陳仁軍，沈?qū)W用，倪輝，劉敏，胡傳才

（安徽醫(yī)科大學(xué)滁州臨床學(xué)院/安徽省滁州市第一人民醫(yī)院 麻醉科，安徽 滁州 239000）

腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）為臨床治療多種膽囊疾病的常見(jiàn)術(shù)式，具有微創(chuàng)、術(shù)后并發(fā)癥少和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但手術(shù)仍然存在痛感，圍手術(shù)期合理選擇麻醉方式也是確保手術(shù)效果的關(guān)鍵。研究[1]發(fā)現(xiàn)，使用復(fù)合短效麻醉鎮(zhèn)痛藥物有助于減少患者術(shù)后疼痛，穩(wěn)定圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和應(yīng)激反應(yīng)。舒芬太尼與瑞芬太尼是腹腔鏡手術(shù)常用的與丙泊酚聯(lián)用的麻醉鎮(zhèn)痛藥[2-3]，但兩者的麻醉效果仍有較大爭(zhēng)議，如于秀青[4]認(rèn)為與舒芬太尼比，瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚麻醉在腹腔鏡手術(shù)麻醉，縮短患者恢復(fù)自主呼吸，穩(wěn)定術(shù)中生命體征平穩(wěn)及降低術(shù)后不良反應(yīng)，但武長(zhǎng)君等[5]認(rèn)為與瑞芬太尼比，舒芬太尼復(fù)合丙泊酚在腹腔鏡術(shù)中的效果更好，血流動(dòng)力學(xué)及應(yīng)激反應(yīng)更平穩(wěn)，陳曉宇等[6]認(rèn)為舒芬太尼更適用于老年患者?；诖?，本研究將舒芬太尼復(fù)合丙泊酚用于LC，觀察并比較舒芬太尼與瑞芬太尼麻醉效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月—2018年3月在我院確診因膽囊病變擇期行LC的90例患者作為研究對(duì)象[7]。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 年齡25～68歲；⑵ 美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)I～I(xiàn)I級(jí)；⑶ 體質(zhì)量指數(shù)20～30 kg/m2；⑷ 均無(wú)腹部手術(shù)史；⑸ 患者對(duì)本研究知情同意，簽署知情同意書(shū)；⑹ 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)討論，批準(zhǔn)同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 合并精神障礙疾病患者；⑵ 嚴(yán)重肝腎功能不全患者；⑶ 對(duì)本研究麻醉藥物過(guò)敏患者；⑷ 術(shù)中失血過(guò)多，嚴(yán)重影響血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)患者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，每組各45例。一組采用舒芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉（舒芬太尼組），其中男27例，女18例；年齡25～65歲，平均年齡（41.36±8.58）歲；體質(zhì)量43～77 kg，平均（58.12±5.33）kg；手術(shù)時(shí)間平均（53.58±11.37）min；疾病類型：結(jié)石性膽囊炎37例，膽囊息肉5例，其他3例。另一組采用瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉（瑞芬太尼組），其中男25例，女20例；年齡26～68歲，平均年齡（42.18±8.93）歲；體質(zhì)量42～75 kg，平均（57.37±5.65）kg；手術(shù)時(shí)間平均（52.15±10.68）min；疾病類型：結(jié)石性膽囊炎36例，膽囊息肉6例，其他3例。兩組患者一般臨床資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

患者術(shù)前均常規(guī)禁食禁飲，兩組均實(shí)施LC，術(shù)前30 min給予0.5 mg阿托品、0.1 g苯巴比妥肌肉注射。入室后常規(guī)開(kāi)放靜脈通道，監(jiān)測(cè)心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、心電圖、血壓。面罩吸氧，麻醉誘導(dǎo)階段，給予咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格10 mg/2 mL，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20031037）0.02～0.04 mg/kg，丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，規(guī)格200 mg/20 mL，國(guó)藥準(zhǔn)字：H19990282）1～2 mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格100 μg /1 mL，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20054172）0.4～0.6 μg/kg，順阿曲庫(kù)銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格10 mg/支，國(guó)藥準(zhǔn)字：20060869）0.15 mg/kg。

