馮春麗　冮順奎 蔣秋明

【摘 要】 冮順奎主任醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，尤擅治療風(fēng)濕病、腎病等。文章從理論探析、臨證辨析、用藥思辨3個(gè)方面芻議冮順奎主任醫(yī)師運(yùn)用柴胡桂枝湯治療燥痹的臨床經(jīng)驗(yàn)。

【關(guān)鍵詞】 燥痹；柴胡桂枝湯；太少合病

【中圖分類(lèi)號(hào)】R249 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】1007-8517（2018）07-0071-02

Abstract：Gang Shunkui， chief physician， has rich clinical experience， especially in rheumatism and nephropathy. This article isaboat Gang Shunkui's clinical experience of Chaihu Guizhi Decoction Treatment ofsicca syndromefrom the three aspects aboat theoretical analysis， clinical differentiation and analysis， medication speculation.

Keywords：Sicca Syndrome；Chaihu Guizhi Decoction；Taishaohe Disease

冮順奎主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，享受?chē)?guó)務(wù)院政府特殊津貼及云南省政府特殊津貼，首屆“全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才”、“云嶺名醫(yī)”、“云南省名中醫(yī)”，擅長(zhǎng)風(fēng)濕病、腎臟病及疑難雜癥的診治。

燥痹，非單指燥邪傷津，亦有津枯燥生成痹者。皆由津液化生、運(yùn)行、輸布失常，導(dǎo)致津液、陰血損耗，肢體筋脈失養(yǎng)，瘀血痹阻，痰凝結(jié)聚，脈絡(luò)不通，而出現(xiàn)皮毛孔竅枯澀，肢體關(guān)節(jié)疼痛，臟腑筋脈損傷。古時(shí)并無(wú)該病名記載，其名首見(jiàn)于《路志正醫(yī)林集腋》。臨床常將原發(fā)性干燥綜合征以及重疊綜合征、混合結(jié)締組織病、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等出現(xiàn)燥痹表現(xiàn)的歸于本病進(jìn)行辨證論治[1]。冮順奎主任醫(yī)師從太少合病入手，抓住津液代謝與少陽(yáng)樞機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)、太陽(yáng)營(yíng)衛(wèi)開(kāi)合之間的關(guān)系，運(yùn)用柴胡桂枝湯治療燥痹，屢獲良效，其臨證思辨特點(diǎn)，值得總結(jié)學(xué)習(xí)。

1 理論探析

柴胡桂枝湯出自《傷寒論》146條：“傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之?！?該方為邪犯少陽(yáng)，表證未解，太陽(yáng)少陽(yáng)合病的主方。其病機(jī)特點(diǎn)可概括為少陽(yáng)樞機(jī)不利，營(yíng)衛(wèi)氣血失和。臨床謹(jǐn)守病機(jī)，可拓展對(duì)經(jīng)方的應(yīng)用，柴胡桂枝湯治療燥痹就是其一。

1.1 少陽(yáng)樞機(jī)不利，三焦水道失調(diào) 少陽(yáng)包括足少陽(yáng)膽和手少陽(yáng)三焦，能轉(zhuǎn)樞內(nèi)外，疏利氣機(jī)，通調(diào)水道。具體來(lái)說(shuō)，少陽(yáng)為樞，一方面通過(guò)三焦通調(diào)水道，運(yùn)行、輸布津液，使五竅通利濡潤(rùn)，腠理皮毛潤(rùn)澤。如《素問(wèn)·靈蘭秘典論》云：“三焦者，訣瀆之官，水道出焉”。另一方面通過(guò)三焦通行元?dú)猓\(yùn)行氣機(jī)，調(diào)節(jié)水液，使津液“氣化而能出矣”。如《靈樞·五癃津液別》云：“水谷皆入于口，其味有五，各注其海，津液各走其道，故三焦出氣，以溫分肉，充皮膚，為其津；其流而不行者為液”。此外，足少陽(yáng)膽與足厥陰肝相表里，疏泄調(diào)達(dá)全身氣機(jī)，促進(jìn)三焦氣化，使人體氣血津液的運(yùn)行輸布正常。由此可見(jiàn)，少陽(yáng)樞機(jī)正常，氣機(jī)升降調(diào)暢，三焦水道通利，與人體津液代謝關(guān)系密切。若少陽(yáng)樞機(jī)失利，氣機(jī)升降失常，三焦水道不調(diào)，則會(huì)出現(xiàn)氣津代謝方面的障礙，導(dǎo)致氣血津液不能正常流通而濡潤(rùn)機(jī)體，使官竅、肌膚失于滋潤(rùn)，甚至因氣津不行而血瘀、痰凝，引起筋脈痹阻，臟腑損傷，成為“燥痹”。

