王柏榆，闞紅莉

(吉林省腫瘤醫(yī)院麻醉科，吉林 長春 130012)

本文報(bào)告盆腔巨大腫瘤患者應(yīng)用腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)1例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病歷摘要

患者，女，70歲，身高155 cm，體重41 kg，于2018年4月11日因盆腔巨大腫物入院治療。完善術(shù)前準(zhǔn)備，擬于4月27日全身麻醉下行盆腔腫物切除術(shù)。盆腹腔彩超：盆腹腔腫物(見圖1)；MRI：下腹/盆腔內(nèi)巨大腫物，形態(tài)不規(guī)則，矢狀位長徑約20.9cm,T1WI呈稍低信號(hào)，DWI上呈高低混雜信號(hào)，ADCmap呈略低信號(hào)，測(cè)ADC值約1.25×10-3s/mm2,腫物壓迫周圍腸管、膀胱、子宮，S2/3水平椎管內(nèi)可見囊性T2WI高信號(hào)，邊界清，長徑約1.7 cm。PET-CT檢查報(bào)告結(jié)果：盆腔、腹腔內(nèi)病灶，腹膜后淋巴結(jié)腫大，右腎萎縮伴輕度積水；肝囊腫，盆腔少量積液。盆腔血管造影：右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)靜脈伴行腫物，血運(yùn)豐富?？紤]術(shù)中會(huì)大量出血，加之患者體重較輕，血容量較少，大量失血會(huì)導(dǎo)致患者生命危險(xiǎn)，為保證手術(shù)中血循環(huán)平穩(wěn)，決定采用腹主動(dòng)脈球囊擴(kuò)張器以減少患者出血量，避免發(fā)生低血壓，從而保護(hù)重要臟器的血循環(huán)供應(yīng)。

患者進(jìn)入配備有數(shù)字減影血管造影機(jī)(Philips Allura Xper FD20，Holland)的復(fù)合手術(shù)室內(nèi)，取仰臥位，頸靜脈置入中心靜脈管后全身麻醉誘導(dǎo)，進(jìn)行氣管內(nèi)插管，連接麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，常規(guī)腹部、雙大腿中段及會(huì)陰部消毒鋪巾，右股動(dòng)脈穿刺置入8F血管鞘，經(jīng)鞘管引入5FCobra導(dǎo)管，明確髂動(dòng)脈分叉位置，注入少量造影劑確認(rèn)后，根據(jù)術(shù)前MRI圖像選定合適球囊直徑，引入直徑(14～20)mm×40 mm ATLAS球囊擴(kuò)張導(dǎo)管(Bard peripheral Vascular，Inc.USA)至髂動(dòng)脈分叉上方(一般情況下球囊位于腎動(dòng)脈開口下方，個(gè)別髂動(dòng)脈分叉較高，球囊可能部分或全部覆蓋腎動(dòng)脈開口，術(shù)中要控制阻斷時(shí)間)(見圖2、圖3)。球囊導(dǎo)管體外固定，連接三通，抽取生理鹽水預(yù)備充盈球囊。腫物切除即刻通過壓力泵以4 560 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)壓力(約6個(gè)大氣壓)充盈球囊阻斷腹主動(dòng)脈主干。釋放球囊1次/10 min，釋放時(shí)間約1 min，或隨時(shí)根據(jù)術(shù)中情況釋放球囊。因腫物和髂內(nèi)動(dòng)靜脈粘連，在切除腫物后發(fā)現(xiàn)髂內(nèi)動(dòng)靜脈撕裂，立即用血管縫合線縫合髂內(nèi)動(dòng)靜脈，耗時(shí)20 min,出血量約為900 ml,完整切除腫物(腫物大小為23 cm×18 cm×16 cm)，釋放球囊未見縫合血管處滲血。術(shù)中探查見腫物浸潤導(dǎo)致乙狀結(jié)腸及右側(cè)輸尿管下段局部缺血壞死，腸管部分呈黑色，輸尿管中下段呈細(xì)繩狀，無蠕動(dòng)，腫物壓迫導(dǎo)致輸尿管上方擴(kuò)張。聯(lián)合婦科、泌尿科行乙狀結(jié)腸切除，腸造瘺；右側(cè)輸尿管切除，輸尿管腹壁造瘺。手術(shù)時(shí)間247 min,出血量1 100 ml,尿量600 ml,輸血800 ml,液體2 500 ml,關(guān)腹后撤出球囊導(dǎo)管，拔除導(dǎo)管鞘管，穿刺點(diǎn)加壓包扎。術(shù)畢患者清醒，拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管送入ICU，進(jìn)一步治療。

圖1 腹部彩超

圖2 球囊位置簡圖 圖3 放射線下球囊

2 討論

近年來球囊導(dǎo)管技術(shù)已越來越多的應(yīng)用于兇險(xiǎn)型前置胎盤伴胎盤植入剖宮產(chǎn)術(shù)，可預(yù)防性的減少患者的術(shù)中出血量、輸血量及相關(guān)并發(fā)癥[1]，但在盆腔巨大腫物切除應(yīng)用較少，此類患者手術(shù)出血量極大，尤其在盆腔血管解剖不清楚的情況下，本例患者根據(jù)情況10 min之內(nèi)釋放球囊1次，既可避免腎臟、下肢、盆腔臟器的缺血，同時(shí)可觀察血管斷端縫合處止血情況，若松弛球囊創(chuàng)面未再出血，即可停止應(yīng)用球囊，并判定止血成功。此患者未出現(xiàn)因球囊阻斷腹主動(dòng)脈而導(dǎo)致的腎功能不全、腸道和下肢及腎臟缺血再灌注損傷等并發(fā)癥。腹主動(dòng)脈球囊的應(yīng)用既保證手術(shù)的順利完成，又減少患者因失血導(dǎo)致的傷害，比以往盆腔手術(shù)患者出血量減少約2 000 ml。因患者體重較輕，年齡較大，不耐受失血，適合采取腹主動(dòng)脈球囊擴(kuò)張器，安全有效，值得此類大失血患者的應(yīng)用。