麻醉誘導(dǎo)后行氣管插管全身麻醉。麻醉維持階段：舒芬太尼組給予舒芬太尼0.2～0.4 μg/（kg·h），丙泊酚4～6 mg/（kg·h），根據(jù)手術(shù)實(shí)際情況給予順阿曲庫(kù)銨0.1 mg/kg間斷注射維持肌松至手術(shù)結(jié)束。瑞芬太尼組給予瑞芬太尼（國(guó)藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司，規(guī)格1 mg，國(guó)藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司）0.15 μg/（kg·min），丙泊酚4～6 mg/（kg·h），并根據(jù)手術(shù)情況給予順阿曲庫(kù)銨0.1 mg/kg維持肌松至手術(shù)結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo)

⑴ 記錄兩組麻醉誘導(dǎo)前（T0）、麻醉誘導(dǎo)氣管插管即刻（T1）、CO2氣腹后5 min（T2）、拔管即刻（T3）和拔管后10 min（T4）的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化與血清應(yīng)激指標(biāo)，前者包括平均動(dòng)脈壓（MAP）、HR和SpO2；后者包括患者各時(shí)間段血清去甲腎上腺素（NE）和皮質(zhì)醇（Cor）水平，采用酶聯(lián)免疫試劑盒檢測(cè)。⑵記錄患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間和拔管時(shí)間。⑶ 采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS），記錄患者術(shù)后1、6、12 h的疼痛情況，計(jì)分為0～10分，患者根據(jù)自身疼痛情況進(jìn)行判斷，分?jǐn)?shù)越高提示疼痛越嚴(yán)重。⑷ 采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表（MMSE），記錄患者術(shù)前1 d、術(shù)后1、3 d的認(rèn)知功能，當(dāng)MMSE≤23分時(shí)，提示認(rèn)知功能障礙。⑸ 統(tǒng)計(jì)患者麻醉復(fù)蘇期并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)處理用SPSS 20.0軟件，組間計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（百分比）[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，若理論頻數(shù)≤5，采用Fisher確切概率法檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s），比較用方差分析檢驗(yàn)，組間兩兩比較采用SNK檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組各時(shí)間點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化

兩組各時(shí)間點(diǎn)的SpO2水平比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05），舒芬太尼組T1、T2和T3時(shí)間點(diǎn)的MAP和HR較瑞芬太尼組明顯降低（均P＜0.05），兩組T0和T4時(shí)間點(diǎn)的MAP和HR比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）（表1）。

表1 兩組各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（n=45，±s）Table 1 Comparison of the hemodynamic variables at each time point between the two groups (n=45, ±s)

表1 兩組各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（n=45，±s）Table 1 Comparison of the hemodynamic variables at each time point between the two groups (n=45, ±s)

注：1）與瑞芬太尼組比較，P＜0.05Note: 1) P＜0.05 vs. remifentanil group

組別 T0 T1 T2 T3 T4 F P舒芬太尼組MAP（p/kPa） 12.31±2.13 13.02±1.101) 11.53±1.671) 12.24±1.351) 12.57±1.41 5.386 0.000 HR（次/min） 78.03±10.58 85.23±12.351) 73.54±10.021) 85.54±7.351) 84.34±7.96 13.247 0.000 SpO2（%） 89.32±8.92 89.51±7.59 89.34±8.85 89.24±7.05 89.35±8.11 0.007 1.000瑞芬太尼組MAP（p/kPa） 12.09±2.24 15.51±1.32 13.81±1.80 14.93±1.41 13.05±1.53 30.059 0.000 HR（次/min） 77.93±9.97 95.37±13.96 77.24±10.20 95.24±12.35 86.37±8.25 28.561 0.000 SpO2（%） 88.21±9.06 89.13±8.85 89.23±9.02 89.59±8.37 89.18±8.57 0.153 0.961

