李巍，錢華，吳亞芬，魯慧，胡翠

（蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，江蘇蘇州215025）

肥大細(xì)胞增生?。∕astocytosis）是一組譜性的腫瘤性疾病，兒童更易發(fā)病，皮膚是肥大細(xì)胞最常見的受累器官，常表現(xiàn)為1個(gè)或多個(gè)褐色至棕色的丘疹或斑塊，通常于青春期后消退，在兒童皮膚科診療中相對(duì)多見，為進(jìn)一步認(rèn)識(shí)該病的臨床特征及組織病理學(xué)特點(diǎn)，現(xiàn)對(duì)2012年1月—2014年12月本科室所診治的12例兒童患者皮膚性肥大細(xì)胞增生病的臨床資料和組織病理學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行回顧性分析如下。

1 資料與方法

研究的12例色素性蕁麻疹患兒均為本科室2012年1月—2014年12月門診，具有完整、詳細(xì)的病情記錄?；純壕诔錾?～2個(gè)月發(fā)病，診斷及分型參考2008年WHO淋巴造血系統(tǒng)腫瘤分類診斷標(biāo)準(zhǔn)以及《臨床皮膚病學(xué)》皮膚性肥大細(xì)胞增生

病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①典型皮損（色素性蕁麻疹/斑丘疹型皮膚肥大細(xì)胞增生病，彌漫性皮膚肥大細(xì)胞增生病，肥大細(xì)胞瘤）；②陽(yáng)性組織學(xué)表現(xiàn)（典型的肥大細(xì)胞浸潤(rùn)，診斷性的浸潤(rùn)模式：多灶、單灶性或彌漫性浸潤(rùn)）。以上2條都符合可診斷皮膚性肥大細(xì)胞增生病。所有患者在門診拍照登記后，行皮膚病理活檢術(shù)，標(biāo)本送病理科完成HE染色和甲苯胺藍(lán)染色。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 12例兒童型色素性蕁麻疹均為漢族患者，其中男9例，女3例；年齡3個(gè)月～10歲，平均（23.2±36.0）個(gè)月；病程 1個(gè)月～10年。均為足月生產(chǎn)，阿普加（Apgar）評(píng)分10分，個(gè)人史無特殊，家族中也無類似病史。

2.2 臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)均為圓形或卵圓形斑疹和/或丘疹，綠豆至蠶豆大小，呈淡黃色至淡褐色，皮損數(shù)目不等，直徑1～3 cm，廣泛分布于頭皮，軀干四肢，面部及掌趾未見受累，見圖1。個(gè)別患兒局部可見單發(fā)較大的褐色丘疹或結(jié)節(jié)，皮損處Darier征均陽(yáng)性，見圖2。12例患兒日常生活中未見明顯異常。所有患兒均無發(fā)熱、黃疸、關(guān)節(jié)疼痛、脫發(fā)、腹痛、腹瀉、全身乏力等系統(tǒng)癥狀，精神、食欲、睡眠、大小便等一般情況均正常。

圖1 臨床表現(xiàn)

圖2 臨床表現(xiàn)

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 根據(jù)臨床表現(xiàn)和組織病理學(xué)檢查確診后，行血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化、紅細(xì)胞沉降率、CRP檢查，結(jié)果均正常，彩色多普勒超聲檢查肝、脾和腎均未見異常，心電圖、胸部X線檢查亦未見異常。由于以上檢查均未見異常，12例患兒就診時(shí)亦無系統(tǒng)受累癥狀，故未進(jìn)行骨髓穿刺進(jìn)一步檢查。均取典型皮疹行皮膚組織病理檢查，病理表現(xiàn)基本相似：表皮均基本正常，基底層可見色素增加，真皮乳頭和淺層血管周圍見數(shù)量不等的形態(tài)單一、核圓形或橢圓形細(xì)胞浸潤(rùn)，見圖3。細(xì)胞胞漿豐富，染色淺，細(xì)胞核位于細(xì)胞中央，未見明顯細(xì)胞異形及核分裂相。甲苯胺藍(lán)染色示肥大細(xì)胞，見圖4。

圖3組織病理

圖4特殊染色

2.4 治療及轉(zhuǎn)歸 均未予特殊治療，告知囑患兒家屬該病的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸，避免生活中引發(fā)肥大細(xì)胞釋放介質(zhì)的刺激因素，因日常生活刺激易誘發(fā)皮膚Darier征陽(yáng)性，常規(guī)予抗組胺藥備用，并囑定期至醫(yī)院復(fù)診檢查血尿常規(guī)、肝腎功能。

3 討論

肥大細(xì)胞增生癥是一組以組織中肥大細(xì)胞增生為特征的疾病譜，從新生兒到成人均可發(fā)病，可以僅累及皮膚（多為兒童），也可累及多器官，如骨髓、肝、脾和（或）淋巴結(jié)（部分成人）。WHO將其分為皮膚性和系統(tǒng)性2類。皮膚性肥大細(xì)胞增生癥包括肥大細(xì)胞瘤、斑丘疹性肥大細(xì)胞增生?。瓷匦允n麻疹）和彌漫性皮膚肥大細(xì)胞增生癥。系統(tǒng)性肥大細(xì)胞增生病包括惰性系統(tǒng)性肥大細(xì)胞增生病、系統(tǒng)性肥大細(xì)胞增生病伴克隆性非肥大細(xì)胞系血液?。ˋHNMD）、侵襲性系統(tǒng)性肥大細(xì)胞增生病、肥大細(xì)胞白血病、肥大細(xì)胞肉瘤和皮膚外肥大細(xì)胞瘤[1]。

