劉潔玲 梁媛

[摘要] 目的 分析透明質(zhì)酸對(duì)剖宮產(chǎn)孕婦術(shù)后炎性因子及宮腔粘連發(fā)生的影響。 方法 選取2016年5月～2017年5月海口市第三人民醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的90例剖宮產(chǎn)孕婦，采取隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，每組各45例。對(duì)照組未進(jìn)行特殊處理，觀察組在剖宮產(chǎn)術(shù)后使用透明質(zhì)酸。比較兩組產(chǎn)婦治療后粘連發(fā)生率、炎性因子水平[白介素（IL）-6、IL-10、腫瘤壞死因子（TNF-α）]及疼痛程度變化。 結(jié)果 觀察組產(chǎn)后粘連總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩組產(chǎn)婦術(shù)后3 d與術(shù)前比較血清IL-6、IL-10水平及疼痛評(píng)分均明顯升高，術(shù)后7 d與術(shù)前3 d比較上述指標(biāo)水平有所降低，但仍高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；術(shù)后3、7 d觀察組血清IL-6、IL-10、TNF-α水平及疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 在剖宮產(chǎn)術(shù)中使用透明質(zhì)酸能夠有效地預(yù)防粘連發(fā)生、改善術(shù)后炎性因子水平、降低疼痛程度，值得臨床推廣使用。

[關(guān)鍵詞] 透明質(zhì)酸；剖宮產(chǎn)；孕婦；炎性因子；宮腔粘連

[中圖分類號(hào)] R719.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）08（c）-0000-04

[Abstract] Objective To analyze the effect of hyaluronic acid on maternal inflammatory factors and intrauterine adhesions after obstetric cesarean section. Methods A total of 90 pregnant women with cesarean section form May 2016 to May 2017 in Department of Gynaecology and Obstetrics of Haikou Third People′s Hospital were selected and divided into the control group and observation group by random number table method， with 45 cases in each group. Pregnant women in observation group were given the treatment of medical hyaluronic acid after cesarean section， while the control group without any therapy after cesarean section. The incidences of intrauterine adhesion， inflammatory factor levels and pain degree were compared between the two groups. Results The total incidence of postpartum adhesion in observation group was lower than control group， and the difference was significant （P < 0.05）. The levels of serum IL-6， IL-10 and pain degree of two groups 3 d after treatment were all higher than those before treatment， the levels of the above indexes， were significantly reduced 7 d after treatment， while those were still higher than those before treatment， and the differences were significant （P < 0.05）. The L-6， IL-10， TNF-α and pain degree of the observation group 3 and 7 d after treatment were obviously lower than those of the control group， and the differences were significant （P < 0.05）. Conclusion The application of hyaluronic acid can effectively prevent adhesion， improve postoperative inflammatory factors， and relieve pain for pregnant women after cesarean， it is worthy of clinical application.

[Key words] Hyaluronic acid； Cesarean section； Pregnant women； Inflammatory factors； Intrauterine adhesions

