袁偉明

【中圖分類號(hào)】R246.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2021）04-073-01

1.概述

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎（necrotizing enterocolitiS，NEC）是一種發(fā)生于新生兒的嚴(yán)重胃腸道炎癥性疾病，其發(fā)病率和病死率均較高。據(jù)報(bào)道，活嬰中NEC的發(fā)生率為1‰～3‰，而出生體重≤1500g的早產(chǎn)兒發(fā)生率約為10%;嚴(yán)重病例約半數(shù)需手術(shù)治療，其中約25%可能死亡[1]。NEC的主要病理表現(xiàn)為回腸末端及結(jié)腸近端炎性出血性壞死，嚴(yán)重病例可能發(fā)生腸穿孔、腹膜炎、膿毒血癥、休克及多器官功能障礙綜合征等致命并發(fā)癥;手術(shù)后存活的患兒也可能留有營(yíng)養(yǎng)不良和生長(zhǎng)發(fā)育障礙等遠(yuǎn)期并發(fā)癥[2]。

NEC主要表現(xiàn)為嘔吐、腹脹、血便，流行病學(xué)研究表明，早產(chǎn)、人工喂養(yǎng)、圍生期缺氧缺血等是NEC發(fā)病的危險(xiǎn)因素[3]。但在臨床實(shí)際中，不同胎齡、不同嚴(yán)重程度的NEC臨床表現(xiàn)差別很大。本文就2011.6～2012.6收治于我院新生兒科的主要診斷為NEC（ Bell分期≥Ⅱ期）[4]的病例進(jìn)行臨床分析。

2.資料與方法

2.1 研究對(duì)象

2011.6～2012.6收治于我院的主要診斷為NEC的Bell分期≥Ⅱ期[4]的NEC新生兒42例。

2.2 研究方法

查閱病歷，分析這些病例的胎齡、出生體重及臨床特點(diǎn)等資料;比較早產(chǎn)兒NEC和足月兒NEC之間及手術(shù)病例與非手術(shù)病例之間的差異，比較不同胎齡及不同嚴(yán)重程度的NEC患兒之間臨床特點(diǎn)的差異。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。計(jì)數(shù)資料以率表示。計(jì)量資料的兩兩比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料的兩兩比較采用卡方（x2）檢驗(yàn)。

3.結(jié)果

3.1 一般資料

42例NEC，其中足月兒25例（59.5%），早產(chǎn)兒17例（40.5%）;手術(shù)病例20例（47.6%），非手術(shù)病例22例（52.4%）;平均胎齡（36.26±3.18）周，平均出生體重（2634.76±866.00）g。

3.2 早產(chǎn)兒組與足月兒組臨床特點(diǎn)比較

平均發(fā)病日齡足月兒組為7.2d，早產(chǎn)兒組為13.7d;生后7日內(nèi)發(fā)病例數(shù)所占比例足月兒組為64.00%，與早產(chǎn)兒組（29.41%）比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=4.842，P=0.028）;診斷時(shí)已達(dá)Ⅲ期的病例所占比例在足月兒組為32.00%，早產(chǎn)兒組為11.76%，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.162）;伴發(fā)其他嚴(yán)重疾病的病例所占比例在足月兒組為60%，早產(chǎn)兒組為23.53%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.020）;手術(shù)率分別為56.00%和35.29%。見表1。

足月兒起病時(shí)常常伴有嚴(yán)重黃疸、嚴(yán)重感染（非腸道）、嚴(yán)重缺氧等其他嚴(yán)重疾病;而早產(chǎn)兒起病常較隱匿，常發(fā)生于原有疾病好轉(zhuǎn)、開始喂奶或加奶過(guò)快等時(shí)候。早產(chǎn)兒組常見的首發(fā)表現(xiàn)為：喂養(yǎng)不耐受（胃潴留），腹脹，血便等;足月兒組常見的首發(fā)表現(xiàn)為：嘔吐，腹脹，血便等。

3.3 手術(shù)組與非手術(shù)組比較

手術(shù)組中，足月兒14例（70%），早產(chǎn)兒6例（30%）;非手術(shù)組中，足月兒11例（50%），早產(chǎn)兒11例（50%）;兩組胎齡和出生體重比較見表2。

