美國(guó)、芬蘭、新加坡慢性病防控管理的經(jīng)驗(yàn)及對(duì)我國(guó)的啟示

王瑩 徐志祥 張彩霞

摘 要 目的：為提高我國(guó)慢性病防控管理能力提供建議。方法：通過(guò)研究國(guó)際常用慢性病管理模型及國(guó)外典型國(guó)家（美國(guó)、芬蘭、新加坡）的慢性病防控機(jī)制，總結(jié)國(guó)外慢性病防控經(jīng)驗(yàn)，并提出其對(duì)我國(guó)的啟示。結(jié)果與結(jié)論：慢性病護(hù)理模型和慢性病創(chuàng)新照護(hù)框架是國(guó)際上最具影響的兩種慢性病管理模型。針對(duì)慢性病管理，美國(guó)提出了健康社區(qū)計(jì)劃、芬蘭建立了北卡項(xiàng)目、新加坡推出了全科醫(yī)師初級(jí)護(hù)理網(wǎng)絡(luò)計(jì)劃。國(guó)外慢性病防控經(jīng)驗(yàn)包括政府頂層設(shè)計(jì)保障慢性病防控機(jī)制順利運(yùn)行、廣泛的多元合作促進(jìn)防控工作的實(shí)施、基于社區(qū)開(kāi)展多形式的健康促進(jìn)活動(dòng)、通過(guò)信息技術(shù)的支撐助力慢性病防控全程管理。我國(guó)在完善慢性病防控管理方面，政府應(yīng)發(fā)揮主導(dǎo)作用、建立多部門(mén)協(xié)作聯(lián)動(dòng)機(jī)制，加強(qiáng)健康教育與健康促進(jìn)、突出慢性病一級(jí)預(yù)防理念，推進(jìn)慢性病管理信息化建設(shè)，加強(qiáng)全科醫(yī)師的培養(yǎng)建設(shè)，推廣政府和社會(huì)資本合作示范項(xiàng)目建設(shè)、釋放社會(huì)投資潛力，以切實(shí)提高我國(guó)慢性病防控管理能力。

關(guān)鍵詞 慢性病；管理模式；慢性病護(hù)理模型；慢性病創(chuàng)新照護(hù)框架；國(guó)際經(jīng)驗(yàn)；啟示

ABSTRACT OBJECTIVE： To provide suggestions for improving the management ability of chronic disease prevention and control in China. METHODS： Through studying international common chronic disease management model and chronic disease prevention and control mechanism of typical foreign countries （the United States， Finland， Singapore）， the experience of foreign chronic disease prevention and control were summarized and the enlightenment to China was put forward. RESULTS & CONCLUSIONS： The chronic care model and innovative care for chronic conditions framewark are the most influential chronic disease management model in the world. Referring to chronic disease management， the United States put forward healthy community plan； Finland established North karelia project； Singapore put forward primary nursing network plan of general practitioner. The experience of foreign chronic disease prevention and control include that top-level of government ensure smooth operation of chronic disease prevention and control mechanism； multiple forms of community-based health promotion were carried out； the implementation of information technology supported the whole process of chronic disease prevention and control. In perfecting the management of chronic disease prevention and control， it is necessary to give full play to the leading role of the government， establish a multi-section collaboration mechanism， strengthen health education and promotion， highlight the concept of primary prevention of chronic diseases， promote information construction of chronic disease management， strengthen the construction of general practitioners training， promote the construction of Public private partnership demonstration projects， release the potential of social investment and improve the ability of preventing and controlling chronic diseases in China.

KEYWORDS Chronic disease； Management model； Chronic care model； Innovative care for chronic conditions framewark； International experience； Enlightenment

