閆妍，李海燕，趙彩霞

(1.海軍軍醫(yī)大學 護理學院，上海 200433；2.海軍軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院 血管外科；3.上海市瑞金醫(yī)院北院 普外科，上海 201821)

醫(yī)護人員的手是醫(yī)院相關感染中病原微生物傳播的主要媒介，醫(yī)護人員的手污染是醫(yī)院感染暴發(fā)的直接原因。研究[1-3]表明，提高手衛(wèi)生依從性是控制醫(yī)院感染最重要、簡單、經濟、有效的方法，已有超過120個國家將提高手衛(wèi)生依從性作為減少醫(yī)院感染的重要措施。盡管洗手的過程相對簡單，但是臨床醫(yī)護人員的手衛(wèi)生執(zhí)行率卻僅有40%[4-5]。進行臨床實踐的實習護士，是醫(yī)院中的特殊群體，也是與患者接觸最多的醫(yī)務工作者之一，其手衛(wèi)生的執(zhí)行情況對于控制醫(yī)院感染至關重要。但有文獻[6-7]報道，實習護士手衛(wèi)生依從性并不樂觀。因此，為了提高實習護士的手衛(wèi)生依從性，降低院內感染的發(fā)生率，我院制定了針對性方案，對臨床實踐的實習護士進行手衛(wèi)生知識培訓，效果良好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2015年6月至2016年3月，便利抽樣法選取上海市某三級甲等綜合性醫(yī)院106名實習護士為研究對象。納入標準：護理?？迫昙墝W生，即將進入臨床實習。排除標準：參加過手衛(wèi)生知識培訓者。本研究共納入106名實習護士，其中女96名，男10名；年齡20～22歲。

1.2 培訓方案 (1)培訓時間：在實習護士進入臨床實踐前的崗前培訓時，進行手衛(wèi)生知識的培訓，時間約為40 min。(2)師資遴選：負責培訓的主講老師為具有5年以上臨床工作經驗的高年資護師擔任。(3)培訓方法：主講老師將手衛(wèi)生相關知識與臨床經驗相結合，分別使用幻燈講解、視頻播放和現場演示的方法進行培訓。(4)培訓內容：包括手衛(wèi)生的重要性、手衛(wèi)生相關概念、洗手指征及七步洗手法等。

1.3 研究工具 手衛(wèi)生調查問卷：通過查閱相關文獻及世界衛(wèi)生組織發(fā)表的醫(yī)療機構手衛(wèi)生指南[8]自行設計。問卷內容包括手衛(wèi)生重要性、洗手順序、干手方式、洗手時間、洗手指征等；回答正確得1分，回答錯誤不得分，滿分為8分。計算各項的正確率。正確率(%)=正確人數/總人數×100%。此外，在培訓前的調查問卷中增加了影響手衛(wèi)生依從性的因素和手衛(wèi)生知識的獲取途徑這2個開放式問題。

1.4 調查方法 由研究者發(fā)放問卷，向調查對象統一講解調查目的、問卷的填寫要求等。所有問卷均為匿名、獨立填寫，填寫完成后當場回收。本次問卷分別在實習護士進行手衛(wèi)生知識培訓前和培訓結束進入臨床實習一個月后，向調查對象發(fā)放手衛(wèi)生調查問卷。兩次調查分別發(fā)放問卷106份，回收有效問卷各106份，問卷的有效回收率均達100%。

2 結果

2.1 培訓前后實習護士手衛(wèi)生知識得分的比較 實習護士在進行手衛(wèi)生知識培訓前，手衛(wèi)生知識得分為(5.87±0.17)分；培訓后，實習護士手衛(wèi)生知識得分為(7.21±0.73)分；培訓后實習護士的手衛(wèi)生知識得到明顯提高，差異有統計學意義(t=-7.465，P<0.01)。

2.2 培訓前后實習護士手衛(wèi)生知識正確率的比較 經過培訓，實習護士在手衛(wèi)生重要性、洗手順序、干手方式、洗手時間以及接觸患者周圍環(huán)境后要洗手的認知上均有明顯提高，差異均有統計學意義(均P<0.05),見表1。

表1 培訓前后實習護士手衛(wèi)生知識正確率比較(N=106)

2.3 影響實習護士洗手依從性的因素 影響實習護士洗手依從性的最主要因素是科室工作太忙導致沒時間洗手，其次還有洗手意識差、洗手設施不到位、認為沒有污染不必洗手、戴了手套不用洗手以及經常洗手對手有傷害，見表2。

2.4 實習護士手衛(wèi)生知識獲取途徑 課堂或課本是實習護士獲得手衛(wèi)生知識的主要途徑，占83.0%，見表3。

表2 影響實習護士洗手依從性的因素(N=106)

表3 實習護士手衛(wèi)生知識獲取途徑(N=106)

