陳 佳，彭 鵬（重慶市急救醫(yī)療中心/重慶大學(xué)附屬中心醫(yī)院消化內(nèi)科400000）

嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎（EG）是胃腸道一種少見的良性炎性疾病，近年來發(fā)病率有上升趨勢(shì)，但因總體發(fā)病率低、臨床醫(yī)生認(rèn)識(shí)不足，臨床上較易誤診、漏診?，F(xiàn)對(duì)重慶市急救醫(yī)療中心的1例EG患者報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者女，31 歲，因“咳嗽、咳痰 10 d，腹痛、腹瀉 4 d”于2017年3月27日入院。入院10 d前，患者受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳白色黏液痰，伴喘累不適，于本院門診就診，考慮“肺部感染”，予以抗感染、解痙等治療，咳痰、喘累好轉(zhuǎn)，現(xiàn)仍有干咳。4 d前，無明顯誘因出現(xiàn)間歇性腹痛，中上腹為主，伴腹瀉，為黃色稀水樣便，4～5次/天，每次量約100 mL，伴里急后重，排便后腹痛有緩解，無惡心、嘔吐。既往史：有“支氣管哮喘”病史，過敏體質(zhì)，對(duì)“花粉、粉塵”過敏。2～3年前有類似感冒受涼后腹痛腹瀉病史，且曾行腹部彩色多普勒超聲提示腹腔積液，胃鏡提示“胃潰瘍”，完善腹部計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）、腸鏡等檢查未提示腫瘤，對(duì)癥治療后腹痛、腹瀉好轉(zhuǎn)，但腹腔積液仍存在，門診口服藥物（具體不詳）復(fù)查彩色多普勒超聲提示腹腔積液消失。2～3年前有“人流”病史。1年余前行“剖宮產(chǎn)”手術(shù)（孕期相關(guān)檢查未見明顯異常）。月經(jīng)史、個(gè)人史、家族史無特殊，體重?zé)o明顯變化。查體：腹軟，中上腹輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音約3～4次/分鐘。輔助檢查：2017年3月27日檢查，血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)17.98×109L-1、中性粒細(xì)胞百分比49.3%、嗜酸性粒細(xì)胞5.75×109L-1、嗜酸性粒細(xì)胞百分比32%、血小板343×109L-1；超敏C反應(yīng)蛋白16.35 mg/L；CA125為75 U/mL；大便常規(guī)+隱血：隱血陽性。血生化、腎功能、肝功能、降鈣素原、心肌酶譜、血脂、甲功、大便培養(yǎng)、免疫球蛋白+補(bǔ)體、自身免疫抗體譜、T-SPORT未見明顯異常。腹部彩色多普勒超聲：腹腔積液（肝周、右側(cè)腸間隙、左側(cè)腸間隙均可探及液性暗區(qū)，間距分別約為 13、29、55 mm），胸片、心電圖未見異常。入院后予以抑酸、抗感染、補(bǔ)液、止瀉、驅(qū)蟲等治療，仍有腹痛，每次進(jìn)食后均有腹瀉，大便稀糊狀。2017年3月31日檢查，血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)17.07×109L?1、中性粒細(xì)胞百分比32.5%、嗜酸性粒細(xì)胞8.21×109L?1、嗜酸性粒細(xì)胞百分比48.1%、血小板計(jì)數(shù)367×109L?1。

因患者本次抗感染等對(duì)癥治療效果不佳，故再次行腹部CT、胃腸鏡，請(qǐng)婦產(chǎn)科會(huì)診并行陰道后穹隆穿刺。2017年3月31日檢查，全腹CT平掃示：胃、十二指腸及小腸廣泛增厚，水腫伴腹腔積液，系膜淋巴結(jié)增多，考慮炎性腸病，見圖1、圖2。腹腔積液生化：腹腔積液蛋白41.6 g/L，腹腔積液糖為7.01 mmol/L，腺苷脫氨酶為13 U/L，乳酸脫氫酶為201 U/L。腹腔積液常規(guī)：紅色、渾濁，漿膜黏蛋白定性為+，紅細(xì)胞數(shù) 536 000×106L?1、有核細(xì)胞數(shù) 128 580×106L?1、嗜酸性粒細(xì)胞百分比92%。結(jié)核抗體、腹腔積液抗酸桿菌涂片未見異常。胃鏡：慢性非萎縮性胃炎，病理活檢提示慢性炎性反應(yīng)，見圖3。腸鏡：全結(jié)腸及直腸未見異常。結(jié)合患者有間斷腹痛、腹瀉、腹腔積液病史3年，2次發(fā)病期間有較長(zhǎng)無癥狀期，本次腹腔積液常規(guī)提示嗜酸性粒細(xì)胞占92%，排除自身免疫性疾病、克羅恩、消化道腫瘤等疾病，診斷考慮為EG。2017年4月1日，停用抗菌藥物，予以每日潑尼松15 mg、每晚酮替芬1 mg治療。2017年4月6日檢查，血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù) 11.47×109L?1、中性粒細(xì)胞百分比 46.2%、嗜酸性粒細(xì)胞數(shù) 2.17×109L?1、嗜酸性粒細(xì)胞百分比18.9%、血紅蛋白 124 g/L、血小板計(jì)數(shù)362×109L?1。超敏 C 反應(yīng)蛋白 5.08 mg/L。2017 年 4 月 7日腹部彩色多普勒超聲：未見明確腹腔積液?；颊吒雇?、腹瀉癥狀均好轉(zhuǎn)。該患者因服用酮替芬有嗜睡表現(xiàn)，出院時(shí)停用酮替芬，使用激素2周后逐漸減量直至停藥。截至目前，患者無腹痛、腹瀉、腹腔積液，復(fù)查血常規(guī)嗜酸性粒細(xì)胞正常。