慢性病往往持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，是遺傳、生理、環(huán)境和行為因素綜合作用的結(jié)果，具有高發(fā)病率及死亡率，是嚴(yán)重威脅健康的一類疾病[1]。2017年世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)布的慢性病實(shí)況報(bào)道表明，慢性病每年導(dǎo)致4 000萬(wàn)人死亡，占全球總死亡人數(shù)的70%；據(jù)預(yù)測(cè)，到2030年，每年死于慢性病的人數(shù)將增至5 500萬(wàn)人[1]。國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)公布的《中國(guó)疾病預(yù)防控制工作進(jìn)展（2015年）》顯示，慢性病致死率居全國(guó)總死亡率之首，致死人數(shù)占總死亡人數(shù)的86.6%，其疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)占總疾病負(fù)擔(dān)的70%[2]，已成為影響我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題。國(guó)外對(duì)慢性病的防控管理研究起步較早，Wagner EH等[3]開(kāi)發(fā)的慢性病護(hù)理模型和WHO提出的慢性病創(chuàng)新照護(hù)框架已在國(guó)際上得到廣泛應(yīng)用。2010年，衛(wèi)生部辦公廳《慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)工作指導(dǎo)方案》和2017年國(guó)務(wù)院辦公廳《中國(guó)慢性病防治工作規(guī)劃（2017-2025年）》等系列文件的印發(fā)，標(biāo)志著我國(guó)慢性病管理工作進(jìn)入了國(guó)家健康戰(zhàn)略。近年來(lái)，我國(guó)在試點(diǎn)省市開(kāi)展了慢性病防控管理工作，已取得顯著成效，逐步形成了具有中國(guó)特色的慢性病防控體系。然而，我國(guó)在慢性病防控管理中依然存在諸多挑戰(zhàn)，如我國(guó)人口眾多且老齡化嚴(yán)重，衛(wèi)生資源配置不均，人才隊(duì)伍缺乏，政府主導(dǎo)、多部門(mén)協(xié)作、專業(yè)機(jī)構(gòu)支撐、全社會(huì)參與的防控網(wǎng)絡(luò)尚未形成等[4]。美國(guó)、芬蘭和新加坡經(jīng)過(guò)多年探索實(shí)踐在慢性病管理領(lǐng)域已取得諸多顯著成效：（1）優(yōu)化了醫(yī)療資源的配置；（2）延緩了并發(fā)癥的發(fā)生；（3）增強(qiáng)了全民健康意識(shí)；（4）讓患者逐步實(shí)現(xiàn)自我管理；（5）降低了醫(yī)療費(fèi)用；（6）改善了人群健康狀況，提高了人群生命質(zhì)量[4]。因此，本文對(duì)此3個(gè)國(guó)家慢性病防控管理機(jī)制、舉措及經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行研究，以期對(duì)提升我國(guó)慢性病管理能力有所啟示。

1 慢性病管理理論框架

1.1 慢性病護(hù)理模型

慢性病護(hù)理模型（Chronic care model，CCM）由Wagner EH等[3]于1998年開(kāi)發(fā)，在國(guó)際上具有很高的影響力，已在歐美國(guó)家被驗(yàn)證用于哮喘、充血性心力衰竭及糖尿病等慢性病患者的護(hù)理。CCM不是一成不變的理論模型，當(dāng)新的影響因素出現(xiàn)時(shí)，該模型能夠靈活地改變而不斷完善，這也是從事慢性病管理的組織和專業(yè)人員普遍采用該模型的主要原因[5-6]。CCM由6個(gè)主要元素組成：衛(wèi)生保健組織、臨床信息系統(tǒng)、決策支持、服務(wù)系統(tǒng)設(shè)計(jì)、自我管理支持、資源和政策，這6個(gè)元素相互協(xié)作，共同促進(jìn)慢性病患者的高質(zhì)量護(hù)理。該模型注重以患者為中心，在保證護(hù)理質(zhì)量與安全的前提下及時(shí)實(shí)施有效、協(xié)調(diào)、持續(xù)的循證護(hù)理，提出了慢性病管理需要積極的社區(qū)資源和良好的政策環(huán)境，完善衛(wèi)生服務(wù)體系，進(jìn)而達(dá)成患者與服務(wù)團(tuán)隊(duì)的有效互動(dòng)，改善患者健康狀況。該模式涵蓋范圍廣，可調(diào)動(dòng)個(gè)人、群體、社會(huì)的積極性，增強(qiáng)公眾衛(wèi)生保健意識(shí)，強(qiáng)調(diào)資源的優(yōu)化配置，利用信息技術(shù)構(gòu)建慢性病管理系統(tǒng)，建立電子檔案，通過(guò)患者使用的網(wǎng)絡(luò)監(jiān)護(hù)設(shè)備，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)生理指標(biāo)，為其提供管控同步化、個(gè)性化、系統(tǒng)化服務(wù)[7]。CCM模型見(jiàn)圖1。

