楊 穎，費(fèi)才蓮（上海長(zhǎng)征醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海200003）

軀體形式障礙是一類主要以各種軀體上的不適癥狀為其主要臨床表現(xiàn)，而各種醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果均為陰性，不能證實(shí)有器質(zhì)性的損傷或者明確病理生理機(jī)制存在，但存在不舒適的生活壓力及社會(huì)沖突等的精神障礙。軀體形式障礙與心理因素或內(nèi)心沖突密切相關(guān)，是國(guó)際疾病分類第十版（ICD-10）中新增的一個(gè)疾病單元[1]。患者常否認(rèn)其存在心理因素，也拒絕探討心理病因的可能，即便存在明顯的抑郁和焦慮情緒時(shí)同樣如此[2]。想要通過(guò)患者心理或生理上的問(wèn)題來(lái)尋找不適癥狀的原因是十分具有挑戰(zhàn)性的，患者有時(shí)在不經(jīng)意間會(huì)做出尋求注意（表演性）的行為，并感覺(jué)其疾病的不適歸因于軀體性，而拒絕接受其是由于心理因素，反復(fù)要求醫(yī)務(wù)人員做進(jìn)一步詳細(xì)的檢查。當(dāng)醫(yī)生保證患者并無(wú)軀體性疾病而不接受其建議時(shí)，患者容易激動(dòng)，進(jìn)而更加表現(xiàn)出尋求注意（表演性）的行為。大部分患者剛開(kāi)始均會(huì)選擇在綜合醫(yī)院進(jìn)行就診，其中約有1/4的人群往往存在誤診，接受大量不必要的檢查和治療，卻并沒(méi)有較好地控制病情發(fā)展，反而增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和生活壓力。處在良好的護(hù)患關(guān)系基礎(chǔ)上，選擇合適的溝通技能進(jìn)行有效溝通，對(duì)患者實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)及相關(guān)的護(hù)理干預(yù)會(huì)在其疾病診治上起到積極、關(guān)鍵的作用。以下將1例青年女性軀體形式障礙并發(fā)頭痛的臨床護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女，32歲，未婚，于2003年無(wú)明顯誘因下反復(fù)出現(xiàn)頭痛，發(fā)作時(shí)位于全頭部，以枕部及頭頂部為重，多數(shù)為持續(xù)性脹痛，有時(shí)為游走性搏動(dòng)性跳痛，每次頭痛持續(xù)2～3 h，有時(shí)伴有頭暈、惡心、嘔吐，在人群嘈雜處感心慌、胸悶，心情煩躁易怒，起初每1個(gè)月左右發(fā)作1次，在當(dāng)?shù)夭≡涸\治后，結(jié)果無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。近期頭痛發(fā)作較前頻繁，發(fā)作時(shí)間較前延長(zhǎng)，為持續(xù)性，并伴有心慌、胸悶、雙側(cè)肩部疼痛，后進(jìn)入本科進(jìn)一步治療。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果均為陰性；體格檢查，全頭部持續(xù)性脹痛，雙側(cè)肩部間歇性酸痛，其余檢查沒(méi)有陽(yáng)性體征；輔助檢查，頭顱核磁共振成像（MRI）檢查示垂體微腺瘤，而微腺瘤不至于引起患者頭痛及肩部疼痛癥狀，其余無(wú)陽(yáng)性結(jié)果。請(qǐng)臨床神經(jīng)外科、內(nèi)分泌免疫科會(huì)診，均無(wú)相關(guān)疾患。根據(jù)患者病情進(jìn)行相應(yīng)的對(duì)癥治療，結(jié)果均無(wú)緩解。通過(guò)對(duì)其病史及向患者家屬的詳細(xì)詢問(wèn)后，了解到患者發(fā)病前曾因?qū)W習(xí)成績(jī)下降及轉(zhuǎn)校，導(dǎo)致患者情緒低落，不愿與人交流，每當(dāng)考試便會(huì)引發(fā)疼痛；曾接受過(guò)心理治療并有所緩解，大學(xué)畢業(yè)后因就業(yè)困難一直處于待業(yè)狀態(tài)繼而癥狀復(fù)發(fā)，故診斷為軀體形式障礙。采用癥狀自評(píng)量表SCL-90進(jìn)行評(píng)估，測(cè)驗(yàn)因子分別為：軀體化、強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對(duì)、恐怖、偏執(zhí)、精神病性及反映睡眠飲食情況[3]，總分超過(guò)160分或陽(yáng)性項(xiàng)目數(shù)超過(guò)43項(xiàng)考慮為陽(yáng)性，需進(jìn)一步檢查，最終結(jié)果顯示陽(yáng)性[4]。在建立良好醫(yī)護(hù)患關(guān)系的基礎(chǔ)上除采用對(duì)癥治療外，還采取暗示療法及心理護(hù)理后，癥狀自評(píng)量表SCL-90評(píng)估結(jié)果顯示為陰性，病情平穩(wěn)，予以出院。