圖2 盆腔積液

圖3 胃鏡情況

2 討 論

EG是一種少見疾病，典型的EG以胃腸道嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)、胃腸道水腫增厚為特點(diǎn)，通常累及胃竇和近端空腸，也可累及食管、肝及膽管系統(tǒng)。EG發(fā)病率為（1～30）/100 000[1]。EG 易在成人中發(fā)病，而又以 40～50歲居多。除漿膜型外，男性患病率高于女性，男女患病比例約為3∶2。該病更易發(fā)生于白種人群[2]。大于70%的患者有個(gè)人或家族過敏史。最常見的過敏源為食物[3]。EG的病因?qū)W及病理學(xué)均不清楚。對(duì)食物遲發(fā)型的過敏反應(yīng)是可能的潛在致病機(jī)制，外周血嗜酸性細(xì)胞增多、血清IgE水平升高、病理活檢嗜酸性粒細(xì)胞增多、對(duì)激素有效等，均可支持這一假說[1]。

分型及臨床表現(xiàn)[4]。黏膜型是最常見的亞型。患者有非特異性癥狀，如惡心、嘔吐、腹痛、貧血、吸收不良。肌層型是第二常見的亞型，以腸道梗阻最常見，其次為腸壁增厚，最常見的是空腸梗阻。漿膜型最少見，但在女性患者中最常見。臨床上一般以腹腔積液為首發(fā)表現(xiàn)，有時(shí)存在腸梗阻表現(xiàn)。腹腔積液以嗜酸性粒細(xì)胞明顯增多為特征。較之其他類型，漿膜型對(duì)激素治療敏感。EG的類型和預(yù)后有相關(guān)性。漿膜型一般不會(huì)呈持續(xù)性的慢性過程，但會(huì)突然發(fā)病，中間會(huì)有較長(zhǎng)的無病期。黏膜型的特征則為持續(xù)性癥狀，而肌層型呈現(xiàn)出緩解-復(fù)發(fā)的特性。如果懷疑患者有EG，必須進(jìn)行血常規(guī)檢測(cè)。實(shí)際上，80%的患者均為外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多，這種情況在EG的漿膜型中更為常見，但其水平高低與疾病的活動(dòng)無關(guān)，也無法用于治療中及治療后的隨訪。

學(xué)者Talley提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）存在胃腸道癥狀。（2）活檢病理顯示從食管到結(jié)腸的胃腸道有一個(gè)或一個(gè)以上部位的嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，或有放射學(xué)結(jié)腸異常伴周圍嗜酸性粒細(xì)胞增多。（3）排除寄生蟲感染和胃腸道外嗜酸性粒細(xì)胞增多的疾病，如結(jié)締組織疾病、嗜酸性粒細(xì)胞增多癥、Crohn病、淋巴瘤、原發(fā)性淀粉樣變性等。

飲食療法：（1）要素飲食。治療期間患者只能進(jìn)食含基本氨基酸的食物。該方案在ARIAS等[5]的meta分析中有效率達(dá)到90%，但它將影響患者的生命質(zhì)量，且配方昂貴。（2）針對(duì)IgE的飲食。治療期間患者需排除其過敏的食物。（3）患者必須排除6種過敏可能性高的食物，包括奶制品、雞蛋、小麥、大豆、堅(jiān)果/花生、海鮮（魚/貝類）。有效性大約70%[5]。藥物治療：糖皮質(zhì)激素對(duì)80%的患者有效，但目前尚無EG治療的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。藥物治療的首選方案是全身激素，如潑尼松15～40 mg/d，臨床癥狀及體征改善后逐漸減量。其他的方案如布地奈德、硫唑嘌呤、孟魯司特、色甘酸鈉、酮替芬、英夫利昔單抗等均在個(gè)案中應(yīng)用有效，手術(shù)通常用于有并發(fā)癥如腸梗阻的患者。

EG在臨床上較為少見，故容易引起誤診及漏診。該患者主訴癥狀為腹痛、腹瀉，輔助檢查提示有腹腔積液，故對(duì)腹痛、腹瀉、腹腔積液的鑒別診斷，臨床醫(yī)生需考慮到少見疾病的存在。