隨著全球慢性病形勢(shì)愈發(fā)嚴(yán)峻，尋求更為有效的慢性病管理策略愈發(fā)迫切。然而，多項(xiàng)研究表明CCM已無(wú)法滿足當(dāng)今慢性病的管理工作，因?yàn)镃CM更偏重于面向臨床實(shí)踐，很難應(yīng)用于預(yù)防和健康促進(jìn)從業(yè)者[8]。2002年，加拿大卑斯省健康社區(qū)協(xié)會(huì)（BCHC）負(fù)責(zé)人Barr VJ等基于CCM和《渥太華健康促進(jìn)憲章》對(duì)CCM進(jìn)行了擴(kuò)展，提出CCM模型擴(kuò)展版（The expanded chronic care model，ECCM）。ECCM模型涵蓋了健康促進(jìn)領(lǐng)域的內(nèi)容，以便廣泛開(kāi)展預(yù)防領(lǐng)域和健康促進(jìn)方面的工作，強(qiáng)調(diào)了健康的社會(huì)決定因素在影響個(gè)人、社區(qū)和健康方面的內(nèi)在作用，該模式將慢性病管理上升到公共衛(wèi)生層面，創(chuàng)建公共政策支持環(huán)境，醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)和社區(qū)協(xié)同跟進(jìn)，全面系統(tǒng)地整合資源以實(shí)現(xiàn)健康促進(jìn)的目標(biāo)，明確社區(qū)在慢性病管理中的紐帶作用，強(qiáng)調(diào)了以社區(qū)為節(jié)點(diǎn)的慢性病預(yù)防與控制的管理模式[8]。ECCM模型見(jiàn)圖2。

1.2 慢性病創(chuàng)新照護(hù)框架

2002年，WHO結(jié)合發(fā)展中國(guó)家衛(wèi)生系統(tǒng)和人群健康狀況提出了慢性病創(chuàng)新照護(hù)框架（Innovative care for chronic conditions framework，ICCC），該框架引入新的思想、方法及規(guī)劃以改善預(yù)防和管理慢性病的方式[9]。ICCC對(duì)衛(wèi)生保健系統(tǒng)提出了新要求，即患者需要更廣泛的支持，患者不僅需要得到貫穿時(shí)間、環(huán)境和衛(wèi)生服務(wù)提供者有計(jì)劃的綜合照護(hù)外，還需要自我照護(hù)技能，患者及家庭需要社區(qū)及政策的支持以便有效地管理和預(yù)防慢性病。ICCC從宏觀（政策環(huán)境）、中觀（衛(wèi)生保健組織和社區(qū)）和微觀（患者及家庭）3個(gè)層面討論衛(wèi)生保健系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)，以及如何促進(jìn)慢性病的管理[9]。ICCC模型要求政府制定政策，營(yíng)造良好的政策環(huán)境，強(qiáng)化領(lǐng)導(dǎo)作用，提倡政策一體化，加強(qiáng)伙伴關(guān)系，供資以及調(diào)撥資源；社區(qū)和衛(wèi)生機(jī)構(gòu)籌集和協(xié)調(diào)衛(wèi)生資源，培養(yǎng)專業(yè)化衛(wèi)生保健團(tuán)隊(duì)，以社區(qū)為單元與居民積極開(kāi)展簽約服務(wù)，為其提供集診療、隨訪、健康促進(jìn)、轉(zhuǎn)診、康復(fù)保健為一體的服務(wù)模式，支持提高患者自我管理的能力[10]；此外，ICCC強(qiáng)調(diào)了患者和家庭的作用，并使他們與社區(qū)和衛(wèi)生保健組織形成密切聯(lián)系，加強(qiáng)慢性病患者間互相幫助及防控經(jīng)驗(yàn)的交流共享，提高患者自我管理能力。管理系統(tǒng)化是ICCC的核心，衛(wèi)生保健系統(tǒng)微觀、中觀和宏觀等層面協(xié)同跟進(jìn)、共享，改進(jìn)慢性病照護(hù)的目標(biāo)，消除系統(tǒng)間的界線，使衛(wèi)生保健組織、社區(qū)、政策環(huán)境及患者真正做到一體化。ICCC模型見(jiàn)圖3。

