王宣予

【摘 要】 通過對(duì)一名痙攣型腦癱兒童開展個(gè)案研究，在干預(yù)前評(píng)估該兒童的基線水平，并設(shè)計(jì)相應(yīng)的游戲活動(dòng)對(duì)其運(yùn)動(dòng)能力進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，以檢驗(yàn)游戲在痙攣型腦癱兒童運(yùn)動(dòng)能力康復(fù)中的作用。研究結(jié)果表明，游戲介入運(yùn)動(dòng)療法，對(duì)痙攣型腦癱兒童的精細(xì)和粗大動(dòng)作都有著顯著的改善效果。

【關(guān)鍵詞】 游戲；痙攣型腦癱；運(yùn)動(dòng)能力

隨著“醫(yī)教結(jié)合，康教一體”等理念在特殊教育學(xué)校的開展，越來越多的康復(fù)教師在傳統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練過程中，嘗試在運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)，以趣味的游戲?yàn)檩d體，將運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的內(nèi)容融到趣味游戲中，增強(qiáng)學(xué)生訓(xùn)練的積極性，提高訓(xùn)教的質(zhì)量。為此，本研究以一例腦癱學(xué)生為研究對(duì)象，采用個(gè)案研究的方法，嘗試在運(yùn)動(dòng)療法指導(dǎo)下，自行設(shè)計(jì)游戲方案旨在提高案例學(xué)生的運(yùn)動(dòng)能力，以期為培智學(xué)校腦癱學(xué)生有效運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練方式和方法的積累提供實(shí)踐素材和經(jīng)驗(yàn)。

一、研究設(shè)計(jì)

1.研究對(duì)象

“耀耀”8歲，現(xiàn)就讀于輔讀學(xué)校二年級(jí)，是一名痙攣型腦癱患兒，根據(jù)腦癱兒童粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)系統(tǒng)GMFCS（Gross Motor Function Classification System），該兒童程度為二級(jí)，即癱瘓患兒可以在室內(nèi)和戶外行走，能夠抓著扶手爬樓梯，但是在不平的地面或者斜坡上行走就會(huì)受到限制，在人群集中或者狹窄的地方行走也受到限制；根據(jù)腦癱患兒手功能的分級(jí)系統(tǒng)MACS（Manual Ability Classification System），該兒童程度為二級(jí)，即該生能操作大多數(shù)物品，但在完成質(zhì)量和（或）速度方面受到一定影響。在避免某些活動(dòng)或完成某些活動(dòng)時(shí)可能有一定難度，會(huì)采用另外的操作方式完成。此外，學(xué)生具有基本的認(rèn)知能力，能較好地理解游戲規(guī)則，能夠配合老師完成各式各類運(yùn)動(dòng)游戲。

2.現(xiàn)狀評(píng)估

采用GMFM-88評(píng)估工具對(duì)學(xué)生的粗大動(dòng)作能力進(jìn)行干預(yù)前評(píng)估，從評(píng)估整體結(jié)果看，學(xué)生在粗大動(dòng)作方面得分185分（滿分264），實(shí)際得分率70%，表明學(xué)生具備一定的粗大動(dòng)作能力。具體分析后發(fā)現(xiàn)學(xué)生在粗大動(dòng)作五大領(lǐng)域（臥位與翻身，坐位，爬與跪，站立位，行走、跑、跳）能力發(fā)展十分不均衡。