2.2 血清應(yīng)激指標(biāo)變化

兩組T0時(shí)間點(diǎn)的血清Cor和NE水平比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05），舒芬太尼組T1、T2、T3和T4時(shí)間點(diǎn)的血清Cor和NE水平均明顯低于瑞芬太尼組（均P＜0.05）（表2）。

2.3 兩組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間和拔管時(shí)間比較

與瑞芬太尼組比較，舒芬太尼組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間和拔管時(shí)間均明顯延長(zhǎng)（均P＜0.05）（表3）。

表2 兩組各時(shí)間點(diǎn)血清應(yīng)激指標(biāo)變化指標(biāo)比較（ng/mL，n=45，±s）Table 2 Comparison of the serum stress indicators at each time point between the two groups (ng/mL, n=45, ±s)

表2 兩組各時(shí)間點(diǎn)血清應(yīng)激指標(biāo)變化指標(biāo)比較（ng/mL，n=45，±s）Table 2 Comparison of the serum stress indicators at each time point between the two groups (ng/mL, n=45, ±s)

注：1）與瑞芬太尼組比較，P＜0.05Note: 1) P＜0.05 vs. remifentanil group

組別 T0 T1 T2 T3 T4 F P舒芬太尼組Cor 178.54±17.82 190.15±18.951) 193.24±20.021) 195.57±23.571) 192.35±21.571) 4.782 0.001 NE 273.24±26.57 286.41±27.241) 293.24±26.571) 301.24±25.121) 293.24±22.081) 7.558 0.000瑞芬太尼組Cor 175.34±15.28 213.24±20.57 218.54±22.55 223.35±25.95 219.96±24.96 35.698 0.000 NE 275.68±25.84 301.24±28.67 312.59±28.33 325.24±27.91 304.24±25.21 20.250 0.000

表3 兩組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間和拔管時(shí)間比較對(duì)比（min，n=45，±s）Table 3 Comparison of the times to recovery of spontaneous breathing, eye opening and extubation between the two groups (min, n=45, ±s)

表3 兩組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間和拔管時(shí)間比較對(duì)比（min，n=45，±s）Table 3 Comparison of the times to recovery of spontaneous breathing, eye opening and extubation between the two groups (min, n=45, ±s)

組別 自主呼吸恢復(fù)時(shí)間 睜眼時(shí)間 拔管時(shí)間舒芬太尼組 8.35±2.13 12.03±3.19 15.34±3.96瑞芬太尼組 6.32±1.51 9.64±2.37 11.26±2.38 t 5.216 4.034 5.924 P 0.000 0.000 0.000

2.4 兩組患者術(shù)后各時(shí)間段VAS評(píng)分比較

與瑞芬太尼組比較，舒芬太尼組術(shù)后1、6、12 h的VAS評(píng)分均明顯降低（均P＜0.05）（表4）。

表4 兩組患者術(shù)后各時(shí)間段VAS評(píng)分比較（n=45，±s）Table 4 Comparison of the VAS scores at each time point after operation between the two groups (n=45, ±s)

表4 兩組患者術(shù)后各時(shí)間段VAS評(píng)分比較（n=45，±s）Table 4 Comparison of the VAS scores at each time point after operation between the two groups (n=45, ±s)

組別 術(shù)后2 h 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h F P舒芬太尼組 5.02±1.284.02±1.322.18±0.6872.896 0.000瑞芬太尼組 6.85±1.355.54±1.223.86±1.2163.512 0.000 t 6.5985.5638.119——P 0.0000.0000.000——

2.5 兩組各時(shí)間段MMSE評(píng)分比較

兩組術(shù)前1 d和術(shù)后3 d的MMSE評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05），舒芬太尼組術(shù)后1 d的MMSE評(píng)分明顯高于瑞芬太尼組（P＜0.05）（表5）。