宮腔粘連是在臨床上被稱之為Asheman綜合征，常因各種因素如手術(shù)操作[1]、感染及放射等引起子宮內(nèi)膜基底層損傷[2]而導(dǎo)致腔壁粘連，通常也是剖宮產(chǎn)和人流術(shù)后的并發(fā)癥[1-2]。剖宮產(chǎn)手術(shù)已成為臨床常用的生產(chǎn)方式，是解決難產(chǎn)和妊娠并發(fā)癥的有效方式，但目前高剖宮產(chǎn)率一直是我國(guó)產(chǎn)科的突出問(wèn)題，尤其是自2016年“二孩政策”放開(kāi)以來(lái)，高危妊娠、瘢痕子宮、雙胎多胎等高危產(chǎn)婦持續(xù)升高，剖宮產(chǎn)率居高不下。剖宮產(chǎn)為高危產(chǎn)婦提供了便利的同時(shí)，也存在一些負(fù)面影響，絕大多數(shù)產(chǎn)婦術(shù)后存在著不同程度的切口疼痛情況，同時(shí)伴隨炎性因子水平升高，不利于產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)[3-4]。另外，產(chǎn)婦在接受剖宮產(chǎn)術(shù)后容易出現(xiàn)宮腔粘連等并發(fā)癥，加重腹部以及傷口的疼痛感，并可引發(fā)產(chǎn)婦盆腔疼痛及牽涉疼痛明顯增加，不僅影響到了產(chǎn)婦的正常休息，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)產(chǎn)后后遺癥，因此如何解決這些問(wèn)題對(duì)于產(chǎn)后恢復(fù)至關(guān)重要[5-6]。對(duì)于改善術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)研究也一直呈現(xiàn)較高趨勢(shì)，多集中在采用手術(shù)或者藥物去控制粘連，目前這種做法引起一定的爭(zhēng)議，有研究表明藥物控制對(duì)產(chǎn)后粘連的預(yù)防效果并不突出，且手術(shù)操作去除粘連的復(fù)發(fā)率較高。透明質(zhì)酸作為外科臨床中常用的防粘連產(chǎn)品，不僅能夠起到調(diào)節(jié)纖溶蛋白平衡的作用，同時(shí)還能夠有效地促進(jìn)創(chuàng)傷愈合[7]，有研究表明其能有效緩解術(shù)后粘連的發(fā)生[8-9]，因此現(xiàn)就?？谑械谌嗣襻t(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）在常規(guī)剖宮產(chǎn)的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠，探究對(duì)剖宮產(chǎn)孕婦的術(shù)后炎性因子及宮腔粘連發(fā)生的影響，結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年5月～2017年5月在我院擬行剖宮產(chǎn)手術(shù)的90例孕婦作研究對(duì)象，全部孕婦在術(shù)前均接受心電圖、胸片、血常規(guī)、肝腎功能等常規(guī)檢查，均無(wú)明顯異常，術(shù)前1個(gè)月內(nèi)無(wú)感染史或外傷史，排除妊娠期糖尿病、內(nèi)分泌及免疫等嚴(yán)重機(jī)體系統(tǒng)性疾病患者。采取隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，每組各45例。對(duì)照組年齡23～36歲，平均（29.23±2.56）歲；產(chǎn)次1～3次，平均（1.56±0.42）次；孕齡37～42周，平均（39.34±1.30）周；手術(shù)時(shí)間40～50 min，平均（45.64±2.45）min；有剖宮產(chǎn)史者34例。觀察組年齡24～36歲，平均（29.45±2.87）歲；產(chǎn)次0～2次，平均（1.43±0.34）次；孕齡38～41周，平均（39.28±0.94）周；手術(shù)時(shí)間42～53 min，平均（46.23±2.89）min；有剖宮產(chǎn)史者36例。兩組孕婦年齡、孕齡、手術(shù)時(shí)間等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究遵循我院人體試驗(yàn)委員會(huì)所制訂的倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并得到該委員會(huì)批準(zhǔn)，且孕婦知情同意并簽署臨床研究知情同意書(shū)。

1.2 治療方法

兩組產(chǎn)婦均按照剖宮產(chǎn)的常規(guī)方法進(jìn)行治療，由資深醫(yī)生行剖宮產(chǎn)手術(shù)。剖宮產(chǎn)術(shù)后對(duì)照組未進(jìn)行特殊處理，觀察組患者加用透明質(zhì)酸。具體操作方法：開(kāi)腹后將醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠（杭州協(xié)合醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)）約2.0 mL涂布于切口處，胎兒娩出后將2.0 mL涂布于宮腔內(nèi)，包括子宮體內(nèi)及其周?chē)鷧^(qū)域等處，并在關(guān)閉切口后將約5.0 mL涂布于腹腔及周?chē)鞴俳M織處[10]。其余操作同常規(guī)剖宮產(chǎn)手術(shù)方案。1.3 療效評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較兩組產(chǎn)婦治療后粘連的發(fā)生率、炎性因子水平及疼痛程度變化。（1）經(jīng)過(guò)B超對(duì)患者治療后的粘連發(fā)生情況進(jìn)行判斷[11]：①腹膜的連續(xù)性出現(xiàn)了中斷；②臟器滑動(dòng)產(chǎn)生的距離，自發(fā)性活動(dòng)時(shí)<1 cm，或深呼吸時(shí)<2 cm；③內(nèi)臟在重力的作用下出現(xiàn)了變形；④不同層面臟器運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)了成角活動(dòng)甚至是不活動(dòng)；若出現(xiàn)了上述情況中的一種則可被評(píng)價(jià)為粘連陽(yáng)性，其中存在致密性粘連者還伴隨著中斷的情況，可見(jiàn)臟器滑動(dòng)距離在深呼吸時(shí)表現(xiàn)在2 cm以下。（2）分別于術(shù)前、術(shù)后3 d及術(shù)后7 d抽取患者的靜脈血2 mL，經(jīng)離心處理后，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清白介素（IL）-6、IL-10、腫瘤壞死因子（TNF-α）的水平含量[12]。（3）采用視覺(jué)模擬評(píng)分法對(duì)患者的疼痛度進(jìn)行評(píng)價(jià)[13]，應(yīng)用0～10級(jí)線性視覺(jué)模擬評(píng)分法判斷，在標(biāo)尺的兩端，分別標(biāo)有0～10個(gè)數(shù)字，指導(dǎo)患者在術(shù)前、術(shù)后3 d及術(shù)后7 d根據(jù)自身情況選擇得分，若孕婦感覺(jué)不到疼痛記為0分，稍微疼痛但可忍受記為1～3分，疼痛影響日常生活但還在可承受范圍之內(nèi)記為4～6分，疼痛感較強(qiáng)，已經(jīng)嚴(yán)重影響到正常睡眠，難忍受記為7～9分，疼痛感非常強(qiáng)烈，已超過(guò)人體承受范圍記為10分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，重復(fù)測(cè)量資料采用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者產(chǎn)后粘連發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后粘連的總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表1。

