讓貧困人口和貧困地區(qū)同全國一道進入全面小康社會是黨的莊嚴承諾。然而，在攻堅因病致貧返貧這一當前貧困地區(qū)普遍存在的現(xiàn)狀時，還存在政出多門、數(shù)據(jù)孤島、大水漫灌等問題，影響了扶貧效果。中國社會保障學會醫(yī)療保障專業(yè)委員會針對上述情況，在調(diào)研山西省大同市靈丘縣、甘肅省白銀市會寧縣、云南省紅河哈尼族彝族自治州金平苗族瑤族傣族自治縣3個國定貧困縣的基礎(chǔ)上，摸索出“三精準，四方聯(lián)動”的健康扶貧工作模式。

精準當先 落到實處

“三精準”包括精準識別、精準治療和精準脫貧。精準識別，即以家庭勞動力和疾病狀況為維度，對貧困患者進行精準識別和分類。精準治療中，長期慢性病患者由簽約醫(yī)生將其納入慢病管理系統(tǒng)，進行定期治療和回訪；患疑難重病或地方特定大病的患者，在診斷明確、有效治療后，納入簽約醫(yī)生隨訪制度，定期評估療效。精準脫貧，即在精準識別和治療的基礎(chǔ)上，給予患者醫(yī)保報銷范圍外的個性化幫扶政策。

“四方聯(lián)動”是指衛(wèi)生計生委、人社局、民政局與社會力量一起，對因病致貧返貧人員聯(lián)合行動，綜合幫扶。衛(wèi)生計生委主要負責提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，實施健康管理，預防疾病發(fā)生，減少患病率；推行分級診療，確?！暗貌∧芸瓷喜　?；加強醫(yī)聯(lián)體及遠程會診建設(shè)，達到“看上病能看好病”；提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力和質(zhì)量，降低居民直接和間接醫(yī)療費用。人社局主要負責提供醫(yī)療保險服務(wù)，確保貧困人口100%參加基本醫(yī)療保險，完善社會醫(yī)療保險和大病保障，建立多層次的醫(yī)療保障制度。民政局作為政府醫(yī)療救助的責任主體，其職責在于制定針對特殊困難群體的醫(yī)療救助兜底政策，采取有效辦法對直接、間接醫(yī)療費用給予救助。社會醫(yī)療幫扶以紅十字會、殘疾人基金會及社會各種慈善組織為主，發(fā)動對口支援單位、社會團體、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源、愛心人士等力量，依據(jù)貧困地區(qū)實際需求，進行醫(yī)療物資、人力、技術(shù)的幫扶，從而發(fā)揮拾遺補缺的作用。

同以往的健康扶貧相比，“三精準，四方聯(lián)動”模式將分散在各部門的健康扶貧政策進行歸并梳理，整合扶貧辦、衛(wèi)生計生、民政、人社等信息數(shù)據(jù)，體現(xiàn)了政府主管部門的主體責任和各種力量積極參與扶貧攻堅的社會責任，形成政府主導與社會參與的協(xié)同扶貧良好態(tài)勢，將醫(yī)療保障服務(wù)切實落實到困難人群身上。

四方聯(lián)動 破除“籬笆”

目前，上述機制已經(jīng)在山西省大同市靈丘縣進行試點運行。通過試點運行，部門間的“籬笆”得以破除，健康扶貧大格局基本構(gòu)建。靈丘縣從組織領(lǐng)導、規(guī)章制度和人員配置等方面發(fā)力。在縣衛(wèi)生計生局設(shè)立“四方聯(lián)動”專項辦公室，專人管理專項資金，專款專用；制定《“四方聯(lián)動”專項辦公室與各成員單位聯(lián)席會議制度》《靈丘縣“四方聯(lián)動”補助結(jié)算制度》等文件；建立“四方聯(lián)動”信息管理系統(tǒng)，整合基本醫(yī)療、大病保險、補充醫(yī)療保險和民政救助政策，向因病致貧人員發(fā)放“四方聯(lián)動”基本醫(yī)療保障幫扶卡，實行一站式服務(wù)、一單式結(jié)算；先后兩次對440多名衛(wèi)生計生、民政、人社等部門業(yè)務(wù)人員及鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村所醫(yī)生培訓，對建檔立卡人員進行逐一入戶問卷調(diào)查。