1.2 太陽(yáng)營(yíng)衛(wèi)失和，津枯燥生成痹 太陽(yáng)主表，統(tǒng)攝營(yíng)衛(wèi)，職司衛(wèi)外。衛(wèi)氣源于水谷之悍氣，行于脈外，如《靈樞·本藏》謂衛(wèi)氣有“溫分肉，充皮膚，肥腠理，司關(guān)合”的作用。營(yíng)氣源于水谷之精氣，行于脈中，化生血液，營(yíng)養(yǎng)全身。營(yíng)衛(wèi)之間相互依存，相互制約。營(yíng)衛(wèi)調(diào)和則氣血調(diào)和，筋脈調(diào)和，五臟調(diào)和。如《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》云：“血和則經(jīng)脈流行，營(yíng)覆陰陽(yáng)，筋骨勁強(qiáng)，關(guān)節(jié)滑利”、“衛(wèi)氣和則分解滑利，皮膚調(diào)柔，腠理緻密矣”。若營(yíng)衛(wèi)不和，或運(yùn)行失常，或衛(wèi)強(qiáng)營(yíng)弱，或衛(wèi)氣失監(jiān)，皆能導(dǎo)致正虛邪入，外燥襲人，津液損耗，或營(yíng)陰受病，津枯燥生，氣血瘀滯，血脈痹阻，成為燥痹。

此外，三焦氣化與營(yíng)衛(wèi)的生成、運(yùn)行、輸布關(guān)系密切?！鹅`樞·決氣》云：“上焦開(kāi)發(fā)，宣五谷味，熏膚，充身，澤毛，若霧露之溉，是謂氣。中焦受氣取汁，變化而赤，是為血。”因此，若少陽(yáng)樞機(jī)不利，三焦氣化失司，則能導(dǎo)致?tīng)I(yíng)衛(wèi)失和，津枯燥生而成痹。

2 臨證辨析

太陽(yáng)主表，少陽(yáng)為樞，太少二經(jīng)合病，或然癥多，病情復(fù)雜，變化多端。臨證思辨，需謹(jǐn)守病機(jī)。首先當(dāng)抓住津液枯澀之“燥”象，是為辨病?？赘[干澀，或口舌干燥，或雙目干澀，或鼻干、齒腐；因燥致痹，或肌膚不仁，或支節(jié)煩疼。其次當(dāng)抓住少陽(yáng)樞機(jī)不利，營(yíng)衛(wèi)氣血失和的病機(jī)。邪郁少陽(yáng)，樞機(jī)不利，氣機(jī)郁滯，或口苦，或心煩，或焦慮，或情緒低落；氣化不行，或口渴，或小便不利；氣機(jī)升降失常，或頭昏，或目眩，或耳鳴，或失眠，或腹中痛，或干嘔，或便溏。營(yíng)衛(wèi)失和，或微惡寒，或惡風(fēng)，或自汗，或發(fā)熱，或晝不精、夜不暝，或心悸。

2.1 通利三焦以治燥 對(duì)燥痹之太少合病，治療上主張“治燥”，助以“潤(rùn)燥”。治燥，需通調(diào)三焦水道。三焦通利，則津液自和。柴胡桂枝湯方以小柴胡和樞機(jī)，調(diào)水道。其中柴胡、生姜辛、散而升清陽(yáng)，黃芩苦、降而清郁火，半夏辛、燥而散痰濁，三藥相配，辛開(kāi)苦降，升清降濁，使氣機(jī)暢達(dá)，三焦通利，津液輸布有道。方中黨參、大棗、甘草益氣健脾，使津液化生有源，益氣生津以潤(rùn)燥，更可助以麥冬、天冬之屬，滋陰潤(rùn)燥。

