張營

【摘要】目的：氨甲環(huán)酸關(guān)節(jié)腔內(nèi)灌注聯(lián)合酚磺乙胺注射液穴位注射在單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用的安全性和有效性。方法：于2016年9月1日-2017年9月1日期間，選取在我院因重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的病例40例，隨機(jī)分為觀察組22，對照組18，觀察組22例在進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）時采用氨甲環(huán)酸關(guān)節(jié)腔灌注聯(lián)合酚磺乙胺注射液血海穴位注射，對照組18例常規(guī)行TKA時僅采用氨甲環(huán)酸關(guān)節(jié)腔灌注。觀察組與對照組基線資料基本一致，無明顯差異（P>0.05）。觀察兩組術(shù)后引流量，隱性失血量，輸血量，血栓發(fā)生率。結(jié)果：具有統(tǒng)計學(xué)差異的是兩組術(shù)后引流量，隱性失血量，輸血量這幾項觀察指標(biāo)（P<0.05）。結(jié)論：氨甲環(huán)酸關(guān)節(jié)腔內(nèi)灌注聯(lián)合酚磺乙胺注射液穴位注射在單側(cè)TKA中應(yīng)用時，不僅能夠有效降低失血量、減少輸血量，與此同時并不會增加治療的風(fēng)險，因為它不會提高血栓的發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】氨甲環(huán)酸；穴位注射；酚磺乙胺

腓骨性關(guān)節(jié)炎，少數(shù)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等膝關(guān)節(jié)疾病均為TKA的適應(yīng)癥，它能夠恢復(fù)關(guān)節(jié)的生理功能，使患者生活質(zhì)量得到明顯改善，自從上個世紀(jì)60年代開展以來，已成為骨科最常見的大手術(shù)之一。因大量滑膜組織在膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)填充，豐富的血管網(wǎng)由交錯的周圍的動靜脈覆蓋形成，術(shù)中股骨及脛骨截除骨量較多、需要剝離松解較多的軟組織，造成較大的失血量。考慮到術(shù)后穩(wěn)定的血液動力學(xué)在術(shù)后功能的快速康復(fù)以及減少圍手術(shù)期發(fā)病率和死亡率等方面發(fā)揮著重要的作用，與各種輸血并發(fā)癥的存在，減少圍手術(shù)期失血對于骨科醫(yī)生而言仍然是一件充滿挑戰(zhàn)而又富有意義的事情。近年來，氨甲環(huán)酸已被骨科醫(yī)生作為擇期手術(shù)中減少失血和輸血的常用手段。既往學(xué)者多在探討不同給藥途徑的臨床療效，本文在前人研究的基礎(chǔ)上，開拓性地提出兩種藥物聯(lián)合給藥，且結(jié)合中醫(yī)穴位的獨特作用，進(jìn)行驗證氨甲環(huán)酸局部關(guān)節(jié)腔灌注聯(lián)合酚磺乙胺注射液穴位注射的安全性與有效性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2016年9月1日-2017年9月1日期間，選取在我院因重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的病例40例，將此期間接受治療的病人隨機(jī)分成觀察組（“血海穴內(nèi)注射酚磺乙胺注射液”）和對照組（單藥組），觀察組22例、單藥組18例。

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考美國骨科醫(yī)師協(xié)會年會于2013年頒布的《膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療指南》（以下簡稱《指南》擬定標(biāo)準(zhǔn)）。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）年齡55～80歲；

（2）診斷為膝關(guān)節(jié)重度骨關(guān)節(jié)炎并自愿接受TKA治療的無精神障礙的患者；

（3）僅行單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）凝血功能異常易形成血栓的患者）；

（2）對氨甲環(huán)酸、酚磺乙胺過敏的患者；

（3）貧血的患者；

（4）暈針患者。

本研究中男23例，女17例；年齡62～86歲，平均（6613）歲，病程15～20年。其中單藥組22例、聯(lián)合用藥組18例。2組患者在性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI），HB、手術(shù)切口、手術(shù)時間等方面無明顯差異（P>0.05）。

1.2 方法

手術(shù)由同一組關(guān)節(jié)科醫(yī)師完成，術(shù)后引流管臨時夾閉3h[1]。在縫合關(guān)節(jié)囊后將氨甲環(huán)酸0.5g通過引流管逆行注射到關(guān)節(jié)內(nèi)為單藥對照組。觀察組則在此基礎(chǔ)上于術(shù)前半小時血海穴位內(nèi)注射酚磺乙胺注射液0.5g。術(shù)后48h內(nèi)拔除引流管，術(shù)后24h內(nèi)皮下注射低分子肝素5000IU，QD，至術(shù)后14d，分別于術(shù)后1、3，7d復(fù)查血常規(guī)，當(dāng)Hb<80g/L時輸血。引流管于術(shù)后48h內(nèi)拔除，TKA術(shù)后常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后引流量，隱性血量，輸血量，血栓發(fā)生率是本次研究的主要觀察指標(biāo)。于術(shù)后4～7d行雙下肢靜脈超聲觀察下肢深靜脈血栓（DVT）形成情況。術(shù)前血容量根據(jù)Nadler等方法計算。手術(shù)當(dāng)中的引流量和手術(shù)前后紗布凈增重量之和就是手術(shù)中的失血量；總失血量與總輸血量之和減去手術(shù)當(dāng)中的失血以及手術(shù)之后的引流量就是隱性失血量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。以x±s表示符合正態(tài)分布的計量資料，組間采用單因素方差分析及t檢驗用于組間兩兩比較。