表5 兩組各時(shí)間點(diǎn)MMSE評(píng)分比較（n=45，±s）Table 5 Comparison of the MMSE scores at each time point between the two groups (n=45, ±s)

表5 兩組各時(shí)間點(diǎn)MMSE評(píng)分比較（n=45，±s）Table 5 Comparison of the MMSE scores at each time point between the two groups (n=45, ±s)

組別 術(shù)前1 d 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d F P舒芬太尼組 27.36±3.6924.13±2.5026.25±2.5372.896 0.000瑞芬太尼組 26.83±3.7520.32±2.4325.03±3.7663.512 0.000 t 0.676 7.331 1.806——P 0.501 0.000 0.074——

2.6 兩組患者麻醉復(fù)蘇期不良反應(yīng)發(fā)生率情況比較

與瑞芬太尼組比較，舒芬太尼組麻醉復(fù)蘇期各項(xiàng)并發(fā)癥均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05），總不良反應(yīng)發(fā)生率明顯降低（P＜0.05）（表6）。

表6 兩組患者麻醉復(fù)蘇期不良反應(yīng)發(fā)生率情況比較[n=45，n（%）]Table 6 Comparison of the incidence of adverse reactions between the two groups during anesthesia recovery period [n=45, n (%)]

3 討 論

隨著腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展，LC也被廣泛應(yīng)用于膽囊結(jié)石和膽囊炎等膽囊病變的治療，雖然腹腔鏡手術(shù)避免了傳統(tǒng)開(kāi)創(chuàng)性手術(shù)帶來(lái)的巨大創(chuàng)傷，對(duì)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)小，但依舊存在術(shù)后疼痛的問(wèn)題。LC中一般采用氣管插管全身麻醉，麻醉期間需要維持足夠的麻醉深度，研究發(fā)現(xiàn)，合理選擇術(shù)中麻醉方式對(duì)于減輕術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)后疼痛程度具有重要意義[8]。

LC在全身麻醉時(shí)，氣管插管操作會(huì)引起血液升高，HR加快，且腹腔鏡手術(shù)中還需要建立CO2氣腹，機(jī)械操作刺激帶來(lái)的各種病理性和生理性反應(yīng)，機(jī)體應(yīng)激可導(dǎo)致血壓、心肌收縮功能和HR改變，可能會(huì)導(dǎo)致心力衰竭及心律失常等疾病[9]，在手術(shù)結(jié)束后清醒和拔除氣管導(dǎo)管期間由于氣管內(nèi)吸引分泌物、傷口疼痛、氣管導(dǎo)管留置和拔除等刺激，必然影響到患者血流動(dòng)力學(xué)劇烈變化和應(yīng)激反應(yīng)，不利于患者平穩(wěn)度過(guò)麻醉蘇醒和恢復(fù)期，增加圍手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[10]。麻醉操作中采用復(fù)合麻醉方案，可以減少單一藥物用量，藥物相關(guān)不良反應(yīng)也會(huì)相對(duì)減少，麻醉的可控性也更好，還可加快術(shù)后恢復(fù)，鎮(zhèn)痛和肌肉松弛效果更好，更有利于自主神經(jīng)系統(tǒng)穩(wěn)定[11]。丙泊酚為一種新型短效麻醉藥物，臨床常用于全身麻醉的誘導(dǎo)和維持。臨床常將瑞芬太尼和瑞芬太尼與丙泊酚聯(lián)用以改善LC的麻醉效果。