采用FMFM對(duì)學(xué)生的手部精細(xì)動(dòng)作能力進(jìn)行干預(yù)前評(píng)估。從評(píng)估整體結(jié)果可以看出，學(xué)生在精細(xì)動(dòng)作方面得分118分（滿分184），實(shí)際得分率64%，表明學(xué)生具備初步的精細(xì)動(dòng)作能力，但是在各領(lǐng)域能力水平發(fā)展不均衡。視覺追蹤領(lǐng)域的各項(xiàng)能力發(fā)育完善；上肢關(guān)節(jié)活動(dòng)能力和抓握能力領(lǐng)域中，其余各項(xiàng)能力表現(xiàn)完全成熟；在操作能力領(lǐng)域中有部分能力發(fā)展不太完善；手眼協(xié)調(diào)領(lǐng)域發(fā)展相對(duì)落后，其中的大部分能力沒有得到很好的發(fā)展，甚至完全喪失。從上述評(píng)估結(jié)果可以看出，目前學(xué)生雙手在手部精細(xì)動(dòng)作方面主要操作能力領(lǐng)域和手眼協(xié)調(diào)領(lǐng)域能力較差，所以在本研究中精細(xì)游戲設(shè)計(jì)方面著重提高手部操作和手眼協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)能力。

3.干預(yù)課時(shí)和內(nèi)容安排

本次干預(yù)總時(shí)長為10周，每周對(duì)兒童進(jìn)行四次干預(yù)，共40次，每次40分鐘。在干預(yù)中粗大動(dòng)作部分和精細(xì)動(dòng)作部分各占20分鐘。在第5周結(jié)束時(shí)實(shí)施第二次測(cè)試，10周的訓(xùn)練全部結(jié)束后進(jìn)行第三次測(cè)試，從測(cè)試的分?jǐn)?shù)變化來了解兒童各項(xiàng)能力的變化。在粗大動(dòng)作測(cè)試中，測(cè)試包括臥位與翻身，坐位，爬與跪，站立位，行走、跑、跳五個(gè)部分，每一部分分別包含17、20、14、13、24項(xiàng)能力，每次完整的測(cè)試大約耗時(shí)90分鐘，在精細(xì)動(dòng)作測(cè)試中，測(cè)試包括視覺追蹤，上指關(guān)節(jié)活動(dòng)能力，抓握能力，操作能力和手眼協(xié)調(diào)能力五個(gè)部分，每一部分分別包含5、9、10、13、24項(xiàng)能力，每次完整的測(cè)試大約耗時(shí)90分鐘。

二、干預(yù)實(shí)施過程

使用自編游戲方案對(duì)兒童進(jìn)行干預(yù)訓(xùn)練。自編游戲方案是通過使用量表對(duì)兒童進(jìn)行前期評(píng)估、觀察，以及采用該兒童的康復(fù)老師、評(píng)估醫(yī)生等專家的專業(yè)建議，從粗大動(dòng)作和精細(xì)動(dòng)作兩個(gè)方向出發(fā)來進(jìn)行游戲設(shè)計(jì)。其中，粗大動(dòng)作部分主要包括基本動(dòng)作游戲、力量類游戲、平衡協(xié)調(diào)類游戲，精細(xì)動(dòng)作部分主要包括手指感知游戲、上肢關(guān)節(jié)類游戲和力量類游戲。

此次干預(yù)采用整體原則，將粗大動(dòng)作和精細(xì)動(dòng)作的干預(yù)均衡分配到每次干預(yù)過程中，每次干預(yù)涉及四項(xiàng)游戲，其中粗大動(dòng)作和精細(xì)動(dòng)作各占2項(xiàng)，根據(jù)干預(yù)前評(píng)估所得的學(xué)生運(yùn)動(dòng)能力的優(yōu)劣勢(shì)情況，研究者將粗大動(dòng)作能力訓(xùn)練具體每次細(xì)分為基本活動(dòng)游戲（爬、走、跑）、力量類游戲（單周）或者平衡類游戲（雙周），精細(xì)動(dòng)作能力訓(xùn)練細(xì)分為上指關(guān)節(jié)活動(dòng)（抓握和操作游戲）、手指感知游戲（單周）或力量類游戲（雙周）。