2 美國(guó)、芬蘭、新加坡慢性病防控管理措施

2.1 美國(guó)健康社區(qū)計(jì)劃

美國(guó)最早提出了疾病管理這一概念，現(xiàn)已形成較為成熟的慢性病管理策略。2003年，美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心（CDC）研究數(shù)據(jù)表明，社區(qū)在塑造人群生活、學(xué)習(xí)、工作等方面有重要影響，對(duì)人群健康起著關(guān)鍵作用。因此，CDC與各州地方衛(wèi)生部門(mén)、保險(xiǎn)公司、教育機(jī)構(gòu)、新聞媒體等機(jī)構(gòu)合作在所轄40個(gè)社區(qū)開(kāi)展實(shí)施以循證和實(shí)踐為基礎(chǔ)的慢性病干預(yù)項(xiàng)目。項(xiàng)目以社區(qū)人群為中心，在當(dāng)?shù)鼐用駞^(qū)、學(xué)校、工作場(chǎng)所等環(huán)境中開(kāi)展，對(duì)人群進(jìn)行慢性病防控指導(dǎo)與管理，促進(jìn)生活方式的積極改變。地方衛(wèi)生部門(mén)在CDC的指導(dǎo)下制定有效政策，用制度規(guī)范人群的健康行為，促使其改變不良生活習(xí)慣；項(xiàng)目組與多部門(mén)開(kāi)展合作，如與媒體機(jī)構(gòu)開(kāi)展健康促進(jìn)教育，倡導(dǎo)健康生活方式，營(yíng)造健康的生活氛圍；高校提供慢性病評(píng)估和知識(shí)宣講的平臺(tái)，協(xié)助項(xiàng)目組制定疾病評(píng)估計(jì)劃；藥房定期張貼識(shí)別哮喘、高血壓、冠心病等慢性病癥狀的信息，提高人群預(yù)防保健意識(shí)。社區(qū)全科醫(yī)師協(xié)助慢性病患者制訂保健目標(biāo)，幫助實(shí)施疾病管理和預(yù)防計(jì)劃，定期對(duì)患者進(jìn)行交流指導(dǎo)，并為患者提供就診和轉(zhuǎn)診服務(wù)，持續(xù)記錄和追蹤他們的健康數(shù)據(jù)。此外，該項(xiàng)目又超越了公共衛(wèi)生服務(wù)的范圍，涵蓋了商業(yè)、交通和城市規(guī)劃等方面，如在社區(qū)規(guī)劃實(shí)施安全的交通線路，發(fā)展新的步行街道等[11-12]。

值得關(guān)注的是，該項(xiàng)目強(qiáng)調(diào)了政府部門(mén)和第三方機(jī)構(gòu)在慢性病防控管理中的重要伙伴關(guān)系，這種關(guān)系為改善社區(qū)群體及個(gè)人的健康狀況提供新的思路并已成為在社區(qū)層面遏制慢性病的重要公共衛(wèi)生手段，在擴(kuò)大和維持健康社區(qū)計(jì)劃中發(fā)揮了重要作用。

2.2 芬蘭北卡項(xiàng)目

20世紀(jì)60年代末，芬蘭北卡累利阿?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱“北卡省”）是全世界心腦血管疾病死亡率最高的地區(qū)，當(dāng)時(shí)心腦血管疾病等其他慢性病通常被看作是衰老導(dǎo)致的退行性疾病[13]。然而，七國(guó)研究（Seven countries study）[14]和弗明翰研究[15]發(fā)現(xiàn)吸煙、不健康飲食及不良生活習(xí)慣與心腦血管疾病等慢性病明顯相關(guān)，這促使芬蘭開(kāi)始開(kāi)展慢性病防控工作。

