。二是投標(biāo)環(huán)節(jié)是否按照總公司精算意見書、法律意見書和相應(yīng)授權(quán)書的意見進(jìn)行，是否存在自行決定投標(biāo)價格或擅自簽署變更、補(bǔ)充協(xié)議，修改保障范圍和水平、保險費(fèi)、承辦費(fèi)率等要素的情況。三是在預(yù)投標(biāo)、投標(biāo)、中標(biāo)、合同簽訂等環(huán)節(jié)是否按照規(guī)定依次向當(dāng)?shù)乇O(jiān)管部門報告投標(biāo)情況，報告是否及時、準(zhǔn)確、真實(shí)。四是在投標(biāo)和承辦大病保險業(yè)務(wù)過程中，是否存在串標(biāo)、商業(yè)賄賂、不正當(dāng)競爭等監(jiān)管明確禁止的違規(guī)行為。

（二）服務(wù)管理方面

大病保險是一項民生工程，提升服務(wù)體驗、強(qiáng)化服務(wù)保障能力是商業(yè)保險公司參與大病保險的出發(fā)點(diǎn)，是否具備專業(yè)的服務(wù)能力和較強(qiáng)的履約能力，也是監(jiān)管機(jī)構(gòu)關(guān)注的重點(diǎn)內(nèi)容之一。內(nèi)部審計重點(diǎn)包括：

一是服務(wù)能力建設(shè)方面。服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)是否配備獨(dú)立柜臺或?qū)Ｂ毞?wù)人員，是否建立大病保險專屬服務(wù)隊伍，專職服務(wù)隊伍中醫(yī)學(xué)背景人員是否充足；大病保險業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)是否實(shí)現(xiàn)與基本醫(yī)保信息系統(tǒng)、醫(yī)療救助信息系統(tǒng)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)對接等。

二是結(jié)算服務(wù)方面。是否實(shí)現(xiàn)“一站式”結(jié)算，并向參保人提供異地結(jié)算服務(wù)；賠款結(jié)算是否存在向參保人多賠付、少賠付、重復(fù)賠付等情況；賠付后是否及時對參保人進(jìn)行回訪等。

三是客戶服務(wù)方面。在宣傳大病保險時是否存在誤導(dǎo)公眾的情況，如減少或夸大保險責(zé)任，強(qiáng)制搭售其他商業(yè)保險產(chǎn)品等；是否及時妥善處理大病保險業(yè)務(wù)投訴，是否制定服務(wù)評價考評細(xì)則，并按要求定期開展服務(wù)考核工作等。

四是醫(yī)療風(fēng)險管控方面。在衛(wèi)生行政或基本醫(yī)保主管部門授權(quán)或聯(lián)合工作模式下，是否建立大病保險醫(yī)療核查制度，是否采取醫(yī)療巡查、駐院監(jiān)督、病案評估等措施對醫(yī)療行為的真實(shí)性和合規(guī)性進(jìn)行審核，是否能有效剔除虛假就醫(yī)、掛床住院、違規(guī)醫(yī)療等不合理費(fèi)用。

（三）財務(wù)管理方面

大病保險業(yè)務(wù)資金來源于財政資金，財政資金的使用也是國家審計的重點(diǎn)之一，商業(yè)保險公司應(yīng)獨(dú)立使用、獨(dú)立管控、嚴(yán)格監(jiān)督。內(nèi)部審計重點(diǎn)包括：資金費(fèi)用管理方面，是否設(shè)立獨(dú)立的大病保險業(yè)務(wù)收入賬戶和賠付支出賬戶，并嚴(yán)格按照賬戶用途和類型劃撥和使用資金；費(fèi)用列支是否真實(shí)，是否存在非法侵占基本醫(yī)?；鸬那闆r；費(fèi)用列支是否規(guī)范，是否存在超標(biāo)準(zhǔn)、超范圍列支大病保險經(jīng)營費(fèi)用，違規(guī)列支業(yè)務(wù)招待費(fèi)和禮品費(fèi)等情況。統(tǒng)計報送方面，會計處理時是否按照規(guī)定界定受托管理合同和保險合同；大病保險財務(wù)經(jīng)營數(shù)據(jù)是否準(zhǔn)確，財務(wù)系統(tǒng)與業(yè)務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)是否一致；是否按照規(guī)定及時報送大病保險財務(wù)經(jīng)營數(shù)據(jù)及相關(guān)財務(wù)情況。