2.2 調(diào)氣和營(yíng)以通痹 痹者，痹阻不通，不通則不仁，不通則疼痛?！蹲C治百問(wèn)》云：“大凡痹氣唯營(yíng)氣受之，營(yíng)氣行經(jīng)絡(luò)血脈之中故也?！焙蜖I(yíng)行血是治痹的法則，而行氣亦是治痹之法[2]。柴胡桂枝湯方以桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，暢行氣血。其中桂枝辛溫，溫經(jīng)通陽(yáng)，以調(diào)氣；白芍酸苦微寒，斂陰生津，以和營(yíng)，二者一辛一酸，一散一斂，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，通痹止痛。

縱觀柴胡桂枝湯全方，太少并治，使三焦通利而正氣和，營(yíng)衛(wèi)流行而燥痹解。

3 驗(yàn)案舉隅

楊某，女，48歲，2016年3月16日初診。訴口干、眼干3年。2016年2月16日在昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院查ANA陽(yáng)性，抗SSA抗體陽(yáng)性，抗SSB抗體陽(yáng)性，血沉48 mm/h，診斷為“干燥綜合征”?？诜娔崴?0 mg/d，羥氯喹、白芍總甙等，經(jīng)治療后癥狀改善不明顯?，F(xiàn)癥見(jiàn)：口干思飲，鼻腔干燥，眼睛干澀疼痛，雙手指關(guān)節(jié)疼痛，肩背疼痛?；疾∫詠?lái)心煩，多慮，思慮甚而口干苦，汗出，怕冷，乏力，納食不香，失眠，二便調(diào)。既往有膽結(jié)石10余年，子宮切除術(shù)后6年。中醫(yī)查體：神志清楚，雙目少神，目眥紅赤，面色偏黃，口舌乏津，猖獗齒，頸軟，未見(jiàn)青筋暴露，胸廓對(duì)稱(chēng)，虛里跳動(dòng)應(yīng)手，腹部平坦，柔軟，未捫及痞塊，四肢關(guān)節(jié)無(wú)畸形，雙下肢無(wú)水腫，舌質(zhì)淡紅苔白，脈細(xì)弦。四診合參，本病屬太少兩經(jīng)合病，是少陽(yáng)樞機(jī)不利，營(yíng)衛(wèi)氣血不和，三焦水道不調(diào)，津枯燥生成痹。藥用柴胡桂枝湯化裁加減：柴胡15 g，酒黃芩15 g，法半夏15 g，黨參10 g，桂枝10 g，白芍10 g，生龍骨（先煎）30 g，生牡蠣（先煎）30 g，麥冬10 g，大棗6 g，丹參15 g，桔梗15 g，甘草5 g。14劑，日1劑，煮取300 mL，分3次溫服。

2016年4月2日復(fù)診：經(jīng)柴胡桂枝湯化裁治療14劑，患者眼睛干澀疼痛、目眥紅赤有明顯改善，雙手指疼痛亦有減輕?，F(xiàn)口干明顯，夜間尤盛，舌干如木。自覺(jué)乏力，氣短，眠差，心煩，納少，舌有裂紋，脈細(xì)弦。上方加黃芪15 g，合歡皮15 g。日1劑，煮取300 mL，分3次溫服。其后以本方隨證加減，治療半年，目前患者口干，眼干，雙手關(guān)節(jié)疼痛癥狀緩解。

按：患者以眼、口、鼻等清竅干燥伴雙手指疼痛為主要臨床表現(xiàn)，診斷燥痹明確。癥狀中有焦慮、煩躁而口苦，是氣機(jī)郁滯，少陽(yáng)樞機(jī)不利之象；肩背疼痛，汗出怕冷，是太陽(yáng)營(yíng)衛(wèi)不和之征，故臨床辨證為少陽(yáng)樞機(jī)不利，營(yíng)衛(wèi)氣血不和之太少兩經(jīng)合病，治療當(dāng)太少兩解。處方以柴胡桂枝湯為基本方，和解少陽(yáng)樞機(jī)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)氣血。此外，以麥冬養(yǎng)陰生津助以潤(rùn)燥，丹參和血助以通痹，桔梗升浮，助肺以通調(diào)水道，龍骨、牡蠣育陰潛陽(yáng)以安神。臨證可再針對(duì)具體情況，辨證施藥，使三焦水道通利調(diào)，津和液生痹除。

參考文獻(xiàn)

[1]婁玉鈐 . 中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社 ，2010：80-88.

[2]冮順奎. 伏邪理論與臨床[M]. 昆明：云南科技出版社，2007：200-201.

（收稿日期：2018-02-23 編輯：劉 斌）