2016年，靈丘縣貧困人口29759人，貧困戶12264戶，因病致貧3274戶，占比26.7%。該縣組織專家對全縣因病致貧人員2016年全年的醫(yī)療服務(wù)利用和費用數(shù)據(jù)進行測算，并在此基礎(chǔ)上估算次年的“四方聯(lián)動”醫(yī)療費用籌資額、設(shè)計精準分類辦法、制定支付標準和實施方案。2017年7月，該縣政府籌集資金80萬元，在落水河鄉(xiāng)和趙北鄉(xiāng)實行試點。截至2017年10月20日，兩鄉(xiāng)建檔立卡587人，享受保障待遇234人次；醫(yī)療費用總額為36.65萬元，其中“四方聯(lián)動”補助5.84萬元，占比15.9%。

目前，靈丘縣“四方聯(lián)動”專項資金運行良好，支出比例完全在資金測算范圍之內(nèi)。除此之外，該縣的健康扶貧工作還實現(xiàn)了兩項轉(zhuǎn)變。一方面，幫扶對象在就醫(yī)完畢結(jié)算后，無需自己跑腿到各部門申領(lǐng)補助金，在定點醫(yī)療機構(gòu)“四方聯(lián)動”服務(wù)窗口就能一次性享受到所有醫(yī)療保障幫扶政策的補償，做到享受各項保障、救助政策無障礙、無遺漏。另一方面，老百姓就醫(yī)的個人醫(yī)藥費用負擔明顯降低，尤其是農(nóng)村特困戶、五保戶，基本實現(xiàn)看病零支付。

找準不足 深入推進

首先，縣級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力較差。盡管縣醫(yī)院硬件建設(shè)較完備，但醫(yī)務(wù)人員極缺，如靈丘縣縣醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員半數(shù)以上超過55歲，如果招不到年輕醫(yī)生即存在斷檔風險。盡管縣醫(yī)院與5家上級醫(yī)院建立了醫(yī)聯(lián)體和遠程會診機制，但發(fā)揮的作用卻微乎其微。

其次，通訊系統(tǒng)不完備，影響服務(wù)效果。如靈丘縣全縣255個行政村中，有125個村的衛(wèi)生室無電腦、無網(wǎng)絡(luò)，嚴重影響了一單式結(jié)算；即使有電腦，也存在網(wǎng)絡(luò)建設(shè)差、不通暢或運轉(zhuǎn)速度慢的現(xiàn)象。由于現(xiàn)在全部用電腦結(jié)算，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村衛(wèi)生室看病的患者需要等待幾小時或隔日才能取到藥品。另外，通訊網(wǎng)絡(luò)一般由市政府統(tǒng)一采購，縣級無權(quán)做出改變，在解決通訊問題上心有余而力不足。

再次，社會資金不足。社會幫扶資金仍以政府再投入為主，貧困地區(qū)紅十字會和社會組織幾乎籌集不到資金。

最后，道德風險影響機制運行。一是縣級醫(yī)療機構(gòu)對部分患者采取高編碼診斷，大量使用輸液、抗生素和中藥制劑，造成醫(yī)療費用快速增長，且嚴重影響患者安全。二是村衛(wèi)生室為不擔責任而不配備藥品，醫(yī)療服務(wù)可及性受到影響。三是失能老年患者，家窮無人照顧，住在醫(yī)院不走，且醫(yī)院也因這部分患者有救助資金而不予辦里出院手續(xù)，占據(jù)醫(yī)療資源。

綜上所述，要想健康扶貧政策落到實處，除要建立適當?shù)?、有效的機制外，還需要提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，加強醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)，加快優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)資源流動和下沉。