（四）風(fēng)險調(diào)節(jié)管理方面

大病保險風(fēng)險調(diào)節(jié)是指商業(yè)保險公司與當(dāng)?shù)卣嚓P(guān)部門協(xié)商建立動態(tài)風(fēng)險調(diào)節(jié)機(jī)制，采取合理方式，對大病保險經(jīng)營期間的超額結(jié)余和政策性虧損等情況進(jìn)行風(fēng)險調(diào)節(jié)，確保大病保險業(yè)務(wù)可持續(xù)發(fā)展。監(jiān)管機(jī)構(gòu)要求風(fēng)險調(diào)節(jié)應(yīng)遵循收支平衡、保本微利的原則，但從目前各家商業(yè)保險公司承辦的情況來看，做到“保本微利”的還在少數(shù)，大多數(shù)公司不同程度上存在著虧損。因此，內(nèi)部審計應(yīng)對盈虧情況進(jìn)行關(guān)注：一是合同約定情況，大病保險合作協(xié)議中是否明確風(fēng)險調(diào)節(jié)的啟動條件與調(diào)節(jié)實(shí)現(xiàn)方式。二是合同執(zhí)行情況，是否能夠按照合同約定將超額結(jié)余返還基本醫(yī)?；穑?qū)φ咝蕴潛p進(jìn)行政策性補(bǔ)貼等。

三、大病保險業(yè)務(wù)審計方法

（一）調(diào)閱資料

1.調(diào)閱報送資料。一是獲取投標(biāo)環(huán)節(jié)相關(guān)資料，檢查材料是否完整，與合同協(xié)議核對內(nèi)容要素是否一致。二是獲取報備監(jiān)管機(jī)構(gòu)相關(guān)材料，檢查報備是否及時、準(zhǔn)確、真實(shí)。三是獲取大病保險合同協(xié)議，檢查是否明確保費(fèi)劃撥和賠付標(biāo)準(zhǔn)，是否明確風(fēng)險調(diào)節(jié)機(jī)制，約定條款是否能夠?qū)崿F(xiàn)商業(yè)保險公司“保本微利”承保。

2.調(diào)閱內(nèi)部資料。一是獲取大病保險服務(wù)人員檔案及專業(yè)培訓(xùn)資料，檢查服務(wù)人員是否符合規(guī)定，是否對服務(wù)人員定期開展培訓(xùn)，每年累計培訓(xùn)課時是否達(dá)到40小時。二是獲取服務(wù)評價考評細(xì)則及考評材料，檢查是否采取年度考核、日常檢查和隨時抽查相結(jié)合的方式對大病保險項目開展服務(wù)考核工作。三是獲取投訴處理臺賬，對于投訴事項是否及時開展調(diào)查，調(diào)查是否客觀、詳盡，是否采取適當(dāng)方式答復(fù)投訴人。

3.調(diào)閱外部資料。一是獲取大病保險業(yè)務(wù)收入賬戶和賠付支出賬戶銀行對賬單和流水，檢查大病業(yè)務(wù)資金使用是否收支兩條線，是否存在大病保險業(yè)務(wù)之外的其他用途。二是獲取政府及監(jiān)管機(jī)構(gòu)對承辦單位進(jìn)行檢查、處罰、服務(wù)評價等相關(guān)資料，分析是否存在內(nèi)部控制薄弱環(huán)節(jié)。

