成大欣，康 華，蔚永青，李 琛，王宇娜

(1.陜西省人民醫(yī)院新生兒科，陜西 西安 710068；2.西安交通大學心血管研究中心動脈硬化與脂代謝實驗室，陜西 西安 710061)

新生兒敗血癥是指細菌或真菌侵入血液循環(huán)并在其中生長繁殖，產生毒素所造成的全身性感染，活產嬰兒發(fā)病率為1‰～8‰，極低出生體重兒可達16.4%，長期住院患兒高達30%。近年來敗血癥已占新生兒死因構成的20%～30%，逐漸上升為我國新生兒的首位死因[1]。因其起病隱匿，早期往往缺乏典型的臨床表現(xiàn)，但進展迅速，血培養(yǎng)需時較長，給臨床診治帶來一定困難。本研究回顧分析陜西省人民醫(yī)院2014 年1月1日至 2016年12月31日168例診斷為新生兒敗血癥的患兒臨床資料，探討早產兒與足月兒敗血癥病原菌分布及耐藥性規(guī)律，為指導臨床合理用藥、降低死亡率提供理論依據(jù)。

1資料與方法

1.1臨床資料

選取陜西省人民醫(yī)院2014 年1月1日至 2016年12月31日新生兒住院病區(qū)168例敗血癥確診病例為研究對象，進行回顧性分析。入選標準為：①入院日齡≤28天；②胎齡27～42周；③符合敗血癥診斷標準；④未使用抗生素治療前采集血培養(yǎng)標本送檢；⑤剔除疑似污染的培養(yǎng)結果。敗血癥確定診斷標準[2]為具有相應的臨床表現(xiàn)并符合下列任何一條：①血培養(yǎng)或無菌體腔內培養(yǎng)出致病菌；②如果血培養(yǎng)標本培養(yǎng)出條件致病菌，則必須與另次血，或無菌體腔內，或導管頭培養(yǎng)出同種細菌。168例敗血癥患兒，其中男100例(59.5%)，女68例(40.5%)；早產兒127例(75.6%)，足月兒41例(24.4%)。本研究均經監(jiān)護人知情同意及倫理委員會審核。

1.2資料收集與分組

將168例研究對象根據(jù)胎齡分為早產兒敗血癥組(127例，簡稱早產兒組)與足月兒敗血癥組(4例，簡稱足月兒組)，收集并比較兩組臨床資料：入院日齡、性別、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、血培養(yǎng)及藥敏試驗結果。

1.3血培養(yǎng)鑒定及藥敏試驗

全部病例均在使用抗菌藥物治療前，嚴格無菌操作下，在患兒兩個不同部位分別采血1.5～2.0mL，注入專用血培養(yǎng)瓶中(BD公司)，送本院細菌室。采用BD BACTEC TMFX全自動血培養(yǎng)儀，西門子MicroScan walkAway-96 Plus全自動鑒定和藥敏分析系統(tǒng)進行細菌培養(yǎng)。

1.4質控菌株

采用金黃色葡萄球菌(ATCC25923)、大腸埃希菌(ATCC25922)和銅綠假單胞菌(ATCC27853)進行藥敏質控。

1.5統(tǒng)計學方法

應用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗及Fisher確切概率法，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1敗血癥患兒在同期住院的早產兒與足月兒中的比例

2014年1月1日至2016年12月31日收治住院早產兒2 861例，確定診斷敗血癥127例，占4.43%；收治足月兒3 057例，確定診斷敗血癥41例，占 1.34%。敗血癥患兒在同期住院早產兒中所占比顯著高于足月兒(χ2=51.42，P<0.05)。

2.2早產兒與足月兒敗血癥病死率比較

早產兒敗血癥病死率為5.51%，足月兒敗血癥病死率為7.32%；病原菌為革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、真菌的早產兒與足月兒敗血癥病死率比較均無統(tǒng)計學差異(均P>0.05)，見表1。

表1早產兒組與足月兒組病死率比較(n)

Table 1 Comparison of fatality rates between preterm infants group and full-term infants group (n)

2.3新生兒敗血癥病原菌分布

2014年至2016年我院血培養(yǎng)標本中共檢出病原菌種類27株；革蘭陰性菌檢出率最高(57.74%)，依次為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌；其次是革蘭陽性菌，以凝固酶陰性葡萄球菌為主；真菌檢出率最低，全部是假絲酵母菌，見表2。

