梁紫恩 韓莉 韋宏成 梁玉清 李玲玉 買娟娟

摘要目的：評價通腑泄熱中藥對治療急性胰腺炎的療效，為其應(yīng)用提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。方法：選取2014年1月至2017年10月通腑泄熱法治療急性胰腺炎的隨機(jī)對照實驗研究，按照Cochrance協(xié)作網(wǎng)系統(tǒng)評價員手冊對納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量風(fēng)險評估，使用Revman53軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，從符合研究標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行療效分析，同時對各種中藥的給藥途徑和使用頻率進(jìn)行分析。結(jié)果：共計11項隨機(jī)對照試驗790例急性胰腺炎患者納入研究（重寫結(jié)果）。結(jié)論：在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，合并通腑泄熱類中藥對于治療急性胰腺炎有較好的臨床療效。但納入的試驗質(zhì)量普遍較低。

關(guān)鍵詞通腑泄熱中藥；急性胰腺炎；系統(tǒng)評價；循證醫(yī)學(xué)依據(jù)；質(zhì)量風(fēng)險評估；合并；臨床療效；有效性

Systematic Analysis of Purging Bowels and Expelling Heat Prescription in the Treatment of Acute Pancreatitis

Liang Zien1， Han Li2， Wei Hongcheng3， Liang Yuqing1， Li Lingyu1， Mai Juanjuan1

（1 School of Traditional Chinese Medicine， Jinan University， Guangzhou 510632， China； 2 Department of Traditional Chinese Medicine， No1 Affiliated Hospital of Jinan University， Guangzhou 510632， China； 3 Department of Gastroenterology， No1 Affiliated Hospital of Jinan University， Guangzhou 510632， China）

AbstractObjective：To evaluate the therapeutic effect of purging bowels and expelling heat prescription for the acute pancreatitis.Methods：The RCT of purging bowels and expelling heat prescription for the acute pancreatitis from January 2014 to October 2017 were searched in the databases.According to the Cochrance Collaboration System Evaluator′s Manual， the quality risk assessment was carried out on the included literature， and Revman53 software was used for data processing.The efficacy analysis was carried out from the literature meeting the research criteria， and the route of administration and frequency of use of various Chinese medicines were analyzed.Results：11 RCTs and 790 patients with acute pancreatitis were included.Conclusion：The systematic evaluation analysis showed that on the basis of the conventional treatment of western medicine， the combination of purging bowels and expelling heat prescription has good clinical effects on the treatment of acute pancreatitis.However， the quality of the included trials is generally low， and it is still necessary to evaluate the effectiveness of highquality largescale clinical trials in the future.

Key WordsPurging bowels and expelling heat prescription； Acute pancreatitis； Systematic review； Evidence based medicine basis； Quality risk assessment； Combined； Clinical efficacy； Effectiveness

中圖分類號：R242；R576文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.07.058

急性胰腺炎（Acute Pancreatitis，AP）是多因素使胰酶激活，繼而導(dǎo)致胰腺自身消化的一種炎性反應(yīng)疾病，臨床以上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血清胰淀粉酶增高并伴有胰腺CT壞死性病變等為特點的疾病[1]。如不及時治療更會引發(fā)全身炎性反應(yīng)并伴隨器官功能障礙[2]。隨著高脂血癥、膽石癥的高發(fā)，AP的發(fā)病率也呈持續(xù)上升的趨勢。AP歸屬中醫(yī)“腹痛”范疇，基本病機(jī)為“不通則痛”。病機(jī)演變以濕、熱、瘀、毒蘊(yùn)結(jié)中焦，瘀毒互結(jié)、邪熱內(nèi)陷、腑氣不通、濁氣上攻，成氣血逆亂之危癥。目前中醫(yī)藥公認(rèn)的治療AP的原則是以通腑泄熱為主[3]。因此，現(xiàn)運用循證醫(yī)學(xué)原理，通過對通腑泄熱中藥合并西醫(yī)常規(guī)療法治療AP的文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)分析，評價中藥的療效的同時分析其用藥頻率與給藥途徑。