在北卡省政府倡導(dǎo)下，1972年芬蘭社會(huì)事務(wù)和衛(wèi)生部牽頭成立了北卡累利阿項(xiàng)目（North karelia project，以下簡(jiǎn)稱“北卡項(xiàng)目”）[13]。政府促使衛(wèi)生立法提高煙草稅收，突出社區(qū)預(yù)防保健工作，動(dòng)員非政府組織與社會(huì)團(tuán)體參與衛(wèi)生工作籌措資金。北卡項(xiàng)目采取了基于社區(qū)的慢性病干預(yù)策略，核心目標(biāo)是通過(guò)對(duì)社區(qū)內(nèi)心血管病相關(guān)的危險(xiǎn)行為和生活方式進(jìn)行綜合干預(yù)，改變北卡省人群的危險(xiǎn)因素譜。北卡項(xiàng)目堅(jiān)持一級(jí)預(yù)防的原則與區(qū)域所有社區(qū)開(kāi)展廣泛合作，同時(shí)努力爭(zhēng)取國(guó)家的支持[16]。北卡項(xiàng)目秉承社區(qū)間合作和將衛(wèi)生融入到所有政策（Health in all policies）的原則，國(guó)家衛(wèi)生部與當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局密切合作，把高血壓測(cè)量及管理作為北卡省社區(qū)衛(wèi)生中心的重要職能，并借助當(dāng)?shù)鼐用窦瘯?huì)的機(jī)會(huì)，開(kāi)展高血壓篩查工作。社區(qū)公共衛(wèi)生人員對(duì)測(cè)出的高血壓人群進(jìn)行登記注冊(cè)，推薦他們到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接受治療，并對(duì)接受治療的患者進(jìn)行定期隨訪指導(dǎo)和監(jiān)測(cè)患者的血壓控制情況、藥物服用情況和膳食、運(yùn)動(dòng)等生活方式的改善情況，為血壓控制困難人群提供重點(diǎn)幫助，定期向登記注冊(cè)的高血壓患者推送血壓控制信息。同時(shí)，項(xiàng)目組與當(dāng)?shù)孛襟w和社區(qū)組織機(jī)構(gòu)通過(guò)開(kāi)展健康促進(jìn)活動(dòng)增強(qiáng)人們健康意識(shí)，廣泛宣傳控制高血壓的重要意義，鼓勵(lì)個(gè)人積極與社區(qū)公共衛(wèi)生人員配合，從根本上改變?nèi)藗兊牟涣剂?xí)慣。這些有效的防治措施取得了巨大成績(jī)，極大地降低了心血管疾病發(fā)病率、死亡率，提高了全國(guó)人口的健康水平[17]。

2.3 新加坡初級(jí)護(hù)理網(wǎng)絡(luò)計(jì)劃

新加坡醫(yī)療服務(wù)包括公立和私立雙重體系，公立醫(yī)院僅提供20%的初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)，其余的80%則由獨(dú)立的私立診所提供。國(guó)家衛(wèi)生部主要負(fù)責(zé)慢性病防控政策、項(xiàng)目和計(jì)劃的制定，以及協(xié)調(diào)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的疾病防控職能。2017年，新加坡衛(wèi)生部推出全科醫(yī)師初級(jí)護(hù)理網(wǎng)絡(luò)計(jì)劃（Primary care networks，PCN），每個(gè)網(wǎng)絡(luò)由至少10家私人診所組成，成員診所可共用一組護(hù)士與護(hù)理協(xié)調(diào)員，為慢性病患者講解保健常識(shí)、提供護(hù)理咨詢和預(yù)約協(xié)調(diào)等服務(wù)，該計(jì)劃實(shí)現(xiàn)了3種范式的轉(zhuǎn)變：超越醫(yī)院到社區(qū)，超越質(zhì)量到價(jià)值，超越醫(yī)療到保健。衛(wèi)生部為全科醫(yī)師提供資金和行政支持，全科醫(yī)師利用資金和行政支持（包括資助護(hù)理顧問(wèn)和護(hù)理協(xié)調(diào)員、建立慢性病登記處及交流分享護(hù)理實(shí)踐平臺(tái)）組織自己的護(hù)理團(tuán)隊(duì)，遵循臨床要求，由醫(yī)師、護(hù)士和專職醫(yī)療人員組成的多學(xué)科小組提供護(hù)理，為糖尿病、高血壓和高脂血癥等慢性病患者提供整體協(xié)調(diào)的管理，以便更有效地監(jiān)測(cè)和早期干預(yù)患者的臨床和護(hù)理結(jié)果，確保其遵循個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃和治療，這種基于團(tuán)隊(duì)的護(hù)理方法可以確?；颊咴谏鐓^(qū)中得到更好的照顧。PCN的框架的核心組件包括患者教育、預(yù)防措施、篩查并發(fā)癥、監(jiān)測(cè)依從性和臨床結(jié)果、行為矯正和環(huán)境干預(yù)[18]。PCN慢性病管理計(jì)劃由11種元素構(gòu)成：臨床實(shí)踐指南和臨床路徑，跨機(jī)構(gòu)共享、響應(yīng)和可訪問(wèn)的患者信息系統(tǒng)，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)和臨床審核的方法，資源管理技術(shù)和系統(tǒng)，專業(yè)護(hù)理管理，特定慢性病的急診室管理，案例管理，患者的教育和咨詢，電話監(jiān)控和跟蹤系統(tǒng)，基于社區(qū)的機(jī)會(huì)性健康檢查，國(guó)家疾病登記處。PCN采取了多管齊下的疾病管理方法，包括患者和家庭健康教育、促進(jìn)自我管理、改變臨床護(hù)理過(guò)程、使用各種臨床工具和護(hù)理人員之間的交流計(jì)劃、對(duì)患者結(jié)果的反饋、以及支持這些活動(dòng)的信息技術(shù)基礎(chǔ)設(shè)施。