2.2兩組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后炎性因子水平及疼痛評(píng)分比較

術(shù)前，兩組產(chǎn)婦比較，血清IL-6、IL-10、TNF-α水平及疼痛評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。兩組產(chǎn)婦術(shù)后3 d與術(shù)前比較，血清IL-6、IL-10水平及疼痛評(píng)分顯著升高（P < 0.05）。兩組產(chǎn)婦，術(shù)后7 d各指標(biāo)水平較術(shù)后3 d有所下降，但仍高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。術(shù)后3、7 d觀察組血清IL-6、IL-10、TNF-α水平及疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

3討論

正常的子宮內(nèi)膜是子宮內(nèi)壁的一層，對(duì)雌激素和孕激素都起反應(yīng)，因此可隨著性周期（發(fā)情周期、月經(jīng)周期）發(fā)生顯著的變化[14]。子宮內(nèi)膜分為致密層、海綿層和基底層3層，在月經(jīng)來(lái)潮時(shí)，內(nèi)膜功能層剝落，基底層完好，不發(fā)生粘連[14-15]。但當(dāng)經(jīng)過(guò)某些手術(shù)操作、感染及放射等[1-3]，造成子宮內(nèi)膜基底層損傷，此時(shí)易發(fā)生宮腔粘連，常見(jiàn)的行為有人工流產(chǎn)、刮宮過(guò)度，以及剖宮產(chǎn)術(shù)中過(guò)度擴(kuò)張宮腔壁、吸管進(jìn)出宮腔過(guò)頻等均會(huì)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷[16-17]，引發(fā)宮腔粘連。

剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科領(lǐng)域中最重要的手術(shù)，是非自然分娩方式，主要用于解決陰道狹窄難產(chǎn)、孕期并發(fā)癥、合并癥及胎兒位置不正等危急狀況的一種有效且相對(duì)安全的手術(shù)[14，18]。但近年來(lái)，隨著國(guó)家2016年“二孩政策”的開(kāi)放，現(xiàn)代女性婚育觀念的巨大轉(zhuǎn)變，高齡孕婦逐年增加，而且越來(lái)越多的孕婦因恐懼難忍順產(chǎn)疼痛或擔(dān)心分娩引起盆底結(jié)構(gòu)等原因而傾向選擇剖宮產(chǎn)手術(shù)，引發(fā)剖宮產(chǎn)率逐年上升。剖宮產(chǎn)手術(shù)一方面給高齡產(chǎn)婦帶來(lái)了福音，但其為有創(chuàng)手術(shù)，又常采用下段術(shù)式，切口與陰道相離較近，易引發(fā)陰道腸菌上行感染，處理不當(dāng)則會(huì)引起感染，并引發(fā)各種并發(fā)癥[19]。我們?cè)谂R床上發(fā)現(xiàn)盆腔以及腹腔粘連是剖宮產(chǎn)術(shù)后最為常見(jiàn)的一類并發(fā)癥，發(fā)病率高，多年來(lái)一直是臨床工作者重視的研究難題。目前關(guān)于剖宮產(chǎn)術(shù)后的相關(guān)研究較多，據(jù)調(diào)查資料顯示，此類疾病的發(fā)生發(fā)展通常受到多方面因素的影響，其中炎性反應(yīng)帶來(lái)的影響最為常見(jiàn)，且一旦發(fā)生粘連，部分患者開(kāi)始出現(xiàn)全身癥狀，包括不同程度的發(fā)熱以及盆腹腔積液，月經(jīng)不調(diào)，降低孕婦生活質(zhì)量甚至可引起不孕，子宮附件病變等問(wèn)題，對(duì)產(chǎn)婦的身心狀態(tài)造成了較大的影響[11，20-21]。根據(jù)文獻(xiàn)相關(guān)報(bào)道，55%～80%的女性接受1次以上開(kāi)腹手術(shù)尤其是剖宮產(chǎn)手術(shù)，術(shù)后不同程度粘連的發(fā)生率可高達(dá)93%[21]，且隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)次數(shù)的增多，粘連發(fā)生的概率也逐漸增大，術(shù)后的后遺癥會(huì)隨年齡的增長(zhǎng)逐漸表現(xiàn)出來(lái)，因此如何防止剖宮產(chǎn)術(shù)后粘連一直是近幾年來(lái)產(chǎn)科臨床研究的一個(gè)重點(diǎn)。

