醫(yī)療不良事件規(guī)范化管理范式研究

王津雨 肖龍華 姚雪寒

[摘要] 本文旨在探索構(gòu)建不良事件規(guī)范化管理的范式，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良事件管理工作提供理論參考；通過專家訪談和德爾菲法，初步明確了不良事件規(guī)范化管理需遵循的倫理原則、目標(biāo)要求及其實(shí)現(xiàn)路徑等要素，構(gòu)建了不良事件規(guī)范化管理的范式。

[關(guān)鍵詞] 不良事件；規(guī)范化；管理；范式

[中圖分類號(hào)] R197.323.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）08（c）-0172-04

[Abstract] The paper aim to build up the paradigm of the standardized management of the adverse events， and provide theoretical reference for the management of adverse events in medical institutions. Expert interview and Delphi method have been used， and the ethical principles， objectives and implementation paths of standardized management of adverse events are preliminarily defined， and the paradigm of standardized management of adverse events has been constructed.

[Key words] Adverse Events； Normalization； Management； Paradigm

自1999年美國醫(yī)學(xué)研究所的著名報(bào)告《人皆會(huì)犯錯(cuò)》發(fā)布以來，不良事件管理已成為醫(yī)療安全管理領(lǐng)域的核心議題。醫(yī)療不良事件是指臨床診療活動(dòng)中以及醫(yī)院運(yùn)行過程中，任何可能影響患者的診療結(jié)果、增加患者的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件[1-3]。中國醫(yī)院協(xié)會(huì)自2007年起發(fā)布的歷年年度患者十大安全目標(biāo)中均包含不良事件管理相關(guān)內(nèi)容，我國《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》中不良事件管理作為核心考評(píng)條款。不良事件涉及內(nèi)容繁雜而又具體，對(duì)不良事件的處理往往需要多個(gè)部門的溝通協(xié)作，對(duì)管理人員的業(yè)務(wù)能力要求較高，但當(dāng)前相關(guān)理論研究不足，管理實(shí)踐中由于缺乏系統(tǒng)的理論指導(dǎo)及相關(guān)規(guī)范，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良事件管理的情況與成效參差不齊。本文通過文獻(xiàn)綜述法、專家訪談法及德爾菲法探索構(gòu)建了不良事件規(guī)范化管理的范式，明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良事件規(guī)范化管理需要遵循的基本原則、基本目標(biāo)要求及實(shí)現(xiàn)路徑等要素，以期為不良事件管理實(shí)踐提供理論參考。

1 不良事件管理需遵循的倫理原則

1.1 善意不傷害原則

善意不傷害原則是指避免出現(xiàn)存在因果關(guān)系的傷害的倫理規(guī)范[4]，這一原則已成為醫(yī)學(xué)倫理的基本原則[5-6]。不良事件管理中信息的上報(bào)、核實(shí)、分析、信息分享等各個(gè)環(huán)節(jié)的工作均是善意的，是出于持續(xù)改進(jìn)工作的目的，不因事件的上報(bào)、核實(shí)、分析、信息分享而對(duì)他人造成傷害，不因上報(bào)不良事件信息本身而產(chǎn)生懲罰。

1.2 保障患者知情權(quán)

因不良事件而受到傷害的人有獲得透明信息的基本權(quán)利。保障患者知情權(quán)是平衡醫(yī)患雙方信息不對(duì)稱的重要手段，是保障患者充分行使自主權(quán)、阻卻醫(yī)療侵權(quán)行為的前提和基礎(chǔ)。若不良事件給患者造成或未來可能造成一定的不良影響，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)、及時(shí)告知患者或其家屬，以便于他們能夠依據(jù)了解的情況自由、正確地做出決定，患者做出相關(guān)決定前要與之進(jìn)行充分的、關(guān)于潛在危險(xiǎn)的溝通。保障患者知情權(quán)不只是倫理上需要遵循的原則，同時(shí)也是法定的職責(zé)。

