馮文靜

摘要：在市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展推動下，我國對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)愈發(fā)重視，加大了宏觀調(diào)控的力度，對公立醫(yī)院的發(fā)展提出了更高的要求。從公立醫(yī)院角度來說，為了更好地適應(yīng)時代發(fā)展的需要，公立醫(yī)院不斷完善自身的內(nèi)部管理體系，特別是財務(wù)管理模式，在很大程度上提高了醫(yī)院的競爭力。這幾年以來，我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷深化，給公立醫(yī)院的經(jīng)營與管理帶來了很大的影響，為了進(jìn)一步發(fā)揮出財務(wù)管理的作用，更需要引起有關(guān)者的重視。本文從公立醫(yī)院財務(wù)管理模式為切入點，簡要闡述了當(dāng)前公立醫(yī)院面臨的主要變化，分析了公立醫(yī)院財務(wù)管理工作開展中面臨的挑戰(zhàn)與不足，并進(jìn)一步提出完善的解決措施。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；財務(wù)管理；變化；不足；策略

當(dāng)前，我國在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)上的投入不斷加大，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革持續(xù)深入，為了保障人民的基本權(quán)利，不斷健全公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系、醫(yī)療服務(wù)體系以及藥品供應(yīng)保障體系，特別是近幾年以來，有關(guān)醫(yī)改配套政策的推出，改變了公立醫(yī)院運(yùn)行的環(huán)境，進(jìn)一步完善了我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)建設(shè)。公立醫(yī)院運(yùn)行環(huán)境的變化，使得公立醫(yī)院在運(yùn)行過程中面臨各種挑戰(zhàn)，更需要積極完善醫(yī)院的管理體系，從財務(wù)管理層面入手，分析當(dāng)前財務(wù)管理模式在運(yùn)用過程中存在的不足，積極尋找有關(guān)的解決措施，從而提高醫(yī)院的管理水平，推動公立醫(yī)院更好的發(fā)展。

一、新醫(yī)改下公立醫(yī)院的生存環(huán)境變化分析

（一）醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制發(fā)生了變化

對公立醫(yī)院來說，在醫(yī)改下，發(fā)生了很大一個變化就是取消了原有的以藥養(yǎng)醫(yī)的政策，而是推行藥品零加成政策，在很大程度上改變了醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)。對醫(yī)院而言，原先的收入來源，如從財政補(bǔ)助收入、醫(yī)療收入、藥品收入等三個方式變成了財政補(bǔ)助收入、醫(yī)療收入兩個方式，醫(yī)院的盈利收入與之前相比有了一定的差距，也會影響到醫(yī)院的正常運(yùn)營。

（二）財政管理政策發(fā)生了變化

當(dāng)前，財政管理體制改革不斷推進(jìn)，為了適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展的變化，我國財政部門與時俱進(jìn)，出臺新政策，提高對財政管理的重視，特別是對財政資金來源、使用、分配與效率等提出了更高的要求。當(dāng)公立醫(yī)院取得了來自于國家財政補(bǔ)貼以后，就更需要做好內(nèi)部管理，健全完善的財政資金運(yùn)用制度，不斷提升資金的使用效率，進(jìn)而才有利于提高公立醫(yī)院的競爭力，完成財政部門的考核要求。

二、公立醫(yī)院財務(wù)管理模式中面臨的挑戰(zhàn)與不足

（一）新醫(yī)改實施后，醫(yī)保患者成為了就診主體

為了解決當(dāng)前的看病難、看病貴等問題，降低醫(yī)療糾紛出現(xiàn)的概率，在2013年以后，我國政府對參保者的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)有了一定幅度的提升。與此同時，推行“大病醫(yī)保”政策，大大提高了患者的住院報銷比例，有利于保障人民的醫(yī)療衛(wèi)生權(quán)利。隨著時間的推動，我國醫(yī)保體系更加健全，從醫(yī)院的就醫(yī)主體中來看，醫(yī)?；颊哒紦?jù)了很大比重，醫(yī)保資金收入也成為了醫(yī)院的重要收入來源。從實際中來看，醫(yī)院的收費(fèi)模式也由此發(fā)生了變化，由直接結(jié)算的模式轉(zhuǎn)變?yōu)轭A(yù)支付方式，在一定程度上會加大醫(yī)院財務(wù)管理的工作難度。并且，對醫(yī)院財務(wù)人員來說，醫(yī)?；颊叩膱箐N、有關(guān)資金結(jié)算等工作，會大大加大他們的工作量，給財務(wù)管理開展帶來不小的挑戰(zhàn)。