3 美國(guó)、芬蘭、新加坡慢性病防控策略

3.1 政府頂層設(shè)計(jì)保障慢性病防控機(jī)制順利運(yùn)行

美國(guó)的健康社區(qū)計(jì)劃、芬蘭的北卡項(xiàng)目、新加坡的初級(jí)護(hù)理網(wǎng)絡(luò)計(jì)劃能夠取得成功的一個(gè)重要前提是政府在項(xiàng)目開(kāi)展實(shí)施之初進(jìn)行了充分的調(diào)研，制定了科學(xué)的理論框架。政府對(duì)疾病的診治，對(duì)整個(gè)防治系統(tǒng)，以及對(duì)整體政策實(shí)施，進(jìn)行實(shí)行的全面掌握控制。政府積極制定防控政策，加快出臺(tái)慢性病防控法律法規(guī)，政府的支持與各地區(qū)政府的支持有效結(jié)合，整合與推行政策，指導(dǎo)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)具體工作的開(kāi)展，同時(shí)定期對(duì)防控工作進(jìn)行監(jiān)督與評(píng)估。各級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間相互協(xié)作，統(tǒng)籌調(diào)配衛(wèi)生資源，數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)共享，從而保障了計(jì)劃的順利實(shí)施。

3.2 廣泛的多元合作促進(jìn)防控工作的實(shí)施

強(qiáng)調(diào)跨部門(mén)的多元合作是促進(jìn)慢性病防控工作的關(guān)鍵。慢性病的防控是整個(gè)社會(huì)的責(zé)任，僅靠政府部門(mén)和衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是不夠的，因?yàn)槁圆〉姆揽厥且粋€(gè)覆蓋范圍廣、長(zhǎng)期的、連續(xù)性的工作，需要大量的服務(wù)人員和資金的持續(xù)注入。上述3個(gè)國(guó)家在慢性病防控中強(qiáng)調(diào)了跨部門(mén)多元合作，在項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程中積極與政府部門(mén)、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、企業(yè)、社區(qū)、教育機(jī)構(gòu)、新聞媒體和非政府機(jī)構(gòu)開(kāi)展廣泛的合作，充分利用發(fā)揮各機(jī)構(gòu)的優(yōu)勢(shì)，以吸引資金注入，衛(wèi)生資源調(diào)配共享，宣傳慢性病防控的重要性。

3.3 基于社區(qū)開(kāi)展多形式的健康促進(jìn)活動(dòng)

社區(qū)作為現(xiàn)代社會(huì)城鎮(zhèn)化的單元，客觀上已成為城市治理的新載體，美國(guó)、芬蘭、新加坡均基于社區(qū)開(kāi)展的慢性病防控工作。著力提高健康教育專業(yè)隊(duì)伍素質(zhì)，圍繞重大衛(wèi)生問(wèn)題，針對(duì)重點(diǎn)場(chǎng)所、重點(diǎn)人群，以社區(qū)、公共場(chǎng)所為基礎(chǔ)，開(kāi)展多種形式的健康教育與健康促進(jìn)活動(dòng)，倡導(dǎo)健康的公共政策和支持性環(huán)境，提高群眾的健康意識(shí)和自我保健意識(shí)，達(dá)到營(yíng)造健康的生活環(huán)境，培養(yǎng)健康的生活理念，優(yōu)化社區(qū)健康服務(wù)和人群健康促進(jìn)的目標(biāo)。