1.3 保護(hù)隱私

世界衛(wèi)生組織的研究報(bào)告指出很多情況下對(duì)于不良事件報(bào)告者及相關(guān)人員的隱私保護(hù)做得不夠[7]。不良事件信息的上報(bào)、調(diào)查核實(shí)、組織分析、整體情況的公示分享等環(huán)節(jié)都存在相關(guān)信息的傳遞及展示，但在信息流轉(zhuǎn)、展示分享的過程中相關(guān)公開信息的范圍是需要權(quán)衡的，要注重隱私的保護(hù)，其中不僅包含患者的隱私也包含醫(yī)務(wù)人員隱私?；颊叩碾[私保護(hù)是貫穿整個(gè)醫(yī)療服務(wù)全過程的，不良事件管理中涉及到患者隱私的情況當(dāng)然也不例外。同時(shí)不良事件信息中也會(huì)涉及到涉事醫(yī)務(wù)人員以及上報(bào)人的信息，在具體工作中要視情況決定信息公開的范圍，充分考慮到一些信息公開后可能產(chǎn)生的不利后果或影響。

1.4 責(zé)任心

不良事件信息未能上報(bào)或披露可能會(huì)對(duì)患者造成額外傷害，也可能妨礙或延遲必要的醫(yī)療干預(yù)及系統(tǒng)的改進(jìn)。此外，也會(huì)損害公眾對(duì)于醫(yī)療行業(yè)的信任，并對(duì)醫(yī)患關(guān)系造成損害[8]。從醫(yī)學(xué)倫理的角度，遇到不良事件不采取措施阻止損害后果或潛在損害后果的出現(xiàn)對(duì)于醫(yī)務(wù)人員而言也是不稱職的，而不良事件管理是阻卻損害后果或潛在損害后果出現(xiàn)的有效措施。為了維護(hù)誠信、促進(jìn)信任，衛(wèi)生系統(tǒng)及相關(guān)工作人員有責(zé)任披露不良事件信息同時(shí)采取措施減小不良后果并預(yù)防類似事件的再次發(fā)生，同時(shí)衛(wèi)生系統(tǒng)應(yīng)該保護(hù)醫(yī)務(wù)人員免受譴責(zé)或者報(bào)復(fù)。

2 不良事件管理的基本目標(biāo)要求及實(shí)現(xiàn)路徑

2.1 醫(yī)務(wù)人員對(duì)于不良事件管理的意義認(rèn)識(shí)到位

醫(yī)務(wù)人員是不良事件報(bào)告的主體，醫(yī)務(wù)人員對(duì)于不良事件管理的重視程度直接影響著其參與不良事件管理的積極性，而醫(yī)務(wù)人員對(duì)于不良事件管理的重視程度則取決于其對(duì)于不良事件管理意義的認(rèn)知與理解，因此需要通過各種途徑方式使醫(yī)務(wù)人員對(duì)于不良事件管理對(duì)持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的重要作用有清晰的認(rèn)識(shí)。應(yīng)讓所有醫(yī)務(wù)人員都能認(rèn)識(shí)到上報(bào)不良事件是幫助醫(yī)院提升醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全的行為，對(duì)于醫(yī)院降低運(yùn)營中的風(fēng)險(xiǎn)隱患意義重大，同時(shí)積極上報(bào)不良事件也是職責(zé)所在。認(rèn)識(shí)到位還應(yīng)摒除醫(yī)務(wù)人員對(duì)于不良事件管理認(rèn)識(shí)上的偏差，如在實(shí)際工作中存在個(gè)別醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為上報(bào)不良事件就是告狀等認(rèn)識(shí)偏差或憂慮，需要通過培訓(xùn)、宣傳等措施提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)于不良事件管理目的、意義的認(rèn)識(shí)，以更高的高度來認(rèn)識(shí)參與到不良事件的管理工作。

2.2 醫(yī)務(wù)人員對(duì)于不良事件的內(nèi)涵認(rèn)知到位

很多研究均指出有大量的不良事件信息沒有被上報(bào)，其中一個(gè)重要原因是醫(yī)務(wù)人員對(duì)于識(shí)別不良事件的意識(shí)、能力不足[9-12]。從理論層面看醫(yī)務(wù)人員對(duì)不良事件能夠及時(shí)有效識(shí)別是不良事件管理取得成效的基礎(chǔ)和前提；從實(shí)踐情況來看，醫(yī)務(wù)人員對(duì)于不良事件的界定不夠準(zhǔn)確成為影響不良事件管理成效的重要因素，在實(shí)際工作中存在部分不良事件未被及時(shí)識(shí)別出以致部分不良事件特別是部分對(duì)于改進(jìn)較有幫助的不良事件未被上報(bào)，致使問題雖已暴露出來但未能及時(shí)得到重視改進(jìn)，整個(gè)相關(guān)問題或隱患錯(cuò)過了及時(shí)改進(jìn)的契機(jī)，而使整個(gè)系統(tǒng)持續(xù)伴風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)行；同時(shí)也存在所上報(bào)的事項(xiàng)并不屬于不良事件的情況。因此需要通過采取系列措施來提升醫(yī)務(wù)人員對(duì)于不良事件內(nèi)涵的理解，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)自身特點(diǎn)或科室的特點(diǎn)給出不良事件的操作性定義或?yàn)橐痪€人員提供不良事件上報(bào)的范圍、目錄及例證，以為醫(yī)務(wù)人員識(shí)別不良事件提供參考。

