許燦龍，蔡瑞康

（空軍總醫(yī)院皮膚病醫(yī)院蔡瑞康名醫(yī)傳承工作站，北京100142）

蔡瑞康教授早年畢業(yè)于第四軍醫(yī)大學(xué)，并在中央皮膚病研究所進(jìn)修，后師從我國著名的中醫(yī)皮外科專家趙炳南先生和朱仁康先生，在中西醫(yī)結(jié)合治療皮膚病方面積攢了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)將蔡教授治療中西醫(yī)結(jié)合治療尋常型銀屑病的臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

銀屑病近現(xiàn)代醫(yī)家多從血熱論治，如趙炳南[1]、朱仁康[2]均認(rèn)為血熱是本病發(fā)生的主要原因，蔡老亦十分重視”血熱”在銀屑病發(fā)生發(fā)展過程中的作用。蔡老認(rèn)為銀屑病病在血分，血分郁熱是銀屑病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵，在疾病發(fā)展過程中可出現(xiàn)血瘀、血燥。銀屑病發(fā)病始于血熱，可由多種因素誘發(fā)，如外感風(fēng)濕熱邪氣，嗜食辛辣炙煿酒甘厚味，睡眠不足心火虛亢，工作壓力精神緊張肝火妄動(dòng)等皆可引發(fā)。血分毒熱蘊(yùn)蒸于肌膚，熱迫血妄行則可見紅斑丘疹，離經(jīng)之血不散聚久成瘀，則皮損日漸肥厚，毒熱熏蒸津液耗傷且瘀血阻滯新血不生不能濡養(yǎng)潤澤肌膚，則鱗屑層出。血熱、血瘀、血燥三者并非截然分開，常可同時(shí)存在，在疾病發(fā)展不同階段各有側(cè)重。銀屑病初期，以血熱為主，若日久不愈，病程可長達(dá)數(shù)年甚至數(shù)十年，則以血瘀血燥為主。血熱貫穿銀屑病發(fā)生發(fā)展全過程，是銀屑病反復(fù)發(fā)作遷延不愈的主要原因。

2 治療方案

蔡瑞康教授根據(jù)銀屑病中醫(yī)病因病機(jī)、西醫(yī)發(fā)病機(jī)制及其臨床表現(xiàn)，制定出一套中西結(jié)合、內(nèi)外同調(diào)、標(biāo)本兼治的綜合治療方案，在臨床上行之有效。

2.1 內(nèi)治 內(nèi)治以解除患病之因?yàn)槟康模饕灾嗅t(yī)辨證為主，為治本之法。

尋常型銀屑病病在血分，以血熱為主要病機(jī)，兼見血瘀、血燥，治療重在調(diào)血，應(yīng)以清熱涼血為主要治療原則，兼以活血散結(jié)、養(yǎng)血潤燥，方用土菝飲加減。土菝飲由土茯苓、菝葜、生地、丹參、雞血藤、生槐花、大青葉、炒梔子、白鮮皮、生甘草等藥物組成，功能清熱解毒、涼血散血，方中以土茯苓、菝葜為主藥，土茯苓為百合科菝葜屬植物光葉菝葜的根莖，菝葜是百合科菝葜屬植物菝葜的根莖，二者藥物來源相近，功能主治相似，合用功能清熱解毒、祛風(fēng)除濕、通利關(guān)節(jié)，治療尋常型銀屑病多效[3]，亦可用于關(guān)節(jié)型銀屑??；生地、丹參、雞血藤、生槐花可涼血活血，大青葉、炒梔子清熱解毒，白鮮皮祛風(fēng)止癢，生甘草調(diào)和諸藥。臨床中病情多變化，可辨證加減，如見發(fā)熱、咽痛，皮損色鮮紅，舌紅或絳苔薄黃，為風(fēng)熱毒盛，可加銀花、連翹、北豆根、半枝蓮等；見雙目色赤，頭暈，脾氣暴躁，舌紅苔黃脈弦滑有力，為肝火亢盛，可加珍珠母、牡蠣、代赭石、鉤藤等；見脘痞，納差，大便偏溏，舌質(zhì)胖大齒痕苔厚膩，為脾虛濕滯，可去大青葉、炒梔子，加茯苓、炒白術(shù)、山藥、厚樸、陳皮、炒薏米、砂仁等；見五心煩熱，舌紅少苔脈細(xì)弦，為陰虛內(nèi)熱，可加元參、麥冬、石斛、玉竹等；見皮損色黯、肥厚，舌暗紫或有瘀斑，舌下靜脈曲張明顯，為瘀血阻滯，可加虎杖、當(dāng)歸、川芎、赤芍、桃仁、紅花等。