3.4 信息技術(shù)的支撐助力慢性病防控全程管理

慢性病管理應(yīng)用信息技術(shù)，建立患者專項(xiàng)檔案，監(jiān)測(cè)患者的生理指標(biāo)，并上傳患者的用藥、治療情況及病情控制情況，根據(jù)慢性病分級(jí)進(jìn)行管理，一旦出現(xiàn)異常數(shù)據(jù)，經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的慢性病醫(yī)師會(huì)及時(shí)聯(lián)系患者、調(diào)整治療方案，同時(shí)醫(yī)護(hù)人員會(huì)為患者提供關(guān)于慢性病管理方面的知識(shí)，適時(shí)提醒患者加強(qiáng)自我管理，同時(shí)幫助臨床醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化、系統(tǒng)的干預(yù)，實(shí)現(xiàn)慢性病全程動(dòng)態(tài)管理，有效建立信息化、個(gè)性化、系統(tǒng)化、管控同步化的慢性病管理模式，并實(shí)現(xiàn)患者的家庭自我管理，醫(yī)療資源的合理利用，改善了衛(wèi)生保健的狀況[19]。

4 美國(guó)、芬蘭、新加坡慢性病管理對(duì)我國(guó)的啟示

4.1 發(fā)揮政府主導(dǎo)作用，建立多部門(mén)協(xié)作聯(lián)動(dòng)機(jī)制

我國(guó)應(yīng)堅(jiān)持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，統(tǒng)籌各方資源，健全政府主導(dǎo)，建立多部門(mén)協(xié)作聯(lián)動(dòng)的慢性病綜合防治機(jī)制，將健康融入所有政策，加強(qiáng)完善法律政策的工作，要做到依法有據(jù)、依法防控、防治，加快國(guó)家層面法律法規(guī)的出臺(tái)。調(diào)動(dòng)社會(huì)和個(gè)人參與防治的積極性，營(yíng)造有利于慢性病防治的社會(huì)環(huán)境。同時(shí)，給政策執(zhí)行、決策者建立完善的信息反饋溝通制度[20]。

4.2 加強(qiáng)健康教育與健康促進(jìn)，突出慢性病一級(jí)預(yù)防理念

我國(guó)應(yīng)加大預(yù)防的力度，堅(jiān)持預(yù)防為主，密切部門(mén)間協(xié)作，從源頭上控制慢性病的發(fā)生、流行，特別是要強(qiáng)化健康教育和健康促進(jìn)，動(dòng)員全民參與，普及健康生活方式、科學(xué)指導(dǎo)合理膳食，降低人群危險(xiǎn)因素暴露，營(yíng)造促進(jìn)健康的社會(huì)環(huán)境。通過(guò)多種渠道積極開(kāi)展慢性病防治全民健康教育，充分利用大眾傳媒，廣泛宣傳慢性病防治知識(shí)，寓慢性病預(yù)防于日常生活之中，促使人們自覺(jué)養(yǎng)成良好的健康行為和生活方式，提高居民慢性病核心知識(shí)知曉率和居民健康素養(yǎng)水平[21-22]。

4.3 推進(jìn)慢性病管理信息化建設(shè)

醫(yī)療衛(wèi)生部門(mén)應(yīng)做好規(guī)劃和信息管理工作，積極提升遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)能力，利用信息化手段促進(jìn)醫(yī)療資源縱向流動(dòng)，提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源可及性和醫(yī)療服務(wù)整體效率[19]。全面推進(jìn)慢性病的監(jiān)測(cè)工作，依托全民健康保障信息化工程建設(shè)，構(gòu)建慢性病信息管理系統(tǒng)，建設(shè)慢性病發(fā)病、患病、死亡及危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)等數(shù)據(jù)庫(kù)，以便于為科學(xué)防控和評(píng)價(jià)防控提供科學(xué)依據(jù)。發(fā)展基于互聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，促進(jìn)跨地域、跨機(jī)構(gòu)就診信息共享，必須充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等信息技術(shù)手段在慢性病管理中的作用[23]。

4.4 加強(qiáng)全科醫(yī)師的培養(yǎng)建設(shè)