（二）新醫(yī)改下，補(bǔ)償機(jī)制的施行影響財務(wù)管理

隨著傳統(tǒng)醫(yī)保體系建設(shè)、“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制的逐步取消，公立醫(yī)院如何找尋一條適合自身發(fā)展的之路顯然有賴于科學(xué)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償機(jī)制的建設(shè)。所謂的補(bǔ)償機(jī)制指的是公立醫(yī)院開展業(yè)務(wù)活動中，為人們提供醫(yī)療服務(wù)、踐行社會義服務(wù)時所耗費(fèi)的各種成本費(fèi)用支出能夠獲得及時補(bǔ)足。當(dāng)前國際上公立醫(yī)院所施行的補(bǔ)償模式主要有政府財政補(bǔ)償為主的模式、政府財政+醫(yī)療保險籌資雙重補(bǔ)償?shù)哪Ｊ?，采用前者主要是以國民衛(wèi)生體制國家地區(qū)為主，后者則是商業(yè)醫(yī)療和社會醫(yī)療保險體制為主的國家地區(qū)。但在傳統(tǒng)醫(yī)療制度取消后，公立醫(yī)院的補(bǔ)償模式也由原先的三方補(bǔ)助，即財政補(bǔ)償、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、藥品加成收入，變?yōu)榭鄣羲幤芳映墒杖氲膬煞窖a(bǔ)助為主。且為了將新醫(yī)改政策確切落到實處，公立醫(yī)院的補(bǔ)償實際上也主要依賴于政府的財政補(bǔ)助，這也是確保醫(yī)院公益化的關(guān)鍵所在。但隨著補(bǔ)償機(jī)制改革的不斷深入發(fā)展，可以看到的是，醫(yī)院財務(wù)管理模式在嚴(yán)峻的市場挑戰(zhàn)之下，以及公立醫(yī)院嚴(yán)格的公益性要求，不可避免面臨著改革需要，那么如何改革也成為管理者所需著重考慮的一大問題。

（三）公立醫(yī)院財務(wù)管理自身存在的問題

首先，財政管理機(jī)制有待完善。公益性、收益性是我國公立醫(yī)院的本質(zhì)屬性，在這雙重屬性下也決定了我國公立醫(yī)院注重為社會服務(wù)，開展救死扶傷的同時，更重視著如何來促進(jìn)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益。就當(dāng)前醫(yī)院發(fā)展?fàn)顩r來看，部分醫(yī)院工作人員為了謀取自身的利益，而將自身所肩負(fù)著的社會責(zé)任拋諸腦后，讓公益性逐漸被收益性所掩蓋。但新醫(yī)改背景下，公益性勢必會再次迸發(fā)出新力量，以全新面貌屹立于公立醫(yī)院中?？梢哉f，只有醫(yī)院真正立足公益性發(fā)展原則，并統(tǒng)籌效益發(fā)展，科學(xué)定位自身的屬性，才能讓制定出的財務(wù)管理體制更具科學(xué)性和有效性，公立醫(yī)院才能在復(fù)雜的市場背景下站穩(wěn)跟腳，明確未來發(fā)展之路。

其次，財管人員風(fēng)險意識尤顯不足。新時期下，政府穩(wěn)抓公立醫(yī)院的發(fā)展，同時也積極鼓勵非公立醫(yī)院的建立，這在無形之中也為醫(yī)療市場埋下了財務(wù)風(fēng)險隱患。公立醫(yī)院的補(bǔ)償制度本身就處于發(fā)展探索之中，尚不健全，而醫(yī)療衛(wèi)生材料、醫(yī)療設(shè)備的采購維護(hù)等應(yīng)付款項的結(jié)算周期變動調(diào)整更會導(dǎo)致資金鏈發(fā)生不穩(wěn)定的現(xiàn)象，醫(yī)患關(guān)系時常爆發(fā)的矛盾沖突更加阻礙著醫(yī)院財務(wù)安全。這些問題，在很多時候并不受到財管人員的重視，多數(shù)財管人員乃至醫(yī)院高層管理者關(guān)注點在于提高本醫(yī)院的市場競爭力，于是無斟酌性地拓展醫(yī)院規(guī)模，無科學(xué)的成本預(yù)算計劃，而肆意采購高端醫(yī)療儀器，致使醫(yī)院流動資金出現(xiàn)短缺現(xiàn)象，更大大增加了醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險。