（二）數(shù)據(jù)分析

大病保險業(yè)務(wù)要求建立專門的信息管理系統(tǒng)，在具備完善系統(tǒng)、完整數(shù)據(jù)的條件下，可以獲取承保、理賠、費(fèi)用報銷等數(shù)據(jù)，結(jié)合風(fēng)險點(diǎn)進(jìn)行分析，調(diào)閱資料核查取證。

1.承保數(shù)據(jù)分析。承保環(huán)節(jié)涉及客戶信息完整性和真實(shí)性問題，可以篩查參保人信息中“姓名”“身份證號”“聯(lián)系方式”為空白或虛擬的數(shù)據(jù)，分析原因，檢查數(shù)據(jù)對接過程是否存在問題。

2.理賠數(shù)據(jù)分析。理賠環(huán)節(jié)涉及多賠付、少賠付、重復(fù)賠付、虛假賠付等問題，一是篩查同一參保人累計賠付金額大于協(xié)議賠付上限的數(shù)據(jù)，核實(shí)是否存在多賠付的情況。二是篩查建檔立卡人員實(shí)際賠付比例未按協(xié)議中扶貧條款規(guī)定上調(diào)的數(shù)據(jù)，核實(shí)是否存在少賠付的情況。三是篩查同一參保人同一病種賠付數(shù)據(jù)條數(shù)大于1且金額相同的數(shù)據(jù)，核實(shí)是否存在重復(fù)賠付的情況。四是篩查賠款支付對象與參保人不一致的數(shù)據(jù)，核實(shí)賠款支付的真實(shí)性。

3.費(fèi)用數(shù)據(jù)分析。因涉及財政資金，費(fèi)用列支環(huán)節(jié)主要涉及規(guī)范性和真實(shí)性問題，一是篩查包含“會議費(fèi)”“旅游費(fèi)”“手續(xù)費(fèi)”“傭金”“中標(biāo)服務(wù)費(fèi)”“咨詢費(fèi)”等關(guān)鍵字的報銷事項，調(diào)閱相關(guān)財務(wù)憑證及附件，核實(shí)列支事項是否合規(guī)，是否屬于監(jiān)管機(jī)構(gòu)明令禁止發(fā)生的費(fèi)用。二是匯總分析集中采購、大額采購、異地采購、對私支付的報銷事項，核查采購經(jīng)辦人員和供貨商資格，是否存在利用虛假費(fèi)用報銷套取資金的情況。三是篩查在租賃費(fèi)用、待攤費(fèi)用中涉及的固定資產(chǎn)為非自用資產(chǎn)的數(shù)據(jù)，核實(shí)費(fèi)用分?jǐn)偸欠窈侠恚欠翊嬖趯⑼獠繖C(jī)構(gòu)費(fèi)用、本公司傳統(tǒng)業(yè)務(wù)發(fā)生的費(fèi)用違規(guī)分?jǐn)傊链蟛I(yè)務(wù)中的情況。

（三）現(xiàn)場檢查

大病保險業(yè)務(wù)在辦公模式上一般采取醫(yī)療機(jī)構(gòu)“一站式”服務(wù)以及與當(dāng)?shù)卣鞴懿块T（醫(yī)保局）合署辦公兩種，在合署辦公的服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，商業(yè)保險公司派駐人員參與提供醫(yī)療費(fèi)用審核、醫(yī)療巡查等服務(wù)。審計人員應(yīng)現(xiàn)場檢查服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，詢問駐點(diǎn)人員的工作職責(zé)和業(yè)務(wù)流程，查看業(yè)務(wù)檔案及相關(guān)管理系統(tǒng)，一是檢查是否具備保監(jiān)會要求的政策宣傳、業(yè)務(wù)咨詢、“一站式”結(jié)算、信息查詢、投訴受理等服務(wù)能力。二是檢查宣傳材料印制、使用是否合規(guī)，是否包含誤導(dǎo)信息，是否同時宣傳其他商業(yè)保險產(chǎn)品等。

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