表2新生兒敗血癥病原菌分布

Table 2 Distribution of pathogens in neonatal septicemia

病原菌 株數(shù)(n) 構成比(%)革蘭陽性菌 3822.62 葡萄球菌 2414.30 凝固酶陽性葡萄球菌3 金黃色葡萄球菌3 凝固酶陰性葡萄球菌21 表皮葡萄球菌13 頭部葡萄球菌3 溶血葡萄球菌2 松鼠葡萄球菌1 人葡萄球菌人亞種1 華納葡萄球菌1 鏈球菌148.33 糞腸球菌4 屎腸球菌 4 綠色鏈球菌4 星座鏈球菌1 無乳鏈球菌 1革蘭陰性菌9757.74 克雷伯菌 6840.48 肺炎克雷伯菌66 其他克雷伯菌2

(轉下表)

(續(xù)上表)

病原菌 株數(shù)(n) 構成比(%) 大腸埃希菌1911.30 腸桿菌 42.30 粘質沙雷氏菌31.78 醋酸鈣鮑曼不動桿菌21.20 綠膿桿菌 10.60真菌 3319.64 假絲酵母菌 33 光滑假絲酵母菌11 高里氏假絲酵母菌 8 克柔假絲酵母菌 6 白假絲酵母菌 3 其他假絲酵母菌 5合計 168 100

2.4早產兒與足月兒敗血癥病原菌分布

革蘭陰性菌檢出率在早產兒與足月兒敗血癥中均位于首位(55.9%vs.63.4%)，比較無明顯差異(P>0.05)；革蘭陽性菌檢出率足月兒組顯著高于早產兒組(34.2% vs.18.9%，χ2=4.12，P<0.05)；真菌檢出率早產兒組顯著高于足月兒組(25.2% vs.2.4%，P=0.001)，見表3。

主要檢出革蘭陰性菌依次為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌。檢出肺炎克雷伯菌66例，其中早產兒51例，產超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)33例，產酶率64.7%；足月兒15例，產ESBLs菌8例，產酶率53.3%，兩者比較無明顯差異(χ2=0.64，P>0.05)。檢出大腸埃希菌19例，其中早產兒10例，產ESBLs菌3例，產酶率30%；足月兒9例，產ESBLs菌4例，產酶率44.4%，兩者比較無明顯差異(P>0.05)。葡萄球菌是主要檢出的革蘭陽性菌，其中凝固酶陽性葡萄球菌3例，均為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)。21例檢出凝固酶陰性葡萄球菌，其中13例為早產兒，耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)12例，產酶率92.3%；8例足月兒，耐MRCNS 5例，產酶率62.5%，兩者比較無明顯差異(P>0.05)。

2.5不同年份早產兒與足月兒敗血癥病原菌分布

在2014至2016年我院168例敗血癥患兒中，革蘭陰性菌檢出率在早產兒與足月兒中均最高；早產兒組真菌檢出率前兩年居第2位，2016年下降至第3位；足月兒真菌檢出率始終最低，見表4。

表3早產兒與足月兒敗血癥病原菌分布(%)

Table 3 Distribution of pathogenic bacteria in preterm infants and full-term infants(%)

注：*Fisher確切概率法。

表4 不同年份早產兒與足月兒病原菌分布 [n(%)]Table 4 Distribution of pathogens in preterm infants and full-term infants in different years[n(%)]

2.6早產兒與足月兒主要檢出菌耐藥性分析

在我院168例敗血癥患兒中，葡萄球菌是革蘭陽性菌的主要檢出菌。早產兒組與足月兒組對青霉素、氨芐西林均100.0%耐藥；對β-內酰胺酶抑制劑、頭孢菌素、苯唑西林、紅霉素的耐藥率占60.0%～100.0%；對阿米卡星、利福平、四環(huán)素、莫西沙星的耐藥率占0～25.0%；利奈唑胺、萬古霉素、替考拉寧、達托霉素未發(fā)現(xiàn)耐藥菌株，以上耐藥率在早產兒組與足月兒組比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表5。

革蘭陰性菌在我院敗血癥中檢出率持續(xù)較高，其中肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌對第三代頭孢菌素、β-內酰胺酶抑制劑、氨曲南的耐藥率占50.0%～80.0%；對頭孢西丁、亞胺培南、厄他培南的耐藥率僅為0～15.0%；阿米卡星、美羅培南尚未發(fā)現(xiàn)耐藥菌株，以上耐藥率在早產兒組與足月兒組比較均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表6。

表5 葡萄球菌耐藥性分析Table 5 Drug resistance analysis of Staphylococcus

表6 革蘭陰性菌耐藥性分析(n/N)Table 6 Drug resistance analysis of Gram-negative bacteria(n/N)

