丁紅梅

【摘要】目的 探討妊娠期高血壓疾病合并急性心力衰竭的臨床診治措施。方法 選取我院72例妊娠期高血壓疾病合并心力衰竭患者，按照診治方式分為兩組，即剖宮產(chǎn)組及陰道分娩組，分析比較兩組患者的孕產(chǎn)婦結(jié)局和新生兒結(jié)局。結(jié)果 24 h內(nèi)72例患者的心衰癥狀得到有效的控制，其中有70例單胎分娩，2例雙胞胎，22例早產(chǎn)兒和50例足月分娩，沒有新生兒發(fā)生死亡，兩組患者Apgar評(píng)分和新生兒窒息無顯著性差異（P>0.05）。結(jié)論 對(duì)妊娠期高血壓疾病合并急性心衰的孕產(chǎn)婦來說，剖宮產(chǎn)已經(jīng)不是降低新生兒死亡率的唯一選擇，該病治療的關(guān)鍵在于及時(shí)糾正心力衰竭并及時(shí)終止妊娠。

【關(guān)鍵詞】妊娠期高血壓疾病；急性心力衰竭；診斷治療；新生兒結(jié)局

【中圖分類號(hào)】R714.24+6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2018.15..02

妊高癥合并急性心力衰竭作為產(chǎn)科臨床常見的一種較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)病時(shí)病情十分兇險(xiǎn)，如果不及時(shí)進(jìn)行搶救，將致孕產(chǎn)婦死亡，因此需要十分重視。特別是對(duì)于一些高齡產(chǎn)婦來說，由于該人群普遍產(chǎn)齡較高，各項(xiàng)身體機(jī)能會(huì)發(fā)生較大變化，更應(yīng)該重視對(duì)此病的預(yù)防。及時(shí)正確的診斷和治療妊娠高血壓合并急性心衰是降低孕產(chǎn)婦或新生兒死亡率的關(guān)鍵[1-2]。對(duì)于產(chǎn)科醫(yī)生來講，這無疑是一個(gè)更高的要求。確保孕婦及新生兒的安全具有重大的臨床意義和社會(huì)意義，不同于一般救治。本研究旨在探討對(duì)高齡妊娠高血壓疾病合并急性心衰患者的救治方法，并確保孕婦及新生兒的安全。本研究中72例患者，采取了包括強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張血管等手段在內(nèi)的基礎(chǔ)治療，也包括緊急治療如及時(shí)剖宮產(chǎn)手術(shù)等，臨床療效較為滿意，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年8月～2017年12月間我院收治的72例妊高疾病合并急性心衰患者。按照分娩方式分為兩組，其中自然分娩組患者12例，剖宮產(chǎn)組患者60例。病人平均發(fā)病年齡22～40歲，平均31.4歲。全組產(chǎn)婦經(jīng)過檢查均確認(rèn)孕前身體健康，且沒有原發(fā)性高血壓以及心臟病病史。同時(shí)所有產(chǎn)婦都確診為妊高疾病并出現(xiàn)急性心衰癥狀，具體表現(xiàn)為：①嗆咳、胸悶、氣短、紫紺等癥狀；②心率超過110次/min，患者均有心臟增大，兩肺布滿濕噦音；③心電圖顯示：患者竇性心動(dòng)過速，ST段壓低，T波低平；④心臟彩超檢查：心臟均有不同程度的擴(kuò)大。

1.2 診治方法

（1）放置正確的姿勢(shì)：病人坐下或半坐姿，雙腿自然下垂，減少病人的靜脈回流并減輕心臟負(fù)擔(dān)。（2）吸氧：面罩吸氧，流量為5 L/min。氧氣管連接到酒精加濕瓶，可以有效地去除患者的肺內(nèi)泡沫。（3）基礎(chǔ)治療：①利尿和鎮(zhèn)靜：注射利尿劑以減輕肺水腫，同時(shí)靜脈滴注5%NaHCO（通常250 mL）用于糾正患者酸中毒。根據(jù)患者情況3～5 mg靜脈注射嗎啡，如有必要，每15分鐘重復(fù)一次，進(jìn)行兩到三次。②強(qiáng)心，血管擴(kuò)張劑：常用去乙?；ㄉ南┧嶙⑸湟?.4 mg溶于生理鹽水靜脈泵入心臟，硝酸甘油20 mg溶于50 mL葡萄糖溶液中抽入靜脈擴(kuò)張血管，隨時(shí)觀察病人的血壓變化情況，根據(jù)患者病情變化調(diào)整輸入劑量。由于上述藥物對(duì)胃有一定的刺激作用，故常用奧美拉唑鈉40 mg溶于100 mL生理鹽水中靜脈滴注保護(hù)胃粘膜。如果患者出現(xiàn)嚴(yán)重貧血，應(yīng)該輸注新鮮或冷凍血漿（200～300 mL）。（4）原發(fā)疾病的治療：除上述治療外，還有必要積極治療原發(fā)疾病，消除誘因和抗感染。在治療過程中，定期監(jiān)測(cè)患者的血常規(guī)，凝血功能，肝腎功能和電解質(zhì)，并根據(jù)測(cè)試結(jié)果調(diào)整輸注速度。（5）妊娠終止：60例患者在控制病情后立即行剖宮產(chǎn)術(shù)，12例經(jīng)陰道側(cè)切口成功分娩。治療后，必須密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征和狀況，以預(yù)防并發(fā)癥并確保治療的安全性。