兒童肥大細(xì)胞增多癥的皮損包括單發(fā)的棕黃褐色至褐色的斑塊或結(jié)節(jié)肥大細(xì)胞瘤（Mastocytosis），及不同數(shù)量的褐色到棕色的斑疹或丘疹色素性蕁麻疹（Urticaria pigmentosa，UP）。肥大細(xì)胞瘤可在出生或嬰兒期發(fā)生，約占所有兒童肥大細(xì)胞增多癥皮損的15%～20%。皮損常見于四肢遠(yuǎn)端，但也出現(xiàn)于全身各處。色素性蕁麻疹通常在兒童早期發(fā)生，多見于軀干，也可累及其他部位，但一般不累及面中部、頭皮和掌趾。本病無性別差異，在各人種中皆有報(bào)道，且大多數(shù)肥大細(xì)胞增多癥的患者無家族史[2]。

色素性蕁麻疹是皮膚性肥大細(xì)胞增生病中最常見的一型，皮疹表現(xiàn)為紅棕色至深褐色的圓形至卵圓形斑疹、丘疹和斑塊。Darier征陽(yáng)性是本病的特征。兒童期色素性蕁麻疹基本能自發(fā)消退[3]，而成年型則往往持續(xù)終身。有研究表明成人色素性蕁麻疹大部分是系統(tǒng)性肥大細(xì)胞增生癥的皮膚表現(xiàn)[4]。肥大細(xì)胞在皮膚外器官組織浸潤(rùn)會(huì)引發(fā)發(fā)熱、盜汗、支氣管哮喘、消化性潰瘍、腹痛、溶骨損害、病理性骨折、肝大、腹水、脾大、認(rèn)知障礙等癥狀，對(duì)相應(yīng)器官進(jìn)行組織病理活檢可見肥大細(xì)胞的異常浸潤(rùn)，此外c-kit基因D816V的突變及血清類胰蛋白酶水平對(duì)鑒別皮膚良性肥大細(xì)胞增生病和系統(tǒng)性肥大細(xì)胞增生病有重要的臨床意義[5]。肥大細(xì)胞可持續(xù)產(chǎn)生類胰蛋白酶，血漿中類胰蛋白酶水平反應(yīng)了肥大細(xì)胞的載量。正常值1～15 ng/mL，平均5 ng/mL，兒童如血漿類胰蛋白酶小于20 ng/mL，無骨髓檢查即可作出皮膚性肥大細(xì)胞增生癥的診斷，除非出現(xiàn)系統(tǒng)癥狀。患兒如果血漿類胰蛋白酶水平是20～100 ng/mL，沒有系統(tǒng)性肥大細(xì)胞增生癥的其他癥狀，可暫時(shí)診斷皮膚性肥大細(xì)胞增生癥，并隨訪至青春期。如青春期后皮損仍存在，需要做骨髓檢查。如血漿類胰蛋白酶超過100 ng/mL，則不分年齡，一律需作骨髓檢查[6]。

本文報(bào)道的12例均為患兒，皮損自出生時(shí)或嬰兒期發(fā)疹，除皮膚癥狀外，目前均無任何其他自覺癥狀，且切片中均未見異形的肥大細(xì)胞，常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查也未見異常，故暫未進(jìn)行骨髓檢查。目前12例患兒均在長(zhǎng)期隨訪中，囑患兒家屬注意觀察其是否有皮膚外癥狀，若出現(xiàn)此類癥狀及時(shí)就診。兒童和成人肥大細(xì)胞增多癥的皮損較特異，不易和其他皮膚病混淆。兒童色素性蕁麻疹可自動(dòng)產(chǎn)生風(fēng)團(tuán)，會(huì)被誤診為蕁麻疹，但蕁麻疹的皮損僅持續(xù)數(shù)小時(shí)，不會(huì)出現(xiàn)UP中所見的色素沉著。一些肥大細(xì)胞增多癥的患兒會(huì)出現(xiàn)大皰，因此應(yīng)和兒童大皰性疾病鑒別，包括大皰性節(jié)肢動(dòng)物叮咬、大皰性膿皰瘡、單純皰疹病毒感染、線狀I(lǐng)gA大皰性疾病，偶爾還應(yīng)與其他自身免疫性大皰性疾病鑒別。另外，彌漫性肥大肥大細(xì)胞增多癥的兒童患病早期可出現(xiàn)泛發(fā)的水皰，可能被誤診為大皰性表皮松解癥或中毒性表皮壞死。在患者的皰液中或活檢皮損中有增多的肥大細(xì)胞可確診。有時(shí)結(jié)節(jié)性疥瘡也可能會(huì)被誤診為肥大細(xì)胞增多癥。由于浸潤(rùn)的程度不一，有時(shí)在HE切片中肥大細(xì)胞的數(shù)量不夠多，且有時(shí)形態(tài)也不典型，易漏診或誤診，必要的連續(xù)切片及特殊染色顯得尤為重要。本病無有效治療，主要是對(duì)癥治療，對(duì)于顯著的介質(zhì)釋放引起的相關(guān)癥狀，采用針對(duì)炎性介質(zhì)的藥物，如抗組胺藥和色甘酸鈉等。此外，還應(yīng)告知患者避免引發(fā)肥大細(xì)胞釋放介質(zhì)的刺激因素，一旦發(fā)生威脅生命的過敏反應(yīng)，可采用糖皮質(zhì)激素及腎上腺素治療。PUVA和局部糖皮質(zhì)激素對(duì)皮損有暫時(shí)療效。對(duì)于單發(fā)的肥大細(xì)胞瘤不能自行消退者，可手術(shù)切除。若出現(xiàn)系統(tǒng)受累，可聯(lián)合應(yīng)用干擾素-α、克拉屈濱、伊馬替尼、羥基脲及米哆妥林等化療藥物[7]。