1資料與方法

11文獻(xiàn)檢索方式在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普期刊庫檢索，檢索時間段為2014年1月至2017年10月。中國知網(wǎng)：高級檢索方式，主題包括：通腑泄熱、通腑瀉下、清熱攻下和AP，并不含綜述、病例報告或進(jìn)展，篇名不含經(jīng)驗或總結(jié)，選擇精確方式。萬方數(shù)據(jù)庫和維普期刊庫：高級檢索，主題詞包括：通腑泄熱、通腑瀉下、清熱攻下和AP。

12診斷標(biāo)準(zhǔn)

痊愈：治療10 d內(nèi)患者的臨床腹痛等癥狀和異常體征均消失，各項實驗室檢查指標(biāo)均恢復(fù)正常，胰腺CT檢查顯示壞死的胰腺恢復(fù)正常水平。顯效：治療10 d內(nèi)各項臨床癥狀及體征均有明顯改善，80%以上生化等指標(biāo)恢復(fù)正常，CT結(jié)果顯示壞死胰腺吸收或明顯改善；有效：治療10 d內(nèi)各項癥狀、體征均有改善，約60%的生化指標(biāo)恢復(fù)正常，胰腺CT檢查壞死胰腺有所好轉(zhuǎn)；無效：治療10 d內(nèi)癥狀、體征、實驗室檢查及胰腺CT檢查均未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)或出現(xiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥[5]。

但因各研究的評定療效標(biāo)準(zhǔn)不同，所以在提取數(shù)據(jù)進(jìn)行處理時，將痊愈、顯效、有效病例數(shù)3項統(tǒng)一視為有效組處理。

13納入標(biāo)準(zhǔn)

1）符合胰腺炎的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。2）確診為AP。

14排除標(biāo)準(zhǔn)

多次發(fā)表文獻(xiàn)：綜述；專家工作經(jīng)驗和思路探討；病例報告；系統(tǒng)評價；動物實驗或人體組織實驗；觀察組對照組病例少于20例；無涉及隨機(jī)對照的研究；觀察組采用中藥制劑靜脈用藥或中草藥外敷用藥；對照組采用中藥合并西藥治療的研究。

15資料提取

由第一作者記錄資料并制作相關(guān)表格及圖片。記錄內(nèi)容：研究者姓名，研究時間，臨床診斷，基礎(chǔ)西醫(yī)用藥，中藥觀察組與對照組痊愈、有效、顯效與無效的分布情況，以及中藥給藥途徑，中藥使用頻率。

16干預(yù)措施對照組為常規(guī)西醫(yī)療法（包括：禁食和胃腸減壓；抑制胰酶分泌；改善全身及胰腺微循環(huán)，糾正水電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡；可預(yù)防性使用抗生素防治繼發(fā)感染；靜脈營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)；保護(hù)重要器官功能；對癥治療，必要時允許使用呼吸機(jī)或人工肝血液凈化治療。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上，加用通腑泄熱或清熱攻下類為主的中藥或中成藥，以鼻飼管，空腸管或灌腸方式給藥。

17質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)使用Cochrance風(fēng)險偏倚評估工具對研究中的隨機(jī)對照試驗（Randomized Controlled Trial，RCT）進(jìn)行偏倚評價，評定內(nèi)容有7項，包括選擇偏倚（涉及隨機(jī)分配方法）、選擇偏倚（分配隱藏）、實施偏倚（研究者和受試者施盲）、測量偏倚（結(jié)局施盲評價）、隨訪偏倚（結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的完整性）、報告偏倚（選擇性報告數(shù)據(jù)）和其他偏倚。針對每一項目，根據(jù)研究是否涉及相關(guān)內(nèi)容，評定為低風(fēng)險、未知風(fēng)險或高風(fēng)險3類。當(dāng)文獻(xiàn)中未明確提供相信的信息則將評定該為未知風(fēng)險。偏倚風(fēng)險評估由第一、第二作者進(jìn)行評估及核對，如遇分歧，則由通信作者指導(dǎo)解決。