2.3 構(gòu)建鼓勵(lì)上報(bào)的制度及非責(zé)難文化的環(huán)境

2005年WHO發(fā)布的《不良事件報(bào)告和學(xué)習(xí)系統(tǒng)指南草案：從信息到行動(dòng)》中對(duì)于保護(hù)上報(bào)人員免遭責(zé)難方面也予以強(qiáng)調(diào)[3]，部分學(xué)者也將其視為最重要的準(zhǔn)則[13-17]。不良事件管理之于持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的路徑是醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)不良事件后及時(shí)上報(bào)管理部門，管理部門通過對(duì)于出現(xiàn)問題的原因乃至根本原因的分析、采取的針對(duì)性的改進(jìn)措施以及相關(guān)信息的及時(shí)分享，可以有效防止同類不良事件的再次發(fā)生。同時(shí)根據(jù)冰山理論，在顯現(xiàn)出來的或上報(bào)的差錯(cuò)等不良事件以下還存在大量的未暴發(fā)的、未被發(fā)現(xiàn)的或未被識(shí)別出的問題或隱患。要使醫(yī)務(wù)人員在遇到或發(fā)現(xiàn)不良事件時(shí)都能夠主動(dòng)積極上報(bào)，這就必然要求有一個(gè)鼓勵(lì)上報(bào)的制度環(huán)境；同時(shí)還要著力構(gòu)建不因不良事件上報(bào)而受責(zé)難的文化環(huán)境，包括對(duì)承認(rèn)和分享自己失敗的積極態(tài)度以及通過了解失敗和談?wù)撌泶龠M(jìn)改進(jìn)，不良事件當(dāng)事人不因自己的不良事件信息被上報(bào)而去責(zé)難上報(bào)人，同時(shí)不良事件當(dāng)事人也不因擔(dān)心遭受責(zé)難而盡力隱瞞或拒絕上報(bào)不良事件信息。要盡量避免以所收集到的不良事件信息為依據(jù)而對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行處理的情況發(fā)生。

2.4 提供便捷的信息上報(bào)途徑

不良事件信息上報(bào)的便捷程度是影響醫(yī)務(wù)人員上報(bào)不良事件信息積極性的重要因素，因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將不良事件的上報(bào)工作便捷化，盡可能地降低醫(yī)務(wù)人員上報(bào)不良事件信息的工作負(fù)擔(dān)及其對(duì)上報(bào)的積極性的負(fù)面影響。便捷的信息上報(bào)途徑應(yīng)至少包含上報(bào)方式、上報(bào)流程及信息填報(bào)的便捷化、簡潔化。

2.5 深層次的原因分析

深層次分析的目標(biāo)是查找導(dǎo)致不良事件發(fā)生的根本原因，重點(diǎn)從制度、系統(tǒng)層面進(jìn)行分析查找不足。不良事件管理推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的根本在于通過對(duì)顯現(xiàn)出來的差錯(cuò)、問題的分析，查找出導(dǎo)致該差錯(cuò)、問題出現(xiàn)的深層次的原因，明確系統(tǒng)層面所存在的漏洞、隱患或不足，進(jìn)而針對(duì)性地予以改進(jìn)完善、補(bǔ)強(qiáng)薄弱環(huán)節(jié)，達(dá)到事半功倍的效果。深層次分析的對(duì)象不僅包含單個(gè)不良事件，也包含整體的或某類的不良事件信息。