3討論

近年來，新生兒疾病譜及死因構成不斷發(fā)生變化，敗血癥已逐漸上升為新生兒死亡的首要原因[1]。

3.1敗血癥占同期住院新生兒比例及其病死率

中國住院新生兒流行病學調查顯示，敗血癥占住院新生兒的5.0%[3]。土耳其多中心研究顯示，住院新生兒敗血癥構成比為2.1%～17.0%，病死率為24.4%[4]。我院2014至2016年早產兒敗血癥占同期住院早產兒比例4.43%，顯著高于足月兒組(1.34%)；早產兒組敗血癥病死率(5.51%)與足月兒組敗血癥病死率(7.32%)比較無顯著差異。

3.2早產兒與足月兒敗血癥病原菌分布

由于地域、醫(yī)院級別、患者來源及治療方法不同，敗血癥的病原菌分布也有差異。我院2014至2016年血培養(yǎng)檢出前五位病原菌依次為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、表皮葡萄球菌、光滑假絲酵母菌、高里氏假絲酵母菌。本研究結果顯示革蘭陰性菌在早產兒、足月兒敗血癥中檢出率較高，占57.74%，其中肺炎克雷伯菌是首位病原菌，這與國外文獻報道一致[5]。有研究證實肺炎克雷伯菌感染危險因素為低體重、長期全靜脈營養(yǎng)、使用抗菌素[5-6]。新生兒體重較低，全靜脈營養(yǎng)時間長，抗生素使用率高，免疫力低下，易致肺炎克雷伯菌敗血癥。我院敗血癥檢出率第2位是革蘭陽性菌，且足月兒顯著高于早產兒，與李清紅等[7]研究結果一致，其主要原因可能與足月兒敗血癥一部分來源于社區(qū)，社區(qū)感染球菌比例高有關。我院真菌敗血癥檢出率較低，且早產兒顯著高于足月兒。據(jù)研究，胎齡小于32周，深靜脈置管時間長是真菌感染的危險因素，早產兒胎齡小，置管時間較足月兒長，故檢出率高[8-9]。我院早產兒2016年真菌檢出率較前明顯下降，與強化無菌消毒管理，減少侵襲性操作等有關。

3.3檢出主要病原菌耐藥性分析

敗血癥病原菌隨著抗菌藥物的應用不斷產生耐藥株。本研究顯示早產兒與足月兒細菌產酶率與耐藥率均無顯著差異。我院葡萄球菌產酶率高，對青霉素、氨芐西林已完全耐藥；對頭孢菌素、β-內酰胺酶抑制劑、紅霉素的耐藥率高達60.0%～100.0%，對阿米卡星、利福平、四環(huán)素、莫西沙星的耐藥率較低，但因肝腎耳毒性較大，不適用于新生兒；利奈唑胺、萬古霉素、替考拉寧、達托霉素尚未發(fā)現(xiàn)耐藥菌株，已這些藥物作為治療球菌性感染的二線藥物。肺炎克雷伯菌產酶率為62.1%，大腸埃希菌產酶率為36.8%，與以往文獻報道相近[7]。肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌對頭孢三代、抗菌藥物、β-內酰胺酶抑制劑、氨曲南高度耐藥，不宜選用。對頭孢西丁、亞胺培南、厄他培南的耐藥率較低，僅為0～15.0%，且副作用小，已成為治療革蘭陰性菌感染的首選藥物。阿米卡星、美羅培南尚未發(fā)現(xiàn)耐藥菌株，但因肝腎毒性較大，被作為革蘭陰性菌感染治療的三線藥物，與我國新生兒學組推薦的敗血癥抗菌藥物一致[2]。

敗血癥重新上升為住院新生兒死亡的首位原因，與我國重癥醫(yī)學水平提高、產前篩查普及等導致先天性疾病降低有關；也可能與感染性疾病的診治存在瓶頸、血培養(yǎng)陽性率低、盲目使用抗生素導致耐藥菌的不斷產生有關。有文獻報道陜西省某醫(yī)院葡萄球菌產酶率62.2%，對青霉素耐藥率64.4%[7]，而我院葡萄球菌產酶率高達83.3%，對青霉素完全耐藥，其差異可能與我院是三級醫(yī)院，患兒病情較重(部分患兒在下級醫(yī)院治療不佳而轉院)，抗生素使用頻率高、時間長，形成選擇性壓力，有利于耐藥質粒的播散和耐藥株的存活有關。

本研究通過分析我院早產兒與足月兒敗血癥病原菌的流行分布特點及耐藥規(guī)律，為指導和規(guī)范臨床合理用藥，提高不同群體經驗性用藥的準確性提供一定的依據(jù)。