西醫(yī)認(rèn)為銀屑病是一種免疫或炎癥介導(dǎo)的疾病，因此在中醫(yī)辨證論治基礎(chǔ)上蔡老常兼用一些不良反應(yīng)較小的具有免疫調(diào)節(jié)作用的中西成藥，如昆明山海棠（有抗炎、免疫抑制、抗腫瘤、抗菌等作用[4]，且毒性至少較雷公藤小10倍[5]）、白芍總苷（具有多途徑抑制自身免疫反應(yīng)，以及抗炎、鎮(zhèn)痛、保肝、抗病毒等作用，可治療多種自身免疫性疾病[6]）、甘草酸制劑（具有較強(qiáng)的抗炎、抗變態(tài)反應(yīng)及皮質(zhì)激素樣作用，并具有調(diào)節(jié)免疫、抑制病毒增殖及滅活病毒，降低轉(zhuǎn)氨酶、修復(fù)肝組織損傷等多種作用[7]）、復(fù)方氨肽素（主要含有氨肽素、多種微量元素、氨茶堿、馬來酸氯苯那敏等，有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能及營養(yǎng)代謝、抑制角質(zhì)形成細(xì)胞的分裂和增殖和抗過敏止癢等作用）等。

此外，研究顯示銀屑病患者葉酸的缺乏與其存在高凝狀態(tài)有較為明顯的相關(guān)性[8]，治療上可給予口服葉酸片預(yù)防其高凝狀態(tài)。瘙癢是銀屑病患者的最常見自覺癥狀，皮損部位常因搔抓刺激日漸增厚難于痊愈，給予普魯卡因片可作用于外周神經(jīng)，制止和阻滯神經(jīng)沖動(dòng)的產(chǎn)生和傳遞，減輕患者皮膚瘙癢[9]。

銀屑病是慢性病，病程長，治療過程也相對(duì)較長，為了保證用藥安全，保護(hù)患者脾胃功能，中藥湯劑及口服中西成藥均采用服20 d停10 d的方法，如1個(gè)月內(nèi)前20 d服用中西成藥，后20 d服用中藥湯劑。

2.2 外治 外治以消除皮損為目的，為治標(biāo)之法，包括中藥藥浴、光化學(xué)療法、外用藥物等。

《禮記》記載“頭有瘡則沐，身有瘍則浴”，皮損泛發(fā)者，可采用中藥藥浴，藥用豨薟草、苦參、白鮮皮、蛇床子、土茯苓、地膚子、野菊花、紅花、楮桃葉等，功能祛風(fēng)清熱殺蟲、活血潤膚止癢等?，F(xiàn)代研究表明，藥浴液中的藥物離子通過皮膚黏膜的吸收、擴(kuò)散、輻射等途徑進(jìn)入體內(nèi)，通過熱、藥的共同作用，增加病灶局部有效藥物濃度直接針對(duì)病因、病位發(fā)揮治療作用，同時(shí)能升高皮膚溫度，使毛細(xì)血管擴(kuò)張，促進(jìn)血液循環(huán)，增加局部血氧供給，改善微循環(huán)，維持皮膚正常的新陳代謝[10]。

皮損肥厚者，可藥浴后進(jìn)行局部行光化學(xué)療法（PUVA）。銀屑病患者皮損表面有大量鱗屑，影響UVA到達(dá)真皮，而藥浴后患者鱗屑減少，可以提高UVA治療效果。PUVA的治療銀屑病機(jī)制是8-甲氧補(bǔ)骨脂素在UVA的光能作用下，與表皮細(xì)胞中DNA雙螺旋結(jié)構(gòu)上的胸腺嘧啶發(fā)生光化學(xué)反應(yīng)，形成光加合物，使DNA的復(fù)制和細(xì)胞分裂受到抑制，減緩表皮增生；通過細(xì)胞毒作用誘導(dǎo)皮損區(qū)病理性T細(xì)胞凋亡，使表皮中朗格漢斯細(xì)胞數(shù)量減少，影響免疫功能；減少中性粒細(xì)胞的趨化性和抑制肥大細(xì)胞脫顆粒；抑制真皮內(nèi)的炎性浸潤[11]。