慢性病管理應(yīng)秉持“預(yù)防為主、防治結(jié)合”的原則，全科醫(yī)師在基層承擔(dān)著預(yù)防保健、常見(jiàn)病多發(fā)病診療和轉(zhuǎn)診、康復(fù)和慢性病管理、健康管理等一體化服務(wù)，是居民健康的“守門(mén)人”?？刂坡圆“l(fā)展的主要環(huán)節(jié)在于日常的監(jiān)管照顧，這是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的重要職能所在，僅靠在大醫(yī)院間斷而短暫的就診，難以實(shí)現(xiàn)全病程的有效治療和規(guī)范監(jiān)測(cè)。政府應(yīng)持續(xù)推進(jìn)分級(jí)診療制度，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的專業(yè)素質(zhì)，提升社區(qū)層面醫(yī)療保健服務(wù)能力，引導(dǎo)群眾科學(xué)有序就醫(yī)，從而強(qiáng)化對(duì)慢性病規(guī)范化管理[24]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2016年底，我國(guó)全科醫(yī)師共有20.9萬(wàn)人，每萬(wàn)人口僅擁有全科醫(yī)師1.51人[25]。目前而言，我國(guó)仍呈現(xiàn)出全科醫(yī)師數(shù)量偏少、素質(zhì)參差不齊、待遇低、社會(huì)認(rèn)知度低等諸多問(wèn)題。因此，應(yīng)著力改革完善績(jī)效工資制度，增加全科醫(yī)師收入來(lái)源，加大全科醫(yī)師職稱晉升傾斜力度，提高職業(yè)榮譽(yù)感，通過(guò)激勵(lì)機(jī)制提升全科醫(yī)師的崗位吸引力，加強(qiáng)培訓(xùn)基地和師資隊(duì)伍建設(shè)，不斷提高人才培養(yǎng)的質(zhì)量[25]。

4.5 推廣政府和社會(huì)資本合作示范項(xiàng)目建設(shè)，釋放社會(huì)投資潛力

政府應(yīng)健全法規(guī)政策，優(yōu)化支持政策，引導(dǎo)社會(huì)參與，通過(guò)推廣政府和社會(huì)資本合作（Public private partnership，PPP）模式，吸引社會(huì)資本參與慢性病防控項(xiàng)目投資、運(yùn)營(yíng)管理，提高慢性病服務(wù)供給能力和效率。推進(jìn)“民辦公助”，支持社會(huì)力量建立醫(yī)療、康復(fù)、輔助器具等有關(guān)服務(wù)機(jī)構(gòu)，在學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)等方面，享受與公立機(jī)構(gòu)同等政策待遇，并鼓勵(lì)其參與承接政府購(gòu)買服務(wù)[26]。

5 結(jié)語(yǔ)

在慢性病管理領(lǐng)域，政府政策支持和資金投入會(huì)產(chǎn)生直接推動(dòng)作用，政府的介入方法包括直接投資設(shè)立相關(guān)疾病管理項(xiàng)目、發(fā)起疾病管理計(jì)劃并為提供服務(wù)的機(jī)構(gòu)設(shè)立標(biāo)準(zhǔn)、推行服務(wù)人員認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)等。通常政府扮演的角色有四個(gè)方面：一是教育，明確疾病管理的迫切性，設(shè)立疾病管理目標(biāo)，以此鼓勵(lì)各類機(jī)構(gòu)，包括保險(xiǎn)公司、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、雇主、個(gè)人、慈善組織、高校等參與進(jìn)來(lái)。二是推動(dòng)服務(wù)方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)和專業(yè)服務(wù)人員）參與到這些項(xiàng)目中，并推動(dòng)設(shè)立行業(yè)服務(wù)流程標(biāo)準(zhǔn)和人員培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)。三是劃撥資金建設(shè)疾病管理計(jì)劃，資金用于補(bǔ)貼服務(wù)方、建設(shè)醫(yī)患溝通平臺(tái)等，并進(jìn)行數(shù)據(jù)收集。四是整合數(shù)據(jù)并聯(lián)合研究機(jī)構(gòu)或高等院校進(jìn)行有效性分析和評(píng)估，公開(kāi)疾病管理項(xiàng)目的效果，并給出疾病管理項(xiàng)目改進(jìn)的意見(jiàn)。

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（收稿日期：2018-02-07 修回日期：2018-05-21）

（編輯：劉明偉）