甘宇，李鐵男，孫曉杰，陳盛業(yè)

（沈陽(yáng)市第七人民醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng)110003）

壞疽性膿皮病是一種反應(yīng)性炎癥性皮膚潰瘍，為副腫瘤性皮膚損害，伴發(fā)腫瘤多為血液系統(tǒng)腫瘤、淋巴瘤，實(shí)體性腫瘤少見(jiàn)，我院2017年11月診治1例疑診為糖尿病手感染的壞疽性膿皮病合并腎臟腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病例，報(bào)道如下。

1 病歷摘要

患者男，60歲，因“口渴多飲8年，消瘦4個(gè)月，右手背部潰爛15 d”于2017年11月21日入住內(nèi)分泌科?；颊哂?年前明確診斷為Ⅱ型糖尿病，血糖控制不佳，入院前4個(gè)月體質(zhì)量下降約20 kg，消瘦明顯伴有周身疼痛，于外院查骨ECT示全身骨骼多發(fā)骨代謝增高，骨髓穿刺示增生明顯活躍骨髓像。入院前15 d右手背疑似蚊蟲叮咬，搔抓后出現(xiàn)皮膚潰爛，無(wú)疼痛感，自行換藥潰爛面積逐漸擴(kuò)大，就診。入院查體：體溫37℃，脈搏80次/min，呼吸20次/分，血壓130/80 mmHg，系統(tǒng)檢查無(wú)異常，皮膚科?？扑?jiàn)：右手背見(jiàn)約8 cm×8 cm規(guī)則潰瘍，中心為壞死痂，周邊暗紫紅色堤狀隆起，表面假水皰改變，觸痛陽(yáng)性，見(jiàn)圖1。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)白細(xì)胞14.09×109/L，中性粒細(xì)胞 10.01×109/L，紅細(xì)胞 2.93×1012/L，血紅蛋白84 g/L；糖化血紅蛋白7.6%；肝功能堿性磷酸酶692 U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶640 U/L，血白蛋白29.2 g/L；腫瘤標(biāo)記物癌胚抗原（CEA）26.72 ng/mL（0～4.7 ng/mL），糖類抗原 19-9（CA19-9）1000.00U/mL（0～39 U/mL），糖類抗原 72-4（CA72-4）131.60 U/mL（0～39 U/mL），細(xì)胞角蛋白 19片段（cyfra21-1）46.85 ng/mL（0.1～3.3 ng/mL）；甲狀腺功能：游離三碘甲狀腺原氨酸2.52pmol/L（3.1～6.8pmol/L），游離甲狀腺素8.26 pmol/L（12～22 pmol/L），促甲狀腺激素、抗甲狀腺球蛋白抗體、抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體均正常；空腹胰島素及C肽水平均明顯降低。

圖1 8 cm×8 cm規(guī)則潰瘍，中心為壞死痂，周邊暗紫紅色堤狀隆起，表面假水皰改變

圖2 治療后潰瘍愈合，呈淡紅色斑片，上見(jiàn)鱗屑及少許結(jié)痂

圖3 表皮淺表壞死，輕度假上皮瘤樣增生，真皮淺中層可見(jiàn)密集的炎細(xì)胞浸潤(rùn)及出血（HE染色×40）

圖4 浸潤(rùn)細(xì)胞以中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞為主，可見(jiàn)核塵，伴大量紅細(xì)胞溢出，未見(jiàn)血管炎改變（HE染色×100）

入院診斷：糖尿病性手潰瘍合并感染；低T3低T4綜合征；消瘦原因待查。診治經(jīng)過(guò)：經(jīng)控制血糖、抗感染及清創(chuàng)換藥2 d，右手部創(chuàng)面逐漸擴(kuò)大為10 cm×10 cm。同時(shí)左手背靜脈輸液針眼處見(jiàn)2處指甲大小水皰，考慮患者手部潰瘍是否有其他因素，請(qǐng)皮膚科會(huì)診，完善皮膚病理及相關(guān)檢查。取潰瘍及邊緣組織，組織學(xué)檢查示：表皮淺表壞死，輕度假上皮瘤樣增生，真皮淺中層可見(jiàn)密集的炎細(xì)胞浸潤(rùn)及出血，見(jiàn)圖3，浸潤(rùn)細(xì)胞以中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞為主，可見(jiàn)核塵，伴大量紅細(xì)胞溢出，未見(jiàn)血管炎改變，見(jiàn)圖 4。ANA、ENA、ANCA、ANCA-PR3、ANCAMPO、GBM、IgG、IgA、IgM、ACA、抗 β2-GP1抗體均陰性；全腹平掃CT示：右腎前緣類圓形囊性包塊；左側(cè)腎上腺不均勻增粗，肝內(nèi)多發(fā)稍低密度結(jié)節(jié)，邊界模糊；骨性結(jié)構(gòu)廣泛密度增高。PET/CT示：右腎前方囊狀低密度影，與右腎關(guān)系密切，最大徑約為60 mm，呈低代謝改變；視野內(nèi)骨骼及骨代謝彌漫不均勻增高，部分骨質(zhì)密度增高，肝臟多發(fā)局部密度減低影，代謝增高。經(jīng)上級(jí)醫(yī)院會(huì)診，診斷：右腎占位；肝轉(zhuǎn)移癌；骨轉(zhuǎn)移癌；考慮原發(fā)灶為右腎腫瘤的可能性大。確定診斷：壞疽性膿皮病；右腎占位；肝轉(zhuǎn)移癌；骨轉(zhuǎn)移癌；Ⅱ型糖尿病。予復(fù)方倍他米松1 mL肌注及環(huán)孢素A膠囊4 mg（/kg·d），分2次飯后口服，20 d后右手背潰瘍愈合，上見(jiàn)少許鱗屑結(jié)痂，見(jiàn)圖2，左手背靜脈輸液針眼處水泡結(jié)痂愈合。患者出院，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院繼續(xù)進(jìn)行腫瘤相關(guān)治療。