瑞芬太尼為芬太尼類μ型阿片受體激動(dòng)劑，屬于超短效鎮(zhèn)痛藥物，具有起效快速、半衰期短和代謝快等優(yōu)點(diǎn)[12]。瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉靜脈麻醉可降低各自的使用劑量，減少術(shù)后并發(fā)癥和不良反應(yīng)[13]，但在全憑靜脈麻醉手術(shù)中，手術(shù)結(jié)束停止用藥，患者很快清醒，傷口則疼痛嚴(yán)重。舒芬太尼屬于阿片類鎮(zhèn)痛藥物，是芬太尼N-4位取代的衍生物，屬于苯基哌啶類，具有脂溶性高和親和力高的特點(diǎn)，舒芬太尼與μ受體的結(jié)合力較芬太尼高，且為芬太尼的7.7倍[14]。舒芬太尼清除率高[12.7 L/（kg·min）]、清除半衰期短（160 min），舒芬太尼的脂溶性是芬太尼的2倍，與血清中漿蛋白的結(jié)合性高，在血漿中的水平較低，再加上舒芬太尼與α-酸性糖蛋白的結(jié)合比較疏松，通過(guò)注射途徑給藥后，更容易并快速地分布到各個(gè)組織[15]，尤其是血腦屏障對(duì)該藥物的影響小，舒芬太尼容易通過(guò)血腦屏障達(dá)到腦內(nèi)并維持有效濃度[16]。如本研究結(jié)果顯示，給予舒芬太尼的舒芬太尼組圍術(shù)期T1、T2和T3時(shí)間點(diǎn)的MAP和HR升高或波動(dòng)程度顯著低于給予瑞芬太尼的瑞芬太尼組，兩組T0和T4時(shí)間點(diǎn)的MAP和HR比較統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，各時(shí)間點(diǎn)的SpO2比較亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示與瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚比，舒芬太尼復(fù)合丙泊酚用于LC麻醉維持對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)影響小，該結(jié)果與文獻(xiàn)[17]報(bào)道一致，與舒芬太尼在組織維持有效的血藥濃度相關(guān)。

NE為一種神經(jīng)遞質(zhì)，是交感節(jié)后神經(jīng)元和腦內(nèi)腎上腺素能神經(jīng)末梢合成和分泌，也是一種激素，在化學(xué)結(jié)構(gòu)上也屬于兒茶酚胺[5,18-19]；皮質(zhì)醇為是通過(guò)腎上腺皮質(zhì)線粒體中的11β-羥化酶的作用，由11-脫氧皮質(zhì)醇生成，其操縱機(jī)體情緒、免疫細(xì)胞和炎癥等[20]。本研究中，舒芬太尼組T1、T2、T3和T4時(shí)間點(diǎn)的血清Cor和NE水平均顯著低于瑞芬太尼組，提示舒芬太尼復(fù)合丙泊酚對(duì)患者應(yīng)激反應(yīng)小，與舒芬太尼可有效抑制氣管插管反應(yīng)和兒茶酚胺釋放相關(guān)。本研究中，舒芬太尼組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間和拔管時(shí)間均較瑞芬太尼組顯著延長(zhǎng)，但舒芬太尼組術(shù)后1、6、12 h的VAS評(píng)分均顯著低于瑞芬太尼組，舒芬太尼組術(shù)后1 d的MMSE評(píng)分顯著高于瑞芬太尼組，提示雖然舒芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉較瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間延遲，但其鎮(zhèn)痛效果更好，鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，對(duì)患者術(shù)后認(rèn)知障礙影響也更小。兩組患者麻醉蘇醒期的主要不良反應(yīng)主要為躁動(dòng)、腹脹、嘔吐和惡心，舒芬太尼組總不良反應(yīng)發(fā)生率（6/45，13.33%）小于瑞芬太尼組（14/45，31.11%），與既往研究[21-25]相符，提示舒芬太尼復(fù)合丙泊酚用于LC麻醉鎮(zhèn)痛效果好，可減少患者術(shù)后躁動(dòng)、惡心和嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率，更為安全。

綜上所述，在LC中，與瑞芬太尼相比，使用舒芬太尼復(fù)合丙泊酚靜脈麻醉可獲得良好的麻醉效果，對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)和應(yīng)激反應(yīng)小，患者術(shù)后疼痛程度輕，對(duì)患者認(rèn)知功能障礙影響小，且還可以減少患者麻醉蘇醒期不良反應(yīng)發(fā)生率，有臨床推廣的價(jià)值。