1.3 產(chǎn)科處理

妊高疾病合并急性心衰的臨床處理，要根據(jù)患者病情而采取不同的分娩方式。本研究中72例患者入院后，均實(shí)施積極治療，并進(jìn)行嚴(yán)密的心電監(jiān)護(hù)，治療后有12例患者宮頸評(píng)分超過7分，胎兒大小與產(chǎn)道、產(chǎn)力都沒有異常狀況，患者心電監(jiān)護(hù)病情平穩(wěn)，也沒有心力衰竭前兆的跡象?；颊哌M(jìn)入第二產(chǎn)程后，行會(huì)陰側(cè)切術(shù)助娩，其余60例患者通過硬膜外麻醉進(jìn)行剖宮產(chǎn)，另外還有9例頑固性心力衰竭患者在全麻條件下實(shí)施剖宮產(chǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)處理

計(jì)數(shù)資料比較采用x2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05。

2 結(jié) 果

2.1 孕產(chǎn)婦結(jié)局

經(jīng)過積極治療，同時(shí)嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)，本研究的72例病人的急性心衰癥狀在24小時(shí)內(nèi)都得到了有效控制，所有患者均在產(chǎn)后6～12 d出院。有70例單胎分娩，2例雙胞胎，22例早產(chǎn)兒和50例足月分娩。

2.2 新生兒結(jié)局比較

72例患者采取陰道分娩嬰兒12例，發(fā)生新生兒輕度窒息4例（33.33%），重度窒息1例（8.33%）；采取剖宮產(chǎn)60例患者中出生圍產(chǎn)兒62例，其中2例為雙胎，其中出生輕度窒息17例（27.42%），重度窒息3例（6.45%），重度窒息患兒轉(zhuǎn)新生兒科治療，均治愈出院，沒發(fā)生新生兒死亡。兩組患者新生兒的Apgar評(píng)分正常情況、新生兒窒息情況等比較無顯著性差異（P>0.05），詳見表1。

3 討 論

經(jīng)過積極治療后，妊娠期高血壓疾病合并急性心衰的患者如果癥狀得到了控制，應(yīng)在24～48小時(shí)左右終止妊娠。患者根據(jù)自身實(shí)際情況決定采用何種分娩方式[3]。當(dāng)前醫(yī)學(xué)界一致認(rèn)為，都認(rèn)為剖宮產(chǎn)已成為重度妊高征終止妊娠的首選措施。根據(jù)文獻(xiàn)資料統(tǒng)計(jì)，妊娠期高血壓疾病合并心臟病患者剖宮產(chǎn)率大部分在80%左右，最高可達(dá)92%，這是因?yàn)槠蕦m產(chǎn)手術(shù)可以將胎兒快速轉(zhuǎn)移出母親宮腔內(nèi)的不良環(huán)境，同時(shí)還能夠減少對(duì)母親的威脅，有利于母體較好的恢復(fù)健康。反之，如果患者經(jīng)過24小時(shí)或以上的時(shí)間積極治療后病情沒有任何好轉(zhuǎn)，也應(yīng)該對(duì)患者實(shí)施剖宮產(chǎn)。本研究中62例患者選擇了剖宮產(chǎn)，與文獻(xiàn)報(bào)告的概率相比明顯偏低，并且剖宮產(chǎn)與陰道分娩的新生兒窒息發(fā)生率和死亡率比較均無顯著性差異，說明妊高疾病合并心臟病患者在降低新生兒窒息發(fā)生率和圍產(chǎn)兒死亡率方面，單純剖宮產(chǎn)并非唯一的選擇。而對(duì)于那些胎兒小、宮頸條件好的產(chǎn)婦，在嚴(yán)密觀察和心電監(jiān)護(hù)下，能夠進(jìn)行陰道試產(chǎn)。對(duì)不能耐受產(chǎn)程者，應(yīng)該積極施行剖宮產(chǎn)。

妊高征性心衰的預(yù)防：①孕婦應(yīng)認(rèn)真做好孕期保健工作，特別要注重產(chǎn)前檢查。本研究中72例患者，68.1%的患者沒有正規(guī)孕檢。這表明，掌握誘發(fā)因素，加強(qiáng)對(duì)高危人群的管理，做好妊高疾病的預(yù)測(cè)預(yù)防工作，特別是在冬季或氣候他仍然改變時(shí)，出現(xiàn)脈率快并且無法平臥的產(chǎn)婦，應(yīng)該考慮妊高征并發(fā)心衰的可能，以期早發(fā)現(xiàn)早治療。②本研究中由外院轉(zhuǎn)入的13例患者均沒有在前驅(qū)期及時(shí)治療。所以，對(duì)于沒有心臟病病史的孕產(chǎn)婦如突發(fā)性間咳嗽或氣促等，應(yīng)注意早期心力衰竭的可能，防止病情惡化。③妊娠期高血壓疾病合并急性心衰的患者在治療時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握擴(kuò)容指征，注意輸液速度及液體量。術(shù)后及產(chǎn)后應(yīng)加強(qiáng)管理，保證產(chǎn)婦能得到充分休息，減少不必要的刺激，產(chǎn)婦還要進(jìn)行適量的活動(dòng)，同時(shí)根據(jù)心臟功能決定是否進(jìn)行產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)，心功能Ⅲ級(jí)以上者禁止母乳喂養(yǎng)。本研究中，圍產(chǎn)兒死亡率為0，與文獻(xiàn)報(bào)告的圍產(chǎn)兒死亡率相比明顯偏低。我們強(qiáng)調(diào)產(chǎn)科、兒科合作，新生兒科醫(yī)師進(jìn)產(chǎn)房、手術(shù)室參與聯(lián)合監(jiān)護(hù)搶救，減少環(huán)節(jié)提高效率，對(duì)于胎齡小、體重低的高危兒直接轉(zhuǎn)運(yùn)到新生兒監(jiān)護(hù)室，以有效地降低新生兒窒息、圍產(chǎn)兒死亡率。

參考文獻(xiàn)

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本文編輯：吳 衛(wèi)