外用藥選用院內(nèi)制劑如復(fù)方去煤液，含煤焦油、苯海拉明等成分，可抗過敏止癢，抑制表皮增生；抗滅癬或抗敏止癢霜，含克霉唑、苯佐卡因、醋酸曲安奈德等成分，有抗真菌及抗敏止癢作用；優(yōu)瑞霜，主要成分為尿素，能增加角質(zhì)層的水合作用，軟化角質(zhì)層，與糖皮質(zhì)激素藥合用可促進(jìn)其滲透作用。或選用具有抗炎和較強(qiáng)局部免疫調(diào)節(jié)作用的外用藥制劑，如卡泊三醇軟膏（搽劑）、復(fù)方丙酸氯倍他素乳膏（含丙酸氯倍他索、全反式維A酸），以抑制表皮角質(zhì)形成細(xì)胞增生，促進(jìn)誘導(dǎo)細(xì)胞分化。

3 典型醫(yī)案

患者男，40歲。2011年6月28日初診。

主訴丘疹鱗屑性皮疹反復(fù)發(fā)作10余年，復(fù)發(fā)4個(gè)月余，伴瘙癢。4個(gè)月前外感咽痛后皮疹復(fù)發(fā)，初見紅色丘疹，后皮疹逐漸擴(kuò)大漸至互相融合成片，曾于外院診治，效果不明顯（具體用藥不詳）。就診時(shí)見四肢、軀干、頭部散發(fā)紅斑、丘疹，表面附有銀白鱗屑，剝離鱗屑可見點(diǎn)狀出血，雙肘部、雙脛前皮損融合成片，浸潤肥厚，上覆白色鱗屑，不易剝脫，見圖1、2治療前?；颊咂剿厥葻熅?，工作應(yīng)酬較多。大便偏干，小便微黃，余無明顯不適，舌紅苔薄黃脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷：銀屑病，中醫(yī)辨證屬血熱，以清熱涼血，解毒散結(jié)為法，方用土菝飲加減，藥用：土茯苓20 g、菝契20 g、生地20 g、丹參20 g、雞血藤9 g、生槐花9 g、大青葉9g、炒梔子 9g、白鮮皮 9g、黃芩 9g、銀花 9g、連翹 9g、虎杖9 g、草河車9 g、山豆根6 g、生甘草6 g、白花蛇舌草9 g、松針靈芝8 g、平蓋靈芝6 g、藿香9 g、佩蘭9g、20 劑，水煎服，1 劑/d；口服昆明山海棠片 2 片/次，3次/d、復(fù)方氨肽素片5片/次，3次/d，葉酸片1片/次，3次/d，普魯卡因片1片/次，2次/d，白芍總苷膠囊2片/次，3次/d。口服中藥湯劑與中西成藥均用20 d停10 d，每個(gè)月前20 d服中西成藥，后20 d服中藥湯劑。異甘草酸鎂注射液100 mg入于5%葡萄糖注射液250 mL中，靜脈滴注1次/d，連用15 d。患處適當(dāng)涂抹抗滅癬霜、優(yōu)瑞霜，2次/d，并中藥泡浴1次/d，浴后外用8-甲氧補(bǔ)骨脂素制劑結(jié)合UVA照射雙脛前及手肘部皮損肥厚處。

圖1 脛前

圖2 肘部

7月28日復(fù)診，軀干皮疹基本消退，四肢皮疹明顯好轉(zhuǎn)，肘部、脛前皮損肥厚處中心恢復(fù)正常，遺留色素沉著，邊緣尚可見少許斑丘疹，鱗屑不明顯，見圖1、2治療1個(gè)月。舌質(zhì)略暗尖紅苔微膩脈弦滑，上方加牛膝9 g、川芎6 g、紅花6 g。停異甘草酸鎂輸液，口服藥加用甘草酸二胺膠囊2粒/次，3次/d。外用苦豆子油搽劑、抗滅癬霜及復(fù)方丙酸氯倍他索軟膏涂抹剩余皮疹，2次/d。

9月1日復(fù)診，皮疹基本消退，肘部皮損略有反復(fù)，尚可見少許丘疹，見圖1、2治療2個(gè)月。繼續(xù)鞏固治療1個(gè)月而愈，隨訪1年未復(fù)發(fā)。

4 總結(jié)

蔡瑞康教授治療尋常型銀屑病采用中醫(yī)辨證論治及口服一些具有免疫調(diào)節(jié)且較為安全的中西成藥，并結(jié)合中藥泡浴、局部光化學(xué)療法及外用藥的中西醫(yī)結(jié)合綜合治療方法，具有起效快、安全、不易復(fù)發(fā)等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)避免了患者使用維A酸類藥物、免疫抑制劑等的不良反應(yīng)，值得臨床推廣。