劉潔玲，李丹，梁媛

剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科處理高危妊娠的重要手段。目前，由于醫(yī)學(xué)、心理、社會、經(jīng)濟等因素的共同影響，剖宮產(chǎn)率居高不下。隨著全面二孩政策的實施，越來越多的瘢痕子宮產(chǎn)婦面臨產(chǎn)式選擇。瘢痕子宮易在孕期及分娩時發(fā)生子宮破裂、大出血等情況，危急時可能需要摘除子宮，嚴(yán)重威脅孕婦和胎兒的生命，給醫(yī)護(hù)人員帶來挑戰(zhàn)。如何選擇適當(dāng)?shù)姆置浞椒ê头置鋾r機，降低孕婦和胎兒的風(fēng)險，減少大出血、子宮切除、新生兒窒息、新生兒死亡等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險，成為醫(yī)護(hù)工作者關(guān)注的問題。瘢痕子宮產(chǎn)婦并非只能選擇剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠，既往子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)再次妊娠可進(jìn)行陰道試產(chǎn)，且逐漸成為歐美等發(fā)達(dá)國家的共識[1]。為研究瘢痕子宮產(chǎn)婦進(jìn)行陰道試產(chǎn)的安全性，本研究回顧性分析2015年1月－2017年12月在?？谑械谌嗣襻t(yī)院婦產(chǎn)科進(jìn)行生產(chǎn)的瘢痕子宮產(chǎn)婦情況，總結(jié)其中陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦情況及其妊娠結(jié)局，旨在為瘢痕子宮產(chǎn)婦選擇分娩方式提供一定的臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 分析2015年1月－2017年12月在海口市第三人民醫(yī)院婦產(chǎn)科分娩的341例瘢痕子宮患者，篩選出其中65例符合研究條件的產(chǎn)婦。納入標(biāo)準(zhǔn)：均排除相對或絕對剖宮產(chǎn)指征；孕婦骨盆測量正常；孕周不超過41周；上次剖宮產(chǎn)子宮切口為下段橫切口；孕檢彩超提示子宮原瘢痕處連續(xù)性良好且瘢痕處無壓痛；產(chǎn)婦及家屬有順產(chǎn)意愿并已充分了解子宮破裂的危險及應(yīng)對措施。排除標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)婦距上次剖宮產(chǎn)時間不足2年，孕前體重指數(shù)(BMI)＜18或＞30，有妊娠期高血壓、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積、胎盤早剝，胎兒生長受限等母兒并發(fā)癥。

1.2 研究方法 產(chǎn)婦入院后進(jìn)行全面產(chǎn)科檢查，記錄產(chǎn)婦的年齡、孕產(chǎn)次數(shù)、孕周等一般情況，重點了解產(chǎn)婦既往剖宮產(chǎn)時間、子宮瘢痕厚度、胎兒大小、既往病史等情況。在陰道試產(chǎn)前做好急診手術(shù)、搶救和輸血等相關(guān)準(zhǔn)備。在產(chǎn)程中注意不施加腹壓，出現(xiàn)以下情況時轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)：規(guī)律宮縮超過16h宮頸仍未開全；宮頸擴張停滯時間超過2h；宮縮乏力并出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫；先兆子宮破裂。記錄產(chǎn)婦的妊娠結(jié)局，包括產(chǎn)后出血、輸血、雙側(cè)子宮動脈栓塞、子宮切除等情況的發(fā)生，以及新生兒體重、Apgar評分、新生兒肺炎、新生兒黃疸、新生兒窒息等情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組產(chǎn)婦一般情況比較 在納入研究的65例符合陰道試產(chǎn)條件并選擇陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦中，最終48例(73.8%)成功經(jīng)陰道順產(chǎn)，17例(26.2%)中途轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。兩組一般情況見表1，兩組產(chǎn)婦在年齡、分娩時孕周、與上次分娩間隔時間、剖宮產(chǎn)原因等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組瘢痕子宮產(chǎn)婦一般情況比較Tab.1 General data of the two groups of puerpera

2.2 兩組分娩結(jié)局的比較 中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)原因包括宮頸擴張停滯時間超過2h、宮縮乏力并出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫(10例)，出現(xiàn)先兆子宮破裂(5例)，產(chǎn)婦強烈要求剖宮產(chǎn)(2例)等。65例均順利生產(chǎn)，分娩后檢查未出現(xiàn)子宮破裂。陰道分娩組產(chǎn)婦出血量(383.2±55.0ml)明顯低于剖宮產(chǎn)組(425.8±52.2ml，P＜0.05)。產(chǎn)后出現(xiàn)產(chǎn)褥熱等并發(fā)癥1例(2.08%)，明顯低于剖宮產(chǎn)組的3例(17.6%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。兩組間新生兒體重、出生Apgar評分和新生兒并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。

表2 兩組瘢痕子宮陰道試產(chǎn)分娩結(jié)局比較Tab.2 Pregnancy outcome of the two groups of puerpera