三、干預(yù)結(jié)果與分析

1.粗大動(dòng)作成效分析

（1）整體結(jié)果分析

該兒童的粗大動(dòng)作發(fā)展相對(duì)不均衡，臥位與翻身、坐位以及爬與跪等領(lǐng)域的能力發(fā)展較好，站立位和行走、跑、跳領(lǐng)域發(fā)展滯后。經(jīng)過10周的訓(xùn)練，在干預(yù)前粗大動(dòng)作發(fā)展相對(duì)滯后的兩個(gè)領(lǐng)域的能力也有了較明顯的提高。

通過10周游戲介入運(yùn)動(dòng)療法對(duì)腦癱兒童的干預(yù)，個(gè)案學(xué)生各項(xiàng)能力在訓(xùn)練后都有了明顯的發(fā)展和進(jìn)步，從整體上看，干預(yù)中期的得分率（77%）比干預(yù)前期（70%）提高7%，干預(yù)后期得分率（80%）比干預(yù)中期（77%）提高3%，干預(yù)中期與干預(yù)前期之間的進(jìn)步程度較干預(yù)后期與干預(yù)中期之間的進(jìn)步更加顯著。

（2）站立位結(jié)果分析

該生在站立位領(lǐng)域能力發(fā)展相對(duì)滯后，在干預(yù)前學(xué)生僅能完成簡單的站立位活動(dòng)，比如抓著大凳子拉自己站起，而對(duì)于稍復(fù)雜的活動(dòng)不能獨(dú)立完成，諸如不用上肢支持的情況下，抬起右腳站立10秒等。經(jīng)過10周的訓(xùn)練，在站立位領(lǐng)域有了明顯的進(jìn)步。

通過本次的干預(yù)，該生干預(yù)前期沒通過的能力中，包括用左、右腳單獨(dú)支持保持10秒，左、右側(cè)半跪位站起，有控制地降低身體坐到地面等5項(xiàng)能力，在干預(yù)中期變?yōu)樽?、右腳單獨(dú)站立10秒等2項(xiàng)能力，其它3項(xiàng)能力已經(jīng)有了提高，到了干預(yù)后期，所有的能力得分均高于0分。相反的，與干預(yù)前期相比，在干預(yù)前期和干預(yù)后期中表現(xiàn)為完全通過的能力（得分為3）項(xiàng)目數(shù)有了大幅提高。同時(shí)，得分為大部分通過（即得分為2分）的能力數(shù)也有了明顯的增加，如不用上肢幫助并通過右側(cè)半跪位站起的能力、在不用上肢幫助的情況下，有控制地降低身體坐到地面上的能力等，這些充分表現(xiàn)學(xué)生在站立位領(lǐng)域的運(yùn)動(dòng)能力整體有了較明顯提高。

（3）行走、跑、跳結(jié)果分析

該生在行走、跑、跳領(lǐng)域的能力發(fā)展非常滯后，在干預(yù)前僅能夠在家長陪同下行走20m以內(nèi)，對(duì)于直線行走、跑步、跳高、跳遠(yuǎn)等稍復(fù)雜的活動(dòng)不能獨(dú)立完成，經(jīng)過10周的訓(xùn)練，在該領(lǐng)域有了一定提高。

除此之外，在課堂表現(xiàn)中可以發(fā)現(xiàn)，兒童在走直線，繞障礙走，自然行走等游戲活動(dòng)中的表現(xiàn)有了明顯的提升。

2.精細(xì)動(dòng)作成效分析

（1）整體結(jié)果分析

該兒童在精細(xì)動(dòng)作領(lǐng)域的發(fā)展十分不均衡，視覺追蹤領(lǐng)域發(fā)展完善，上肢關(guān)節(jié)活動(dòng)和抓握能力領(lǐng)域發(fā)展相對(duì)較好，操作能力和手眼協(xié)調(diào)領(lǐng)域的發(fā)展滯后，經(jīng)過10周的訓(xùn)練，在干預(yù)前精細(xì)動(dòng)作發(fā)展相對(duì)滯后的兩個(gè)領(lǐng)域的能力也有了較明顯的提高。