3 討論

3.1 實習護士手衛(wèi)生認知存在薄弱環(huán)節(jié) 培訓前，實習護士對于手衛(wèi)生重要性的認知即認為手衛(wèi)生是控制醫(yī)院感染最簡單、有效、經濟的方法，正確率為89.62%。對于洗手指征認知較好的項目為接觸患者破損黏膜或傷口前后要洗手和護理操作前后要洗手，正確率分別為99.06%和95.28%；認知較差的項目為接觸患者周圍環(huán)境后要洗手和穿隔離衣前要洗手,正確率分別為54.72%和63.21%。洗手時間和洗手順序認知正確率分別為77.36%和68.87%，最佳干手方式的認知正確率最低，僅為38.68%。本研究結果表明，培訓前，實習護士手衛(wèi)生認知存在薄弱環(huán)節(jié)。部分實習護士未能意識到洗手的重要性且沒有完全掌握正確的洗手方法(包括洗手順序和洗手時間)，雖然本研究沒有對洗手的效果進行微生物檢測，但是已有研究[9]證明，不正確的洗手方法會直接影響洗手達到的效果，這會降低醫(yī)院感染控制的有效性。有超半數的實習護士不知道一次性干手紙巾是干燥雙手的最佳方式，而不正確的干手方式會造成擦手過程中細菌的傳播，影響醫(yī)院感染的控制。不同洗手指征認知正確率的差別說明實習護士對于洗手指征存在認知偏差，其認為與患者有直接的接觸，尤其是與患者暴露的傷口有直接接觸時才會造成微生物的傳播引起交叉感染，這種情況下需要洗手。這不僅說明實習護士保護自我的意識要強于保護患者的意識，同時說明實習護士對于交叉感染沒有足夠的重視。因此，我們在對不同批次的實習護士培訓前應對實習護士手衛(wèi)生知識掌握情況進行調查，以找到薄弱環(huán)節(jié)來幫助培訓著確定培訓內容。

3.2 手衛(wèi)生知識培訓內容應全面且有側重點 通過對手衛(wèi)生知識培訓前后不同條目認知正確率進行分析發(fā)現，培訓后實習護士對于洗手順序、干手方式、洗手時間以及接觸患者周圍環(huán)境后要洗手的認知有明顯提高(P<0.05)，而這恰恰也是現狀調查中顯示的實習護士手衛(wèi)生認知存在的薄弱項目。這說明實習護士對于手衛(wèi)生相關知識的認知水平是可以通過培訓得到有效提高的。對于手衛(wèi)生重要性這一項內容，雖然培訓前的認知率已經很高，但通過培訓可以進一步加強實習護士對于手衛(wèi)生的重視，且提高程度顯示差異有統計學意義。這就表明我們在設計培訓內容時應該在全面普及手衛(wèi)生知識的基礎上結合薄弱環(huán)節(jié)進行有針對性的培訓，包括手衛(wèi)生的基本概念、手衛(wèi)生重要性、手衛(wèi)生指征、七步洗手法的相關知識，手衛(wèi)生的注意事項等。同時，研究[10]表明，實習護士認為影響手衛(wèi)生依從性的因素主要有科室工作太忙導致沒時間洗手、洗手意識差、洗手設施不到位(沒有一次性擦手紙)、操作沒有傳染的可能性沒有必要洗手、認為戴了手套不用洗手、認為經常洗手對手有傷害。針對這些影響洗手的因素，我們在培訓時應該給予實習護士詳細的解釋與說明，提出相應的解決辦法，其中包括要對手套的作用有正確的認識、完善醫(yī)療機構的洗手設施、進行有關手衛(wèi)生的多方監(jiān)督管理等，從而提高其洗手的依從性。當然，培訓的內容不應是一成不變的，應該根據不同批次實習護士對手衛(wèi)生知識掌握的不同程度進行調整從而提高培訓的有效性。如本研究中，實習護士對一些手衛(wèi)生基本知識和洗手指征掌握不理想，那么在培訓中就應該重點強調該部分內容，這樣既提高了培訓效率，又可以切實提高實習護士的手衛(wèi)生認知水平，從而有效的控制醫(yī)院感染的發(fā)生。

3.3 手衛(wèi)生知識培訓應持續(xù)進行 從手衛(wèi)生相關理論知識的掌握情況來看，大多數實習護士對于手衛(wèi)生相關知識不了解或是掌握的不準確。這與實習護士在校期間獲取手衛(wèi)生知識途徑的有限性有一定的關系，也與其沒有主動學習手衛(wèi)生知識的意識而僅僅是依靠學校老師的講解有一定的關系。本研究顯示，從課堂或課本中獲得手衛(wèi)生知識的人占83.0%，而從醫(yī)院見習、網上、知識講座和圖書館獲得手衛(wèi)生知識的人數比例僅為34.0%、17.0%、15.1%和10.4%。所以，進行實習前的手衛(wèi)生培訓對于提高手衛(wèi)生依從性顯得至關重要。此外，石在紅等[11]研究表明，實習生知識與態(tài)度、知識與行為、態(tài)度與行為均成正相關性。這說明為了達到實習護士信念和行為的改變，就必須要大大提高其對于手衛(wèi)生相關知識的掌握情況。同時，通過手衛(wèi)生知識培訓前后考核結果對比發(fā)現，實習護士手衛(wèi)生認知的水平可以通過手衛(wèi)生知識培訓得到明顯提高，且我們所設計的培訓方案在培訓時間和內容上都是具體可行的。因而，在實習前對實習護士進行手衛(wèi)生知識的培訓是十分必要的，應長期持續(xù)進行。

洗手是防控醫(yī)院感染的關鍵措施。通過對實習護士手衛(wèi)生現狀的調查和干預研究可以找到手衛(wèi)生不同環(huán)節(jié)的差距與不足，這為手衛(wèi)生知識培訓內容的設計以及日后提出長期有效的手衛(wèi)生干預措施，制定系統、規(guī)范、可行的干預計劃提供了依據。同時，國外對于手衛(wèi)生的執(zhí)行和研究情況比國內更好，我們應該在學習的同時結合我國實際制定適合我國實習護士的手衛(wèi)生干預措施。實習護士手衛(wèi)生依從性的提高刻不容緩，這對于保障患者安全和保護實習護士自身都有極其重要的意義。