2.6 及時(shí)反饋

國外學(xué)者所進(jìn)行的調(diào)查研究顯示，是否及時(shí)反饋成為影響醫(yī)務(wù)人員上報(bào)積極性的重要因素[2，18-19]。不良事件信息及處置情況的及時(shí)溝通反饋是保護(hù)醫(yī)務(wù)人員上報(bào)不良事件積極性的基本要求，也是進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)警示、規(guī)避同類不良事件再次發(fā)生及不良事件規(guī)范化管理的應(yīng)有之義。上報(bào)人對(duì)于自己所上報(bào)的不良事件信息能夠及時(shí)收到處置進(jìn)展、結(jié)果及改進(jìn)情況的反饋，才能感受到自己所上報(bào)不報(bào)事件行為的積極意義，提升對(duì)于改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)院管理的參與感、認(rèn)同感，在今后的工作中再遇到不良事件時(shí)才能積極上報(bào)；醫(yī)務(wù)人員及時(shí)收到各類不良事件信息的警示，才能及時(shí)提高防范風(fēng)險(xiǎn)的意識(shí)，將同類差錯(cuò)、問題發(fā)生的概率降至最低；同時(shí)及時(shí)反饋的要求也提升了管理人員對(duì)工作效率、質(zhì)量及規(guī)范化方面的自我要求。

2.7 信息分享

盡管每個(gè)不良事件都有其獨(dú)特性，但不同的機(jī)構(gòu)、組織文化中在常見的風(fēng)險(xiǎn)的來源方面很可能存在相似之處或規(guī)律[9]。不良事件頻發(fā)的一個(gè)主要因素在于對(duì)于已發(fā)生的不良事件缺乏有效的關(guān)注、學(xué)習(xí)汲取以及充分的溝通和交流。醫(yī)務(wù)人員理解不良事件發(fā)生的原因及其造成結(jié)果是患者安全持續(xù)改進(jìn)的基石，通過對(duì)不良事件信息的及時(shí)通報(bào)分享，提高相關(guān)人員對(duì)于同類風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別及規(guī)避能力，是不良事件管理得以持續(xù)地、系統(tǒng)地推進(jìn)提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的關(guān)鍵所在。不良事件相關(guān)信息應(yīng)盡可能多地及時(shí)向相關(guān)人員分享，醫(yī)務(wù)人員只有對(duì)院內(nèi)所發(fā)生不良事件的情況、原因以及相應(yīng)的改進(jìn)措施有及時(shí)充分的了解，才能清晰具體地認(rèn)識(shí)到不良事件管理的意義并增強(qiáng)對(duì)該項(xiàng)工作的認(rèn)同感，才能提升對(duì)于不良事件及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)隱患的識(shí)別意識(shí)及能力，不良事件信息的分享也可培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員積極參與醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作的熱情與積極性，鼓勵(lì)他們?cè)谟龅讲涣际录r(shí)能夠積極上報(bào)，這樣才能使不良事件警示、規(guī)避同類風(fēng)險(xiǎn)的效用得到最大程度的發(fā)揮。

3 小結(jié)

本文初步探索明確了不良事件管理需遵循善意不傷害、保障患者知情權(quán)、保護(hù)隱私以及責(zé)任心的基本倫理原則，并初步明確了不良事件規(guī)范化管理的基本目標(biāo)要求及其實(shí)施路徑，為不良事件管理規(guī)范化、科學(xué)化水平的提高提供了有益的理論參考。盡管當(dāng)前國內(nèi)已有相當(dāng)數(shù)量的不良事件管理相關(guān)研究，但這些研究多局限于不良事件個(gè)案管理的經(jīng)驗(yàn)介紹，系統(tǒng)的理論研究不足、缺乏成熟的理論來指導(dǎo)管理實(shí)踐。不良事件相關(guān)理論的缺乏制約著不良事件規(guī)范化管理水平的持續(xù)改進(jìn)與提升，限制了不良事件管理的成效。加強(qiáng)不良事件相關(guān)理論研究是持續(xù)、系統(tǒng)提高不良事件管理規(guī)范化、科學(xué)化水平的必要前提，也是持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全以及保障人民生命健康權(quán)的必然要求。因此建議加強(qiáng)對(duì)不良事件相關(guān)理論的研究及對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)理論的培訓(xùn)，以提升醫(yī)務(wù)人員對(duì)于不良事件的識(shí)別能力，激發(fā)其參與不良事件管理工作的熱情，提升管理人員對(duì)于不良事件規(guī)范化管理的能力與水平，進(jìn)而推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的有效改進(jìn)，更好地保障人民群眾的生命健康權(quán)。

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（收稿日期：2018-05-14 本文編輯：任 念）