兒童的視覺追蹤、上肢關(guān)節(jié)活動(dòng)能力和抓握能力發(fā)展相對(duì)完善，在訓(xùn)練中進(jìn)步空間較小或干預(yù)前就已達(dá)到滿分，而操作能力和手眼協(xié)調(diào)能力發(fā)展薄弱，有很大的進(jìn)步空間，在干預(yù)后表現(xiàn)出明顯的發(fā)展進(jìn)步，尤其是發(fā)展最落后的手眼協(xié)調(diào)能力，在每次干預(yù)后都有很大的提高，干預(yù)后期的得分率（61%）高出干預(yù)初期（35%）的得分率將近30%。操作能力中，進(jìn)步最明顯的能力有可以用勺子敲擊杯子的能力和在線條之間涂色的能力等。手眼協(xié)調(diào)能力中，很多能力都表現(xiàn)出明顯的進(jìn)步。

（2）操作能力結(jié)果分析

該兒童在操作能力領(lǐng)域的發(fā)展相對(duì)滯后，能夠完成敲擊杯子、拍手等難度較小的活動(dòng)，對(duì)于在線條之間涂色這樣難度較高的任務(wù)無法完成。經(jīng)過10周的干預(yù)訓(xùn)練，兒童在該領(lǐng)域的發(fā)展有了明顯提高。

從干預(yù)前期的剪開紙、把紙剪成兩半、解開紐扣、在線條之間涂色等4項(xiàng)能力變?yōu)楦深A(yù)后期的2項(xiàng)，其中把紙剪成兩半的能力和在線條之間涂色的能力有了提高。在完全通過（得分為3）的能力中，到干預(yù)后期時(shí)兒童逐頁翻頁的能力由之前的2分變?yōu)?分，發(fā)展有了提升。

（3）手眼協(xié)調(diào)能力結(jié)果分析

該兒童在手眼協(xié)調(diào)領(lǐng)域的發(fā)展較滯后，僅能完成小部分簡單的活動(dòng)，例如將小丸放入瓶中的任務(wù)，對(duì)于大部分稍有難度的任務(wù)無法完成或者無法達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)過10周的干預(yù)訓(xùn)練，該兒童的手眼協(xié)調(diào)能力有了明顯提高。

精細(xì)動(dòng)作中手眼協(xié)調(diào)的能力得到了大幅提升，進(jìn)步顯著。首先，從干預(yù)前期到干預(yù)中后期，沒通過（得分為0）的能力由最初的14項(xiàng)變?yōu)?項(xiàng)，包括造七塊方木的高樓的能力、穿珠子的能力、臨摹十字的能力等。完全通過（得分為3）的能力增長5項(xiàng)，主要表現(xiàn)在第二次測(cè)試和第三次測(cè)試間的進(jìn)步，進(jìn)步的能力有造七塊方木高樓的能力、模仿畫垂線的能力、快速放小丸的能力、描線的能力和兩點(diǎn)連線的能力。在課堂游戲中，兒童在打地鼠、投球等游戲活動(dòng)中的表現(xiàn)進(jìn)步明顯。

四、討論與建議

1.討論

（1）整體進(jìn)步

雖然在最終評(píng)估時(shí)，兒童的各項(xiàng)能力還未發(fā)展完善，但對(duì)于一個(gè)痙攣型腦癱兒童來說，在只有短短十周的訓(xùn)練后，與干預(yù)前相比各項(xiàng)能力有了很大的進(jìn)步，特別是在一些較有難度、發(fā)展較弱的能力方面，比如粗大動(dòng)作中的行走、跑、跳能力，精細(xì)動(dòng)作中的操作能力、手眼協(xié)調(diào)能力等。

（2）粗大動(dòng)作

在粗大動(dòng)作中，干預(yù)中期與干預(yù)前期之間的進(jìn)步程度較干預(yù)后期與干預(yù)中期之間的進(jìn)步更加顯著，這可能是因?yàn)槌跗谟?xùn)練時(shí)，兒童對(duì)游戲具有新鮮感和濃厚的興趣，所以會(huì)在游戲中表現(xiàn)出更多的自主性，從而使得干預(yù)中期之前的訓(xùn)練效果優(yōu)于干預(yù)后期與中期之間的效果，所以，在干預(yù)中，提高兒童的自主性是影響干預(yù)的一個(gè)重要因素。