最后，預(yù)算編制科學(xué)性有待提升。全面、合理的財務(wù)預(yù)算編制能最大限度節(jié)約醫(yī)院的資金成本支出，避免財務(wù)風(fēng)險的發(fā)生，但當(dāng)前多數(shù)公立醫(yī)院在預(yù)算執(zhí)行力度上卻顯現(xiàn)出弱勢之狀。一方面，預(yù)算編制只迎合了醫(yī)院財務(wù)部門自身的發(fā)展要求，缺少對全院現(xiàn)實發(fā)展?fàn)顩r的分析了解。同時，財務(wù)預(yù)算編制未能跟上現(xiàn)代企業(yè)會計制度需求，其編制流程帶有不規(guī)范性。另一方面，未能對預(yù)算編制的執(zhí)行狀況進(jìn)行定期追蹤檢查，最終導(dǎo)致執(zhí)行結(jié)果與預(yù)算存在較大差距。

三、新時期下公立醫(yī)院財務(wù)管理策略

（一）加強(qiáng)預(yù)算管理

為了提高財務(wù)管理的有效性，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)逐步完善預(yù)算管理，并將預(yù)算管理確切落到實處，即嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算的編制、審批、執(zhí)行、決策等工作內(nèi)容。將醫(yī)院所涉及到的各項收入支出、資金流動、物資設(shè)備采購、基礎(chǔ)建設(shè)和專項建設(shè)基金等內(nèi)容都在預(yù)算管理中羅列出來，讓各項大小預(yù)算都能細(xì)致化、全面化，不僅要將預(yù)算執(zhí)行任務(wù)傳達(dá)至財務(wù)部門，更要傳達(dá)至各個醫(yī)技科室與臨床、職能部門，將其執(zhí)行效果納入績效考核中，提升人員工作積極性。此外，依據(jù)公立醫(yī)院的實際發(fā)展?fàn)顩r、發(fā)展目標(biāo)來制定相應(yīng)的評價指標(biāo)體系，依據(jù)預(yù)算執(zhí)行過程與結(jié)果來展開績效評價，明確各部門所肩負(fù)的預(yù)算管理職責(zé)，促使預(yù)算管理的積極性作用得以淋漓盡致發(fā)揮出來。

（二）完善考核制度

醫(yī)院財務(wù)施行精細(xì)化管理的一個重要基礎(chǔ)便是全成本核算體系的建立。將各科室的相關(guān)收支結(jié)余都納入全成本核算之中，通過對各科室收支結(jié)構(gòu)、成本收益展開精細(xì)分析，讓各科室在有效數(shù)據(jù)信息的指導(dǎo)下能夠科學(xué)調(diào)整收支結(jié)構(gòu)，盡量擺脫對藥品收入的依賴性，使醫(yī)療收入能有不同的提升，尤其是要著重提高醫(yī)療技術(shù)含量中醫(yī)療項目收入比重，逐步提高臨床醫(yī)療技術(shù)的收入比重，將醫(yī)療管理成本支出控制在一定范圍內(nèi)，強(qiáng)化對事前、事中和事后環(huán)節(jié)的醫(yī)療成本控制，確保醫(yī)院財務(wù)管理的優(yōu)質(zhì)化和高效化。而在全成本核算得以強(qiáng)化的基礎(chǔ)上，建立起完善、合理的績效考核制度。以往醫(yī)院的績效考核主要是按照平衡積分卡等方式來進(jìn)行績效考核，這在新時期下顯然有所不妥，難以適應(yīng)醫(yī)院管理的實際需求。為了推動醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，提升各科室工作人員的積極主動性，協(xié)調(diào)各部門的發(fā)展，針對不同科室部門應(yīng)采取相對應(yīng)的績效考核形式，例如：部分科室人員雖未能帶來諸多結(jié)余，但卻是醫(yī)院不可缺少的中堅力量，且擁有著較高的學(xué)科學(xué)術(shù)能力，那么醫(yī)院也應(yīng)當(dāng)加重關(guān)注度，扶持該部門人員的發(fā)展。也就是說，考核指標(biāo)的確立應(yīng)當(dāng)在分析各科室特征的基礎(chǔ)上來加以確認(rèn)的，應(yīng)盡量運(yùn)用量化指標(biāo)，避免定制指標(biāo)占據(jù)過多比重，讓各科室的考核缺乏公正性。

