韓憲偉，王強，李鐵男，金春琳，王珍

（沈陽市第七人民醫(yī)院，遼寧 沈陽110003）

白癜風一種是頑固性、慢性、難治性皮膚病，對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴重的影響，也對臨床治療工作造成很大困難。雖然有諸多的治療方法，但大多療效不甚確切，不良反應較多。雷公藤多甙片是一種費用低廉、應用范圍較廣泛、不良反應較溫和的免疫抑制劑。李鐵男教授在國內(nèi)率先應用此藥治療進展期白癜風，取得較好的治療效果。現(xiàn)匯報如下。

1 病例資料

1.1 病例1 患者男，22歲。因右面部起白斑3個月，于2016年8月就診?；颊?個月前無明顯誘因于右面部出現(xiàn)1處類圓形白色斑片，皮疹逐漸擴大，自覺輕度瘙癢。既往史：健康；家族史：直系親屬無白癜風患者。

體格檢查：各系統(tǒng)查體無明顯異常。實驗室檢查：血常規(guī)、肝腎功均正常。皮膚科情況：右面部可見乳白色斑，境界清楚，白斑略呈圓形，面積約5.0 cm×5.0 cm，白斑區(qū)內(nèi)的毳毛變白，見圖1。

診斷：白癜風。

治療：給予口服雷公藤多甙片（湖南協(xié)力藥業(yè)有限公司）20 mg/次，2次/d，同時給予院內(nèi)自制劑補骨脂酊（補骨脂30 g、75%乙醇100 mL，按浸漬法制備即得）局部外用，涂抹到患處，忌涂正常皮膚。二診：4周藥后皮疹面積未見擴大，繼續(xù)口服雷公藤多甙片20 mg/次，2次/d，外用藥同前。三診：8周藥后白斑面積縮小、泛紅，在白斑邊緣夾雜些許色素沉著斑點，見圖2，無瘙癢。實驗室檢查：復查血常規(guī)、肝腎功均正常。雷公藤多甙片減為10 mg/次，3次/d，外用藥同前。目前皮損繼續(xù)改善，正在隨訪中。

1.2 病例2 患者男，42歲。因左手背起白斑4個月，于2016年7月就診?；颊?個月前無明顯誘因于左手背出現(xiàn)片狀白斑，皮疹逐漸擴大增多，以左拇指背為重，無瘙癢?；颊呒韧w健，家族中未發(fā)現(xiàn)有白癜風患者。

圖1 右側面部白癜風治療前

圖2 右側面部白癜風治療8周后

體格檢查：各系統(tǒng)查體無明顯異常。實驗室檢查：血常規(guī)、肝腎功均正常。皮膚科情況：左手背部散在色素脫失斑，境界清楚，白斑形態(tài)不規(guī)則，面積約1.0 cm×1.0 cm～3.0 cm×5.0 cm大小，左拇指背為重，部分白斑邊緣色素增加，白斑區(qū)內(nèi)的毛發(fā)變白，見圖3。

診斷：白癜風。

治療：給予口服雷公藤多甙片20 mg/次，2次/d，同時給予院內(nèi)自制劑補骨脂酊局部外用（涂抹到患處，忌涂正常皮膚）。二診：4周藥后左手背皮疹面積未見擴大，繼續(xù)口服雷公藤多甙片20 mg/次，2次/d，外用藥同前。三診：8周藥后左手背部分白斑復色，拇指背部白斑面積縮小，中央夾雜些許島狀色素區(qū)，雷公藤多甙片減為10 mg/次，3次/d，外用藥同前。四診：12周藥后左手背白斑數(shù)目減少，大部分白斑復色，拇指背面白斑中色素皮島逐漸增多，連接成片，僅留數(shù)處面積約0.5 cm×0.5 cm～1.0 cm×1.0 cm白色斑點，見圖4。實驗室檢查：復查血常規(guī)、肝腎功均正常。雷公藤多甙片減為10 mg/次，2次/d，外用藥同前。目前皮損明顯改善，正在隨訪中。

圖3 左手背部白癜風治療前

圖4 左手背部白癜風治療12周后

2 討論

白癜風是一種后天獲得的以皮膚黏膜色素脫失為特征的皮膚病，臨床表現(xiàn)為皮膚黏膜瓷白色斑片。本病病因尚未明確，存在多種學說如遺傳、免疫失調(diào)、神經(jīng)因素等。目前認為白癜風病因主要為自身免疫介導的黑素細胞凋亡，體液免疫、多種細胞免疫、及細胞因子均參與其發(fā)病[1]。

雷公藤作為藥用植物科屬衛(wèi)茅科，具有較好的免疫抑制作用，被廣泛應用于臨床。雷公藤多甙是由雷公藤根部提取的成分，發(fā)揮免疫抑制、抗炎、促進血液循環(huán)、抗生殖等作用[2]。已證實雷公藤通過多種途徑抑制機體的免疫應答反應，對細胞免疫及體液免疫均有較強的抑制作用，其對T細胞產(chǎn)生的免疫抑制作用是通過下調(diào)T細胞受體信號通路，抑制T細胞活化增殖，誘導活化的T細胞凋亡來實現(xiàn)[3]。具體機制可能為：①雷公藤能夠?qū)Χ喾N促使炎癥發(fā)生的介質(zhì)、細胞因子，以及黏附分子的表達產(chǎn)生抑制作用[4]；②能夠?qū)α馨图毎宿D(zhuǎn)錄因子NF-kb的轉(zhuǎn)錄活性產(chǎn)生抑制作用[5]；③能夠?qū)α馨图毎?、NK細胞、巨噬細胞的增生活化產(chǎn)生抑制作用，減少多克隆抗體的產(chǎn)生[6]。

李鐵男教授首創(chuàng)應用雷公藤多甙片治療進展期白癜風就是基于此原理。目前國內(nèi)外尚無皮膚科醫(yī)師應用此法治療本病，僅房欣等[7]提出過雷公藤可能通過抑制網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬功能和T細胞的增殖的方面影響白癜風的治療，但其并未把此法實踐于臨床，李鐵男的研究填補了這一空白。

進展期白癜風的治療，糖皮質(zhì)激素是一個重要手段[8]。但是糖皮質(zhì)激素可以引發(fā)類腎上腺皮質(zhì)功能亢進癥、骨質(zhì)疏松和肌萎縮、感染、胃潰瘍等不良反應[9]。雷公藤多甙片具有類皮質(zhì)激素效應[10]，可替代“激素”治療，減少激素的用量及不良反應，甚至在某些時候療效優(yōu)于“激素”，并且無停藥反跳現(xiàn)象及戒斷癥狀，對于白癜風這類頑固性、易復發(fā)的皮膚病尤為適合。

盡管如此，對于雷公藤多甙治療本病仍存在一些問題需要進一步解決完善。一是雷公藤多甙片治療白癜風尚有待進一步的大樣本、多中心臨床研究，以便進行更加廣泛、明確的臨床應用。二是雷公藤外用制劑，如雷公藤內(nèi)酯軟膏，能否作為不可忽視的給藥途徑用于白癜風的治療，須進一步探索求證。三是本治療方案尚待通過臨床試驗及動物實驗等科研手段來驗證此藥對于白癜風的干預效果。以上都是下一步工作的重點和方向，針對各環(huán)節(jié)開展研究，為雷公藤多甙片治療進展期白癜風提供有效的理論及實踐依據(jù)。