（3）精細(xì)動(dòng)作

在精細(xì)動(dòng)作中，進(jìn)步顯著的操作和手眼協(xié)調(diào)兩項(xiàng)能力均表現(xiàn)為在二、三次評(píng)估中分?jǐn)?shù)增長幅度更大，究其原因?yàn)椋赡苁且驗(yàn)榫?xì)動(dòng)作的訓(xùn)練需要與兒童保持較親密的距離，而在初期與孩子接觸時(shí)，兒童會(huì)因彼此陌生而表現(xiàn)出不配合的行為，例如閃躲，不聽指示，總是想要找到熟悉的人（奶奶、熟悉的老師等），在接觸一段時(shí)間漸漸變得熟悉后，他也更加愿意聽從教師的指令，更加配合地完成游戲任務(wù)。

2.建議

（1）游戲方案的選擇要符合學(xué)生的心理和年齡特點(diǎn)。在本干預(yù)過程中，游戲方案的設(shè)計(jì)和選擇是根據(jù)腦癱兒童的認(rèn)知能力、學(xué)業(yè)能力、興趣偏好及實(shí)際需求來綜合設(shè)計(jì)的運(yùn)動(dòng)能力訓(xùn)練活動(dòng)方案。同時(shí)，通過本次研究發(fā)現(xiàn)，過于枯燥和難度較大的任務(wù)，會(huì)減少兒童在干預(yù)期間的積極性和自信心，因此活動(dòng)的設(shè)計(jì)應(yīng)遵循簡單、易行的原則，以提高腦癱兒童參與活動(dòng)的積極性，并在活動(dòng)中應(yīng)有意識(shí)地增加溝通交往的環(huán)節(jié)，盡量為兒童提供互動(dòng)交流的機(jī)會(huì)。在簡單易行的基礎(chǔ)上，游戲形式還要盡可能豐富，并且趣味化，結(jié)合學(xué)生目前認(rèn)知和學(xué)習(xí)能力，將針對(duì)腦癱兒童的康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容恰當(dāng)?shù)厝谌氲接薪逃饬x的游戲中，避免單調(diào)乏味，要能夠最大程度地激發(fā)學(xué)生的興趣。

（2）干預(yù)過程的設(shè)計(jì)要合理。在游戲活動(dòng)的安排方面，本次研究將每次干預(yù)的40分鐘分為粗大和精細(xì)動(dòng)作各占20分鐘，建議在評(píng)估時(shí)不僅內(nèi)容設(shè)計(jì)要合理，訓(xùn)練的時(shí)間、強(qiáng)度、頻率等也要均衡，避免強(qiáng)度過強(qiáng)或過弱，影響訓(xùn)練效果。同時(shí)，內(nèi)容的設(shè)計(jì)也要合理，比如本次研究中將粗大動(dòng)作分成基本活動(dòng)、力量類、平衡類等，將精細(xì)活動(dòng)分為手指、上肢和力量類等形式，并在每類中設(shè)計(jì)相應(yīng)的游戲來進(jìn)行干預(yù)訓(xùn)練。

五、研究結(jié)論

通過對(duì)一名痙攣型腦癱兒童進(jìn)行為期10周的游戲干預(yù)訓(xùn)練后，該腦癱兒童的各個(gè)領(lǐng)域的整體性發(fā)展有了一定程度的提高，特別是在粗大動(dòng)作中的站立位和行走、跑、跳，精細(xì)動(dòng)作中的操作能力、手眼協(xié)調(diào)能力等方面進(jìn)步明顯。說明運(yùn)用游戲能夠有效地促進(jìn)痙攣型腦癱兒童的粗大和精細(xì)能力的發(fā)展。