（三）重視專項管理

首先，公立醫(yī)院要建立健全專項資金管理制度，逐步規(guī)范專項申報、項目預(yù)算和實施、監(jiān)督各環(huán)節(jié)的操作流程，明確規(guī)定各部門的職責(zé)所在，使專項資金用于實處。其次，逐步細(xì)化專項資金預(yù)算管理，明確每個項目的預(yù)算支出是什么，用到何處，深入分析原有的專項資金使用狀況，科學(xué)利用，對比不同時期下同種專項的支出情況，以為預(yù)算的編制提供借鑒，科學(xué)調(diào)整專項資金中人員、公用支出的比重，讓專項支出能將其用途確切反映出來。最后，在績效考核中也應(yīng)納入專項資金內(nèi)容，即對所投入的專項資金能生產(chǎn)的效益進(jìn)行評價考核，使專項資金能夠投有所用，用得科學(xué)，而最終的使用評價結(jié)果則與相關(guān)部門績效的獲得相聯(lián)系。

（四）提升人員素質(zhì)

財務(wù)管理的有效與否與財會人員綜合素養(yǎng)的高低有著直接性聯(lián)系，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)切實注重財會人員素質(zhì)的提升，切實建立起“凡進(jìn)必考”的公開招聘制度，根據(jù)崗位需求在社會上或是從高等院校進(jìn)行公開招聘，注意選拔專業(yè)知識技能強(qiáng)，且道德素養(yǎng)高的專業(yè)財會人員進(jìn)入公立醫(yī)院，讓公立醫(yī)院的財務(wù)管理質(zhì)量得以提升。此外，隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、市場競爭的激烈發(fā)展與新醫(yī)改的施行，同樣也要求著財會人員要及時更新自己的知識能力。因此，公立醫(yī)院也要定期為財會人員提供業(yè)務(wù)培訓(xùn)和進(jìn)修的機(jī)會，如邀請實務(wù)界專家為財會人員講解相關(guān)的財務(wù)知識，并鼓勵財會人員不斷提升自我，積極參與CPA、CTA等考試，并對取得一定職稱的人員施以獎勵，如此，財會人員的綜合素質(zhì)與專業(yè)知識技能才能取得不斷進(jìn)步提升。

（五）重視信息化建設(shè)

基于信息時代下，公立醫(yī)院的財務(wù)管理也應(yīng)當(dāng)建立起相應(yīng)的財務(wù)信息化系統(tǒng)，依托互聯(lián)網(wǎng)，建立起相應(yīng)的財務(wù)信息庫，然后將上述中的預(yù)算管理、績效管理、專項資金管理等均納入到信息庫之中，并借助各種財務(wù)管理軟件來對這些信息數(shù)據(jù)進(jìn)行動態(tài)管理，以便管理者及時調(diào)取有用信息，更好地掌握醫(yī)院發(fā)展動態(tài)，據(jù)此來制定經(jīng)營決策，促進(jìn)醫(yī)院運(yùn)營成效的提升。所以，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)注重財務(wù)信息化建設(shè)，使其更好地滿足現(xiàn)代醫(yī)院的管理發(fā)展之需。

四、結(jié)束語

新時期下，公立醫(yī)院發(fā)展機(jī)遇與挑戰(zhàn)并存，也使得醫(yī)院財務(wù)管理工作開啟了革新之路。醫(yī)院財務(wù)管理勢必要重視當(dāng)前工作存在的不足之處，不斷完善財務(wù)管理體制，提高財會人員的綜合素質(zhì)，確保各項資金的安全使用，加強(qiáng)財務(wù)信息化建設(shè)，逐步規(guī)范財務(wù)管理，如此，才能真正推動公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

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