陳華

（浙江省長興縣中醫(yī)院 外科，浙江 長興 313100）

臨床調(diào)查顯示，膽管癌中80%患者為肝門部膽管癌，嚴重影響人們身心健康[1-2]。由于肝門部膽管癌會累及患者肝門區(qū)血管、淋巴結(jié)、神經(jīng)等，造成其手術(shù)難度相對較大。目前，外科手術(shù)是肝門部膽管癌唯一有望治療的方法，術(shù)后5年生存率在18%～42%不等[3]。姑息治療主要包括姑息性手術(shù)和介入方法，其中介入治療如經(jīng)皮經(jīng)肝膽道穿刺引流（PTBD）介入，其遠期療效并不十分理想[4-5]。隨著醫(yī)療外科技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡膽管癌根治術(shù)在肝門部膽管癌中應(yīng)用，明顯提高了治療效果和手術(shù)成功率[6-7]。因此，本文研究探討不同外科手術(shù)治療膽管癌患者效果及對患者應(yīng)激反應(yīng)和生活質(zhì)量的影響，旨在為臨床外科手術(shù)治療提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2014年5月—2016年5月我院收治92例肝門部膽管癌患者，按照手術(shù)方法不同分為觀察組46例與對照組46例。觀察組46例中，男28例，女18例；年齡43～78歲，平均年齡（62.37±5.41）歲；按照Bloom分級：I型10例，II型19例，III型17例。對照組46例患者中，男29例，女17例；年齡41～79歲，平均年齡（61.83±4.25）歲；按照Bloom分級：I型9例，II型20例，III型17例。兩組一般資料無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性。該研究通過醫(yī)院倫理委員會批準，且簽署了知情同意書。

1.2 納入標準及排除標準

納入標準：⑴ 經(jīng)臨床表現(xiàn)、影像學檢查或術(shù)后病理學檢查證實為肝門部膽管癌；⑵ 患者可耐受手術(shù)過程疼痛。

排除標準：⑴ 患者存在手術(shù)禁忌和姑息性手術(shù)禁忌者；⑵ 合并心、肺、腎等功能嚴重異常者；⑶ 精神疾病者。

1.3 方法

對照組：采用PTBD介入治療。具體方法如下：取患者仰臥位，在X線監(jiān)視下，選擇管徑相對較粗、走向較平直的膽管為目標膽管，按照目標膽管位置確定進針角度和進針管。采用18～21 G塑料套管針在無菌條件下穿刺進入皮膚，快速經(jīng)肝進入膽道，回抽見膽汁后，將塑料導管外鞘推入膽道，沿著套管針外鞘將金屬導絲插入膽管達梗阻遠端，是其能夠通過梗阻段達十二指腸內(nèi)，再沿導絲將預(yù)選好的金屬支架套管送至梗阻段遠端1 cm釋放支架，再進行造影見膽道通暢，留置膽道外引流以避免出現(xiàn)支架閉塞，于3 d后經(jīng)外引流管行泛影葡胺造影，外引流管于支架擴張狀態(tài)良好下拔除。

觀察組：采用腹腔鏡膽管癌根治術(shù)治療，具體方法如下：全身麻醉，取患者仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，按照患者病變部位選擇體位，病變位置充分暴露。于患者病灶對應(yīng)表面切開皮膚1.0 cm左右，穿刺氣腹針，將鏡頭Trocar、操作臂Trocar及輔助Trocar在監(jiān)視下放置。術(shù)中置入超聲套頭后，按照順序排查肝臟。按照探查結(jié)果實施腹腔鏡引導下的肝門部膽管癌切除手術(shù)，術(shù)畢確定無出血停氣腹，拔出Trocar，縫合切口，包扎固定。

1.4 觀察指標

⑴ 觀察兩組近期療效情況，依據(jù)WHO制定的實體瘤療效判定標準，分為完全緩解、部分緩解、穩(wěn)定、進展，其中以患者可見腫瘤消失且持續(xù)1個月以上為完全緩解；以患者腫瘤2個最大的相互垂直的直徑的乘積縮小50%以上，且持續(xù)1個月以上為部分緩解；以患者腫瘤2個最大的相互垂直的直徑的乘積縮小不足50%，或增大不超過25%，且持續(xù)1個月以上為穩(wěn)定；以患者腫瘤2個最大的相互垂直的直徑乘積增大超過25%為進展。以完全緩解率與部分緩解率之和為有效率； ⑵ 觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥；⑶ 觀察兩組術(shù)前和術(shù)后24 h應(yīng)激反應(yīng)指標變化，包括皮質(zhì)醇（Cor）、白介素-6（IL-6）和去甲腎上腺素（NE），分別于術(shù)前和術(shù)后24 h采集患者外周靜脈血3 mL，分離血漿標本，放置于-20 ℃下保持待測；⑷ 觀察兩組術(shù)后3個月生活質(zhì)量改善情況，采用功能狀態(tài)評分標準（KPS評分）評價，包括生活質(zhì)量提高、穩(wěn)定、下降；⑸ 觀察兩組隨訪1年和2年生存率。

1.5 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件處理。運用χ2檢驗方法檢驗計數(shù)資料，運用t檢驗方法檢驗計量資料。P＜0.05表示具有統(tǒng)計學差異。

2 結(jié) 果

2.1 兩組近期療效比較

觀察組總有效率為78.26%，對照組為58.70%，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組近期療效比較

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率10.87%，低于對照組的26.09%，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