2 討論

壞疽性膿皮病[1]是一種以皮膚破壞性潰瘍?yōu)樘卣鞯姆磻?yīng)性炎癥性皮膚病，臨床較少見(jiàn)。典型的皮損初起為無(wú)菌性丘疹、膿皰、水皰或結(jié)節(jié)，很快發(fā)展成癤腫樣損害，中心發(fā)生壞死，且壞死灶迅速增大，形成壞死性和黏液膿性潰瘍，伴有弧形或不規(guī)則型、淡紫色、呈潛行性破壞的潰瘍邊緣。皮損伴有明顯疼痛為其特點(diǎn)。好發(fā)部位依次為下肢、上肢、腹部、臀部。發(fā)生于手足者少見(jiàn)。該患皮損特點(diǎn)：初起皮疹為小膿皰性損害，漸擴(kuò)大形成潰瘍；潰瘍表現(xiàn)為周邊紫紅色隆起的壞死性潰瘍；病理為表皮淺表壞死，輕度假上皮瘤樣增生，真皮淺中層見(jiàn)密集的中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，并見(jiàn)核塵及大量紅細(xì)胞?；谝陨咸攸c(diǎn)，該患?jí)木倚阅撈げ≡\斷明確。

該患潰瘍發(fā)生于手部，有長(zhǎng)期糖尿病病史，而誤診為“糖尿病手感染”首診于內(nèi)分泌科。糖尿病患者手部壞疽性膿皮病易被誤診為糖尿病的手部潰瘍合并感染：糖尿病患者白細(xì)胞內(nèi)糖代謝紊亂和糖酵解力降低，使中性粒細(xì)胞的趨化、游走、吞噬與殺菌功能低于正常[2]；皮膚局部的高糖環(huán)境、局部生長(zhǎng)因子表達(dá)失調(diào)、皮膚組成細(xì)胞學(xué)行為改變、炎癥反應(yīng)等原因使糖尿病患者易于發(fā)生皮膚病變[3]。糖尿病皮膚存在“隱形損傷”[4]，可增加對(duì)外源性損傷的易損性。在蚊蟲叮咬、創(chuàng)傷等誘因作用下極易合并四肢末梢皮膚的感染性潰瘍，臨床上糖尿病患者手感染、潰瘍、壞疽的發(fā)生率逐年提高。糖尿病手感染潰瘍的特點(diǎn)：通常為凹陷性潰瘍，形狀不規(guī)則，潰瘍邊緣少有隆起，多數(shù)合并細(xì)菌感染，潰瘍上可有壞死性結(jié)痂，疼痛多明顯，但如果患者合并有周圍神經(jīng)病變就會(huì)出現(xiàn)無(wú)痛性潰瘍。該患結(jié)合壞疽性膿皮病的皮損特點(diǎn)及組織病理，可與糖尿病手感染潰瘍相鑒別。

研究認(rèn)為壞疽性膿皮病為副腫瘤性皮膚病的一種[5]，與多種系統(tǒng)疾病或腫瘤相關(guān)，糖尿病患者腫瘤的發(fā)生率要明顯高于血糖正常人群[6-7]，壞疽性膿皮病伴發(fā)腫瘤為血液系統(tǒng)腫瘤、淋巴瘤、實(shí)體瘤等。此例病人在確診為壞疽性膿皮病同時(shí)查及腎臟腫瘤骨轉(zhuǎn)移及肝轉(zhuǎn)移，壞疽性膿皮病合并實(shí)體腫瘤的國(guó)內(nèi)外報(bào)道少見(jiàn)。該例患者未進(jìn)行腫瘤干預(yù)治療之前，經(jīng)糖皮質(zhì)激素和環(huán)孢素治療潰瘍很快愈合，其壞疽性膿皮病與腎臟腫瘤的相關(guān)性，及其復(fù)發(fā)預(yù)后與腫瘤的關(guān)系尚待進(jìn)一步臨床觀察。