2 護(hù)理方法

2.1 建立良好的護(hù)患關(guān)系 在患者入院時(shí)做好相關(guān)的健康指導(dǎo)，向患者詳細(xì)介紹病區(qū)環(huán)境及本科的科技人才力量，消除其剛進(jìn)入陌生環(huán)境下的緊張感，使患者盡快適應(yīng)新的環(huán)境[5]。由于醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果常使軀體形式障礙患者失望，醫(yī)患雙方對(duì)癥狀的理解不一和治療無(wú)效易引起醫(yī)患關(guān)系問(wèn)題[6]，故在進(jìn)行治療之前需要與主治醫(yī)生充分交流，掌握治療過(guò)程中所使用的暗示性關(guān)鍵詞匯，做到醫(yī)護(hù)統(tǒng)一口徑，合理利用溝通技巧能快速縮短醫(yī)患、護(hù)患之間的心理差距[7]，預(yù)防患者出現(xiàn)抗拒現(xiàn)象，并取得患者對(duì)醫(yī)護(hù)的完全信任。

表1 癥狀自評(píng)量表SCL-90（n）

2.2 正確評(píng)估患者的病情 軀體形式障礙患者會(huì)不斷強(qiáng)調(diào)自己的軀體疾病，該患者一直表述自己的頭痛癥狀，而疼痛作為人體的第五大生命體征，是一種主觀感覺(jué)，且個(gè)體之間的耐受程度也存在差異。目前雖不存在特別好的客觀評(píng)定指標(biāo)，護(hù)士需要耐心傾聽(tīng)并針對(duì)患者的軀體健康狀態(tài)和主要不適癥狀做好相應(yīng)的身體評(píng)估，盡量不要去否認(rèn)患者的自我感覺(jué)，更不能忽視患者的軀體癥狀，否則會(huì)加重其以軀體癥狀就診的需要，同時(shí)妨礙治療關(guān)系的發(fā)展?？梢圆捎门R床常用的數(shù)字評(píng)分法、視覺(jué)模擬評(píng)分法或文字描述評(píng)分法等進(jìn)行疼痛評(píng)估，制訂出符合患者的具體可行的護(hù)理計(jì)劃并為醫(yī)生的診治提供有利的信息。