另外，由于剖宮產(chǎn)手術(shù)屬于一種侵入性操作，在術(shù)后會(huì)在體外留有傷口，傷口的疼痛以及宮縮帶來(lái)的刺激同樣會(huì)對(duì)患者的日常休息及情緒造成較大的影響[22]。有調(diào)查研究資料顯示，剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦的疼痛感也受到炎性因子的影響，原因是炎性因子能夠?qū)C(jī)體產(chǎn)生刺激，從而引起疼痛刺激，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)過(guò)度的應(yīng)激反應(yīng)，引發(fā)一系列免疫功能紊亂[23-24]。與此同時(shí)，產(chǎn)婦疼痛的出現(xiàn)也會(huì)進(jìn)一步提高體內(nèi)炎癥因子的水平，加重疼痛的程度甚至延長(zhǎng)疼痛的時(shí)間[12，13，22]，因此，術(shù)后采取良好的鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)婦身心恢復(fù)及母乳喂養(yǎng)具有重要的意義。IL-6、IL-10、TNF-α均是有效反映炎癥應(yīng)激的指標(biāo)，當(dāng)產(chǎn)婦術(shù)后發(fā)生感染時(shí)，三種因子會(huì)被大量激活，引發(fā)全身免疫系統(tǒng)，分泌免疫因子，釋放到血液中，啟動(dòng)自身的免疫系統(tǒng)。因此對(duì)孕婦剖宮產(chǎn)后各因子的變化情況進(jìn)行探究，并針對(duì)性的制定措施和方案，可有效降低孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)后的疼痛感。

透明質(zhì)酸是一種酸性粘多糖，因其特殊的分子結(jié)構(gòu)和理化性質(zhì)，具有多種物理及生物功能，包括可構(gòu)成人體組織基質(zhì)、調(diào)節(jié)滲透壓、調(diào)控大分子、形成物理屏障調(diào)節(jié)細(xì)胞等功能，同時(shí)在體內(nèi)具有保濕、潤(rùn)滑、調(diào)節(jié)纖溶蛋白系統(tǒng)平衡效果。此外，透明質(zhì)酸具有能夠?qū)植垦仔苑磻?yīng)產(chǎn)生有效的控制作用，抑制纖維蛋白沉著，從而降低粘連的發(fā)生率，降低炎性因子水平，減緩疼痛[23]。目前，針對(duì)術(shù)后粘連，大多采用粘連分離術(shù)，以期通過(guò)手術(shù)操作達(dá)到恢復(fù)子宮正常形態(tài)、改善妊娠結(jié)局的目的，有文獻(xiàn)報(bào)道[24]，采用手術(shù)法，粘連的復(fù)發(fā)率高達(dá)20.0%～62.5%，因此手術(shù)法去除粘連雖然可行，但是很難恢復(fù)到正常的生育功能，預(yù)防粘連效果不好。相關(guān)研究表明，術(shù)后粘連的發(fā)生與炎性因子的含量之間具有重要的關(guān)系，透明質(zhì)酸對(duì)炎性因子表達(dá)的影響可預(yù)防術(shù)后粘連發(fā)生[25]。因此，探究透明質(zhì)是否能影響炎性因子的表達(dá)水平，對(duì)預(yù)防術(shù)后粘連具有重要的臨床意義。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組與對(duì)照組比較產(chǎn)后粘連的總發(fā)生率較低，兩組產(chǎn)婦術(shù)后3 d與術(shù)前比較血清IL-6、IL-10、TNF-α水平較高，疼痛評(píng)分較高，術(shù)后7 d與術(shù)前3 d比較上述指標(biāo)水平有所降低，但仍高于術(shù)前，且觀察組術(shù)后3、7 d明顯低于對(duì)照組。分析此結(jié)果可見(jiàn)，在產(chǎn)婦接受過(guò)剖宮產(chǎn)后通常會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，表現(xiàn)出炎性因子水平的升高，而在剖宮產(chǎn)術(shù)中為患者使用透明質(zhì)酸能夠有效的預(yù)防粘連，促進(jìn)調(diào)節(jié)粘連相關(guān)指標(biāo)，降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，另外，還能夠改善術(shù)后炎性因子的水平，降低并緩解疼痛程度，產(chǎn)生較好的預(yù)防效果。

綜上所述，在剖宮產(chǎn)術(shù)中為患者使用透明質(zhì)酸能夠有效的預(yù)防粘連、降低術(shù)后炎性因子的水平、緩解術(shù)后疼痛，值得臨床推廣使用。但由于本次研究樣本量有限，我們期望能夠通過(guò)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量分析，從而獲得精確的結(jié)論，更好地改善剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)。

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（收稿日期：2018-03-20 本文編輯：任 念）