2 結(jié)果

術(shù)后引流量觀察組（178.1±113.4）mL、對照組（261.6±124.0）mL，觀察組均低于單藥對照組，兩組具有明顯差異（P<0.05）；觀察組、對照組隱性失血量分別為（543.2±156.0）、（552.0±161.3）mL，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）0輸血量觀察組（450.8±155.3）mL.對照組（525.8±175.4）mL。觀察組低于單藥對照組（608.5±210.0）mL，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。血栓發(fā)生率基本相同（P>0.05）。

3 討論

作為關(guān)節(jié)外科常見的手術(shù)，TKA由于創(chuàng)傷較大，圍術(shù)期最難避免的并發(fā)癥就是術(shù)中及術(shù)后的失血和疼痛。氨甲環(huán)酸（tranexamic acid，TXA）作為一種人工合成衍生物，是一種抗纖溶劑，通過可逆性地與纖維蛋白原上的賴氨酸結(jié)合位點結(jié)合，防止血凝塊的快速溶解。局部給藥被證明至少和靜脈給藥一樣有效，并且可能比靜脈給藥更有優(yōu)勢，因為這種給藥途徑氨甲環(huán)酸在靜脈里的濃度會更低，因此所誘發(fā)的不良反應(yīng)會更少。Hamlin等人[2]認(rèn)為在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中局部給藥與靜脈給藥相比更能夠減少輸血率（0%（versus 2：4%）。Alshryda等人[3]通過間接對比發(fā)現(xiàn)，局部給藥比靜脈給藥更具有優(yōu)勢。

酚磺乙胺在外科手術(shù)中被廣泛應(yīng)用于有效預(yù)防以及治療圍手術(shù)期出血。血管受損后，局部血管立即收縮，防止血液的進(jìn)一步滲出，因損傷而暴露的內(nèi)皮組織可以使血小板和血漿中的凝血系統(tǒng)同時激活，血小板快速集聚到破損部位，之后纖維蛋白粘附在血小板表明，進(jìn)一步牢固堵塞傷口。因此在止血的第二、三階段的作用，酚磺乙胺和氨甲環(huán)酸聯(lián)合使用能夠使得使血小板與纖維蛋白“捆綁”在一起，互為依附，達(dá)到更好地止血效果。

《難經(jīng)·四十二難》：“（脾）主裹血，溫五臟”；脾為全身氣血化生的源泉，同時對全身的血液運(yùn)行具有固攝的作用。只有當(dāng)機(jī)體的脾氣充足的時候，血液才能很好地被統(tǒng)攝，，在脈中運(yùn)行不會溢出。明代薛己在《薛氏醫(yī)案》中提出的“脾主運(yùn)血”思想進(jìn)一步佐證了該觀點。血海循脾經(jīng)上行箕門穴。為脾經(jīng)所生之血的聚集之處。通過穴位注射酚磺乙胺刺激血海能夠達(dá)到有效調(diào)控脾經(jīng)氣血，激發(fā)脾氣統(tǒng)攝血液的功能，使其更好地發(fā)揮止血的作用。

本次研究筆者就考慮到氨甲環(huán)酸和酚磺乙胺均是臨床常用減少手術(shù)前后出血的藥物，并且創(chuàng)新性將兩者聯(lián)合應(yīng)用配合中醫(yī)特定穴位療法，為減少TKA圍手術(shù)期失血，減輕患者痛苦方面提供更多可能性。既體現(xiàn)了臨床醫(yī)生對臨床常用藥藥理以及療效的反思與總結(jié)，更發(fā)揮了祖國醫(yī)學(xué)的特殊優(yōu)勢，同時也實實在在地減輕了病人的疾苦。氨甲環(huán)酸關(guān)節(jié)腔內(nèi)灌注聯(lián)合酚磺乙胺注射液穴位注射在單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中不僅安全而且有效，在臨床中值得推廣應(yīng)用的。

參考文獻(xiàn)

[1]李藝，王帥，趙景宏等.他克莫司與環(huán)磷酰胺聯(lián)合激素治療特發(fā)性膜性腎病的療效比較[J]._x0007_中國臨床藥理學(xué)與治療學(xué)，2012，17（07）：797-801.

[2]Hamlin BR.Topical versusintravenous tranexamic acidin total knee arthroplasty.JArthroplasty.2015：30（03）：384-6.

[3]Alshryda S.A systematic reviewand metα-analysis of thetopical administration oftranexamic acid in total hipand knee replacement.Bone JointJ.2014：96-B（0s）：1005-15.

[4]陳新謙，金有豫.新編藥物學(xué)[M].沁京：人民衛(wèi)生出版社，2014（390）.