2.3 引導(dǎo)患者接受積極治療 向患者充分解釋有關(guān)軀體形式障礙的內(nèi)容，盡早利用契合的時(shí)機(jī)向患者提出社會(huì)心理問(wèn)題和軀體不適癥狀的相關(guān)因素，鼓勵(lì)患者逐漸了解自身不適癥狀的本質(zhì)，轉(zhuǎn)換原有的偏差觀點(diǎn)，快速找出促使癥狀發(fā)作的原因，正確面對(duì)現(xiàn)實(shí)，使患者以積極樂(lè)觀的應(yīng)對(duì)態(tài)度接受治療。向其說(shuō)明使用藥物的作用、不良反應(yīng)不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)，并及時(shí)解釋患者服藥后的不適感，以免引起患者的焦慮和緊張，加重患者的臨床癥狀。在配合醫(yī)生治療過(guò)程中，可采取積極、肯定的語(yǔ)言暗示療法，引導(dǎo)患者相信自身接受了最有效的治療方法，如對(duì)患者進(jìn)行無(wú)痛肌內(nèi)注射的過(guò)程中，護(hù)士可對(duì)患者說(shuō)：“您此時(shí)正在接受本院最好的藥物治療方法，治療完畢后您先好好休息，頭痛會(huì)逐漸消失的”，結(jié)果顯示確實(shí)達(dá)到了療效目的。合理評(píng)估頭痛程度，正確區(qū)分患者的頭痛是源于軀體還是心理，并鼓勵(lì)患者詳細(xì)記下每日的身體征狀、出現(xiàn)不適癥狀的時(shí)間和強(qiáng)度，及存在壓力時(shí)當(dāng)下的感受，可幫助患者客觀的分析自身的軀體不適感與社會(huì)心理壓力的關(guān)系。

2.4 為患者提供系統(tǒng)的康復(fù)指導(dǎo) 鼓勵(lì)患者盡情表達(dá)自身目前的內(nèi)心矛盾或社會(huì)壓力，分析并找出問(wèn)題協(xié)助解決，幫助患者建立正性的自我概念，改變對(duì)自己的負(fù)向評(píng)價(jià)，引導(dǎo)其不要將過(guò)多的注意力集中在對(duì)癥狀的體驗(yàn)上，使其積極參加某些集體活動(dòng)，申請(qǐng)?jiān)簝?nèi)社工部安排“關(guān)愛(ài)使者”協(xié)助醫(yī)護(hù)共同進(jìn)行娛樂(lè)放松游戲互動(dòng)及心理疏導(dǎo)，讓患者在集體中能夠感受到被他人收納。由于本患者是一位32歲的青年女性，大學(xué)畢業(yè)至今未能就業(yè)，目前也處于單身階段，自身沒(méi)有獨(dú)立自主的能力，故在治療過(guò)程中護(hù)士要站在她的角度，給予患者支持與理解，并協(xié)助其找到適合自己的放松技巧，如聽(tīng)愉悅的輕音樂(lè)、進(jìn)行舒緩瑜伽鍛煉，以便減輕其臨床癥狀。同時(shí)對(duì)于家屬也要進(jìn)行宣教，讓家屬了解到這類疾病治療的長(zhǎng)期性及心理護(hù)理的重要性，使家屬在平時(shí)的生活中常常關(guān)心、理解患者，為患者創(chuàng)造一個(gè)溫馨、舒適的家庭環(huán)境。

3 討 論

此類患者時(shí)常因心理社會(huì)問(wèn)題或者生活壓力沖突可直接導(dǎo)致軀體征狀的產(chǎn)生，在就診時(shí)不表述自身的心理癥狀，而反復(fù)強(qiáng)調(diào)軀體疾病的嚴(yán)重性，這是由于受到社會(huì)、文化背景的特異度影響，而希望避免精神病的診斷[8]，所以，護(hù)士在對(duì)于病史和病情的詢問(wèn)中，務(wù)必要針對(duì)患者的社會(huì)心理問(wèn)題和軀體不適癥狀進(jìn)行詳細(xì)的評(píng)估，這對(duì)于醫(yī)生的疾病診斷上及制訂護(hù)理計(jì)劃上均起著至關(guān)重要的作用。并在良好的護(hù)患關(guān)系上，協(xié)助患者確認(rèn)自己的情緒反應(yīng)與壓力源，指導(dǎo)患者正確的了解自身疾病，并給予良好的暗示性語(yǔ)言，對(duì)其進(jìn)行疏導(dǎo)、安慰，轉(zhuǎn)換患者沉淪消極應(yīng)對(duì)生活的態(tài)度，逐步將自己投身于積極健康、愉悅分享的生活里，通過(guò)對(duì)其情緒的控制而緩解軀體上的不適感，從而達(dá)到疾病治療的目的。