3 討 論

瘢痕子宮是指做過手術(shù)或受過創(chuàng)傷后的子宮，常發(fā)生于剖宮產(chǎn)術(shù)后、子宮肌瘤挖除術(shù)后、子宮破裂或其他原因?qū)е伦訉m損傷后[2-3]，本研究對象是因剖宮產(chǎn)而發(fā)生的瘢痕子宮。

自20世紀(jì)起，剖宮產(chǎn)手術(shù)改為子宮下段橫切口，加之麻醉、輸血、抗生素等手段和藥物的改進(jìn)，剖宮產(chǎn)的安全性不斷提高，隨之而來的是越來越多的產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)作為終止妊娠的手段[4]。而隨著剖宮產(chǎn)率的提高，瘢痕子宮發(fā)生率也越來越高，2010年WHO在亞洲的研究數(shù)據(jù)顯示，亞洲國家平均剖宮產(chǎn)率為27.0%；中國的剖宮產(chǎn)率高達(dá)46.2%，位居亞洲首位[5]，其中無指征剖宮產(chǎn)率占15.0%左右，部分地區(qū)甚至更高[6]。WHO對剖宮產(chǎn)率設(shè)置的警戒線為15.0%，我國的剖宮產(chǎn)率已超過此標(biāo)準(zhǔn)的3倍。剖宮產(chǎn)率是衡量衛(wèi)生水平和人口素質(zhì)的重要指標(biāo)，如何將剖宮產(chǎn)率控制在合理范圍內(nèi)是我國醫(yī)護(hù)人員十分關(guān)注的問題。

選擇剖宮產(chǎn)的原因多種多樣，除了胎兒頭圍大、胎位不正、臍帶繞頸、產(chǎn)婦骨盆窄小、胎兒窘迫等客觀因素以外，也存在種種其他因素，如認(rèn)為剖宮產(chǎn)更安全，可主動選擇分娩時間，需要通過剖宮產(chǎn)避免疾病感染，避免自然分娩的疼痛和并發(fā)癥等[7]。由于瘢痕子宮產(chǎn)婦無論選擇剖宮產(chǎn)或陰道順產(chǎn)，相較于非瘢痕子宮產(chǎn)婦，都更易發(fā)生產(chǎn)后大出血和子宮破裂，甚至部分妊娠晚期孕婦在沒有任何征兆的情況下發(fā)生了不完全的子宮破裂[8-10]，因此對于瘢痕子宮產(chǎn)婦，應(yīng)更注重血液和搶救藥品的準(zhǔn)備。對于不符合剖宮產(chǎn)指標(biāo)的產(chǎn)婦，尤其是有再次妊娠需要及意愿的產(chǎn)婦，應(yīng)對其普及妊娠及分娩相關(guān)知識，闡明不同生產(chǎn)方式的利弊，鼓勵陰道自然分娩。當(dāng)然，最終還是應(yīng)以產(chǎn)婦及家屬意愿為準(zhǔn)。

本研究發(fā)現(xiàn)，過往因主觀因素選擇剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦，此次陰道試產(chǎn)成功率也較低，中途轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)的比例較高[11]。而過往因胎位不正、巨大兒、胎兒呼吸窘迫、臍帶繞頸、羊水過少、妊娠期高血壓等客觀因素而選擇剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦，此次陰道試產(chǎn)過程中順產(chǎn)意愿更強烈，陰道試產(chǎn)成功率也高。因此，應(yīng)謹(jǐn)慎考慮過往生產(chǎn)時因主觀因素選擇剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦進(jìn)行陰道試產(chǎn)，尊重產(chǎn)婦個人意愿。

綜上所述，瘢痕子宮產(chǎn)婦選擇陰道分娩時應(yīng)更加慎重，嚴(yán)格排除各項剖宮產(chǎn)指標(biāo)，確認(rèn)與過往剖宮產(chǎn)手術(shù)間隔2年以上，通過超聲排除瘢痕薄或不連續(xù)的情況，并與產(chǎn)婦及家屬多做溝通，闡明生產(chǎn)過程中可能發(fā)生的大出血、子宮破裂、新生兒窒息等情況，并提早準(zhǔn)備應(yīng)對措施，關(guān)注產(chǎn)婦情緒。在生產(chǎn)過程中嚴(yán)密監(jiān)控產(chǎn)婦的出血情況及胎心等各項指標(biāo)，在發(fā)現(xiàn)異常后果斷采取措施，爭取補救的時機，盡量保證產(chǎn)婦和胎兒的安全，減少對母嬰的傷害。若產(chǎn)婦在順產(chǎn)過程中因疼痛等原因要求剖宮產(chǎn)，在安撫無效的情況下，也應(yīng)尊重產(chǎn)婦意愿并征求家屬同意，轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)，不應(yīng)片面地強調(diào)降低剖宮產(chǎn)率而勉強產(chǎn)婦繼續(xù)進(jìn)行陰道試產(chǎn)。