2.3 兩組術(shù)前和術(shù)后24 h應(yīng)激反應(yīng)指標比較

兩組術(shù)前血漿Cor、IL-6和NE含量比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；術(shù)后24 h血漿Cor、IL-6和NE含量均較術(shù)前升高（P＜0.05）；觀察組術(shù)后24 h血漿Cor、IL-6和NE含量低于對照組（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組術(shù)前和術(shù)后24 h應(yīng)激反應(yīng)指標變化比較（±s）

表3 兩組術(shù)前和術(shù)后24 h應(yīng)激反應(yīng)指標變化比較（±s）

注：與術(shù)前同組對比，1）P＜0.05

組別 n Cor（ng/mL） IL-6（pg/mL） NE（ng/L）術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)前 術(shù)后24 h觀察組 46 64.39±5.76 72.13±8.451) 53.62±4.65 61.32±6.671) 168.49±14.52 180.31±7.861)對照組 46 65.28±7.31 91.03±4.871) 54.19±6.26 78.49±8.641) 170.18±17.68 197.42±9.101)t 0.649 13.143 0.496 10.669 0.501 9.651 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組術(shù)后3個月生活質(zhì)量變化比較

觀察組術(shù)后3個月生活質(zhì)量提高多于對照組，且有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組術(shù)后3個月生活質(zhì)量變化比較

2.5 兩組生存率比較

兩組1年生存率組間比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；觀察組2年生存率高于對照組（P＜0.05）（表5）（圖1）。

表5 兩組1年和2年生存率比較（%）

圖1 兩組患者生存曲線

3 討 論

肝門部膽管癌主要是指原發(fā)于膽囊管開口以上的肝總管至左、右肝管部位的黏膜上皮癌，容易侵犯肝門區(qū)神經(jīng)、淋巴結(jié)和血管，由于其病情較為隱匿，發(fā)現(xiàn)較難且病情發(fā)展迅速[8-15]。隨著近年來影像學技術(shù)的不斷提高，使得肝門部膽管癌診斷率明顯升高[16]。

在肝門部膽管癌的姑息治療中，介入治療具有可重復、有效引流膽汁的特點，PTBD介入治療在肝門部膽管癌綜合治療中的重要性越來越受到重視[17-18]。但PTBD介入治療遠期效果并不十分理想。近年來隨著腹腔鏡手術(shù)的不斷發(fā)展，已經(jīng)逐漸應(yīng)用于臨床，并且很大程度上降低了手術(shù)中的風險和難度[19-20]。此外，腹腔鏡根治術(shù)具有術(shù)后并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小等特點[21]。朱鴻超等[22]研究顯示，Bismuth I型肝門膽管癌患者應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)治療術(shù)中出血量少于開腹手術(shù)、術(shù)后平均住院時間短于開腹手術(shù)，而術(shù)后并發(fā)癥少于開腹手術(shù)但無明顯差異，因此腹腔鏡是安全、可行的手術(shù)方式。杜羽升等[23]研究報道，肝門部膽管癌6例患者均于腹腔鏡下順利完場手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，手術(shù)時間（231.3±94.5）min，術(shù)后首次排氣時間（2.7±0.3）d，術(shù)中出血量（123.3±46.8）mL，術(shù)后住院時間（11.9±1.7）d，術(shù)后發(fā)生1例短暫性膽汁漏和1例并發(fā)胸腔積液，其中短暫性膽汁漏經(jīng)保守治療1周后自愈，并發(fā)胸腔積液經(jīng)B超引導下穿刺引流后治愈。本研究結(jié)果表明，觀察組近期總有效率高于對照組，提示腹腔鏡膽管癌根治術(shù)近期療效更為明顯；觀察組術(shù)后3個月生活質(zhì)量提高多于對照組，提示腹腔鏡膽管癌根治術(shù)可明顯提高患者生活質(zhì)量；觀察組隨訪2年生存率高于對照組，提示腹腔鏡膽管癌根治術(shù)可延長患者生存時間。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，其膽汁漏和膽道出血是術(shù)后常見并發(fā)癥。筆者認為膽汁漏發(fā)生后若引流通暢，患者無明顯腹部癥狀，可不暫進行處理，注意電解質(zhì)平衡，則能夠自愈；若患者出現(xiàn)明顯腹部癥狀，則需急診行腹腔鏡下探查術(shù)，以及洗凈腹腔內(nèi)滲出液，留置通暢引流即可。膽道出血是最常見的一種并發(fā)癥，認為其原因可能是由于肝門部血管失去了周圍結(jié)締組織保護，繼發(fā)感染或局部積液侵蝕血管后導致術(shù)后出血。術(shù)中應(yīng)盡量避免傷及大血管，術(shù)后確保引流通暢。

應(yīng)激反應(yīng)主要是指機體受內(nèi)外環(huán)境因素如創(chuàng)傷、手術(shù)等，及心理和社會因素刺激時發(fā)生的一種全身非特異性適應(yīng)反應(yīng)，當出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)時，機體內(nèi)發(fā)生一系列神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)[24-25]。常見的應(yīng)激反應(yīng)指標Cor、NE、IL-6等。由于手術(shù)和介入治療均為創(chuàng)傷性操作，會引起患者不同程度應(yīng)激反應(yīng)。本研究表明，觀察組術(shù)后24 h血漿Cor、IL-6和NE含量低于對照組，提示腹腔鏡膽管癌根治術(shù)對應(yīng)激反應(yīng)較小。

綜上所述，腹腔鏡膽管癌根治術(shù)治療肝門部膽管癌效果顯著，且可改善患者生活質(zhì)量，提高患者生存率。