18文獻(xiàn)篩選采用Endnote X7軟件導(dǎo)入文獻(xiàn)，通過閱讀文章的標(biāo)題和摘要刪掉使用重復(fù)數(shù)據(jù)、不相干或不符合臨床對照試驗標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。入選文獻(xiàn)在三大平臺獲得全文信息，閱讀全文，刪除給藥途徑不相符的、非中西醫(yī)對照的。然后獲取全文，由第一、第二作者對入選文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評估，遇到分歧請通信作者決定，剔除研究時間不吻合及無涉及隨機(jī)分組的研究。最終納入文獻(xiàn)11篇。

19統(tǒng)計學(xué)方法

運用RevMan 53軟件對入選文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評價分析。計數(shù)資料用危險比率（Odd Risk Ratio，OR），95%置信區(qū)間[Confidence Interval，CI]則為可信效應(yīng)區(qū)間。當(dāng)出現(xiàn)異質(zhì)性結(jié)果時使用隨機(jī)效應(yīng)模型表達(dá)，當(dāng)出現(xiàn)同質(zhì)性結(jié)果則用固定效應(yīng)模型來表達(dá)。分析各RCT中對療效的判定，繼而分析通腑泄熱法的總體療效，如文獻(xiàn)有體積不良反應(yīng)則另外進(jìn)行不良反應(yīng)評價風(fēng)險。根據(jù)漏斗圖分析納入文獻(xiàn)判斷研究是否存在發(fā)表性偏倚。總病例790例，觀察組395例，對照組395例。

2結(jié)果

21納入研究的特征和方法

高級搜索三大中文數(shù)據(jù)平臺獲得通腑泄熱藥物治療AP的臨床研究文獻(xiàn)291共篇，剔除重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)，題目不符目標(biāo)內(nèi)容，詳細(xì)閱讀剩余的文獻(xiàn)，剔除非隨機(jī)對照試驗文獻(xiàn)，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，最終11篇文獻(xiàn)納入本研究見圖1。其中具有痊愈、顯效、有效和無效療效分析的文獻(xiàn)有4篇[69]，具有顯效、有效和無效分析有7篇[1016]。文獻(xiàn)發(fā)表時間為2014—2017年?？偛±?90例，觀察組395例，對照組395例。各篇納入文獻(xiàn)的特征和療效判定例數(shù)見表1。

11篇納入研究中都采用了隨機(jī)對照研究。各篇納入文獻(xiàn)的詳細(xì)質(zhì)量評價見圖2。納入文獻(xiàn)均有描述隨機(jī)對照分組，但未詳細(xì)說明分組方法，也無提及是否施盲以及丟失病例，均屬高風(fēng)險研究。

22臨床療效評價

在11篇研究報道中，通腑泄熱觀察組有395例，其中治療有效為373例（9443%）；對照組有395例，其中治療有效為306例（7747%）。異質(zhì)性檢驗結(jié)果χ2=491，P=090，I2=0%；表示研究同質(zhì)性較好，則使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析處理。綜合檢驗結(jié)果為Z=588，P

<000001，合并后的OR值為446，95% CI為[271，734]。由此可見，中西醫(yī)結(jié)合治療AP和單純西藥治療的比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，中西醫(yī)結(jié)合的效果有效率方面顯著由于西藥對照組。見圖3。

23偏倚性分析

納入研究文獻(xiàn)11篇，中對中藥觀察組和對照組有效率的進(jìn)行比較，以效應(yīng)量RR為橫軸做倒漏斗圖。結(jié)果顯示，漏斗圖對稱，提示納入文獻(xiàn)發(fā)表偏倚性較低。見圖4。

3討論

AP已經(jīng)成為消化科住院患者首要病因之一[17]。然而，發(fā)病機(jī)制仍然未明[18]。即使手術(shù)清除壞死組織，AP的治愈率也得不到有效的提高[19]。因此，標(biāo)準(zhǔn)治療依賴于糾正水、電解質(zhì)紊亂，器官功能的維護(hù)，抑制胰腺外分泌和對癥治療[20]。胰酶的激活導(dǎo)致胰腺的自身消化，胰腺壞死產(chǎn)物迅速誘導(dǎo)氧自由基釋放，繼而激活核因子κB而導(dǎo)致多種炎性反應(yīng)遞質(zhì)TNFα、IL1β、IL6等爆發(fā)性釋放，加重病情[21]。臨床實踐發(fā)現(xiàn)，在西醫(yī)基礎(chǔ)治療的治療上，輔以通腑泄熱類中藥鼻飼或灌腸，能有效改善胰腺炎，促進(jìn)身體各功能的恢復(fù)。

AP的治療強(qiáng)調(diào)胰腺的休息。但腸外營養(yǎng)不利于胃腸功能的恢復(fù)。腸內(nèi)營養(yǎng)可保護(hù)腸屏障功能，降低腸源性內(nèi)毒素血癥的發(fā)生率，所以仍然是首選能量供給的重要途徑。但為了避免胰腺分泌而導(dǎo)致自身消化，禁食可以有效保證胰腺得到充分的休息。因此在禁食不禁藥的原則上，3種注入中藥湯劑的途徑當(dāng)中，由于鼻飼胃管的易操作性，且較早恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)，有利于AP的轉(zhuǎn)歸，在臨床上運用的較為廣泛[22]。

中藥復(fù)方治療，作為21世紀(jì)補(bǔ)充醫(yī)學(xué)之一，在消化性疾病有著獨特的優(yōu)勢。中醫(yī)認(rèn)為AP與濕熱有著密切的關(guān)系?，F(xiàn)代人作息不規(guī)律，飲食不節(jié)，缺乏鍛煉，偏嗜肥厚，脾不健運，飲食不歸之正化。加之情志抑郁，肝失疏泄，木郁乘土，繼而膽胰石積或蛔蟲竄擾，導(dǎo)致肝膽郁滯，橫逆脾胃。而脾胃升降失司，濁氣不降，導(dǎo)致中下焦氣化功能紊亂，氣滯則濕熱蘊(yùn)結(jié)，中焦宣泄不利，腑氣不通。濁氣上攻，致氣機(jī)逆亂而發(fā)逆癥。因此，通腑泄熱為該病標(biāo)本并治之治則。

納入文獻(xiàn)中，通腑藥內(nèi)以大黃使用頻率最高?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載，大黃，破癥瘕積聚，凡腹中邪氣之積，無不除之。留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，凡腹中飲食之積，無不除之。在治療AP，作為清熱攻下藥的代表中藥大黃，無論是從胃管還是鼻空腸管途徑注入均可使炎性反應(yīng)遞質(zhì)降低[23]。其有效成分5種蒽醌衍生物（大黃素、蘆薈大黃素、大黃酸、大黃酚和大黃素甲醚）均可不同程度的抑制胰激肽釋放酶，隨藥物濃度的增大其抑制強(qiáng)度也增大，繼而有效降低胰腺炎再發(fā)率[24]。黃芩歸類于清熱藥物，具有清熱燥濕、瀉火解毒之功效。其有效成分黃芩苷可在抗細(xì)菌、抗真菌活性、抗氧化以及抗腫瘤等方面發(fā)揮多重作用[25]。柴胡，主心腹，既除胸悶脹痛，又解腸胃積氣、飲食積聚。且和解表里，疏散退熱，推陳致新?，F(xiàn)在研究表明柴胡能一定程度上調(diào)節(jié)胃排空和腸蠕動功能[26]。然而從本研究中發(fā)現(xiàn)，雖瀉下藥、清熱藥占主導(dǎo)，但理氣藥，枳實、白芍，不可缺失。通腑泄熱法以“通”為主，但“通”法并不局限于瀉下之藥。《醫(yī)學(xué)新傳》云：“夫通則不痛，調(diào)氣而活血，調(diào)血而活氣”。因此，“通”與“理”相得益彰，共奏通腑之效。

中醫(yī)中藥在治療AP上有著顯著的優(yōu)勢。通腑泄熱藥在解除腸麻痹、調(diào)節(jié)腸道菌群，減少腸道細(xì)菌的繁殖，降低全身炎癥綜合征的發(fā)病率有著良好的療效，大大降低了病死率。由于本次分析納入隨機(jī)對照試驗質(zhì)量仍有待提高，有待于今后再進(jìn)行大規(guī)模、大樣本的臨床研究，從而驗證通腑泄熱藥的療效，減少實施偏倚，更好地指導(dǎo)于臨床實踐。

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（2018-01-30收稿責(zé)任編輯：楊覺雄）