4.討論

本研究主要探討了42例NEC病例的臨床特點(diǎn)和早產(chǎn)兒組與足月兒組比較以及手術(shù)組與非手術(shù)組比較的差異。隨著NICU管理水平的提高，早產(chǎn)兒的管理獲得了較大的改善，如喂養(yǎng)策略和各系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)等。這使NEC的發(fā)病呈現(xiàn)一些新特點(diǎn)，如足月兒NEC的發(fā)病率增高;且臨床上也發(fā)現(xiàn)，足月兒NEC的起病、臨床病程等也有一些與既往觀點(diǎn)不同的地方。這提示NEC的病因和發(fā)病機(jī)制仍有許多未確定的地方，而且是未能通過(guò)以往所認(rèn)為的早產(chǎn)、低出生體重、人工喂養(yǎng)等危險(xiǎn)因素而得到充分解釋。

本研究中，足月兒NEC病例比早產(chǎn)兒NEC病例多（59.5% VS 40.5%），早產(chǎn)兒組的平均胎齡為33.18±2.74周，所有NEC患者的平均胎齡和平均出生體重分別為36.26±3.18周和2634.76±866.00 g，這些與既往的研究報(bào)道存在差異。據(jù)報(bào)道，活嬰中NEC的發(fā)生率為1‰～3‰，而出生體重≤1500g的早產(chǎn)兒發(fā)生率約為10%[1]。許多關(guān)于NEC的回顧性研究也認(rèn)為，NEC的發(fā)病與胎齡和出生體重成反比[5]，低胎齡和低出生體重的早產(chǎn)兒為NEC的最易感人群[3]。一方面，由于本研究采集的是Bell分期≥Ⅱ期的NEC病例，未能代表所有NEC的發(fā)生情況;另一方面，本研究中足月兒NEC發(fā)生率增高的事實(shí)也提示其他因素（如遺傳因素）在NEC發(fā)病中的作用。這有待進(jìn)一步大樣本的流行病學(xué)研究并進(jìn)一步闡明NEC的發(fā)病機(jī)制。

早產(chǎn)兒組與足月兒組比較，足月兒NEC組平均發(fā)病日齡小于早產(chǎn)兒（7.2d VS 13.7d），且足月兒組7日內(nèi)發(fā)病的例數(shù)所占比例顯著高于早產(chǎn)兒組（P<0.05），提示足月兒NEC的起病比早產(chǎn)兒更早;另外，足月兒組中在診斷NEC時(shí)已經(jīng)是Ⅲ期（Bell分期）的病例數(shù)所占比例高于早產(chǎn)兒組，提示足月兒NEC病例診斷時(shí)病情更為嚴(yán)重;再者，足月兒組合并嚴(yán)重黃疸、感染（非腸道）、窒息等嚴(yán)重疾病的病例所占的比例也顯著高于早產(chǎn)兒組，而早產(chǎn)兒起病常較隱匿，常發(fā)生于原有疾病好轉(zhuǎn)、開始喂奶或加奶過(guò)快等時(shí)候，這些提示足月兒NEC的發(fā)病機(jī)制可能存在與早產(chǎn)兒NEC不同的地方：對(duì)于早產(chǎn)兒，機(jī)體不成熟可能是影響NEC發(fā)病比較重要的因素，不成熟的腸道和/或免疫功能在高滲人工喂養(yǎng)、細(xì)菌移位等危險(xiǎn)因素下，引起異常放大的炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致發(fā)生NEC;而對(duì)于足月兒，可能存在其他更為重要的致病影響因素，比如合并其他嚴(yán)重疾病、遺傳易感性等。另一方面，早產(chǎn)兒出生后一般都會(huì)轉(zhuǎn)至NICU進(jìn)一步觀察，在持續(xù)監(jiān)護(hù)和專業(yè)人員密切觀察病情的條件下，可能在NEC早期階段，即一旦發(fā)現(xiàn)有喂養(yǎng)不耐受或感染跡象等就馬上采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施，因而避免了病情的進(jìn)一步進(jìn)展;而足月兒往往在家中，可能當(dāng)發(fā)現(xiàn)其有明顯的腹脹和血便時(shí)才前往醫(yī)院診療，而此時(shí)病情可能已進(jìn)展至較嚴(yán)重階段。此外，足月兒NEC組手術(shù)率也高于早產(chǎn)兒組，也提示足月兒NEC病情進(jìn)展更快。這除了需引起臨床注意之外，還需要進(jìn)一步闡明NEC的發(fā)病機(jī)制。

在首發(fā)表現(xiàn)方面，足月兒NEC與早產(chǎn)兒NEC稍有不同，早產(chǎn)兒常見的首發(fā)表現(xiàn)為喂養(yǎng)不耐受（胃潴留）、腹脹、血便等;足月兒組常見的首發(fā)表現(xiàn)為：嘔吐、腹脹、血便等，也體現(xiàn)了足月兒NEC不同的起病特點(diǎn)。另外有一點(diǎn)值得注意的是，在所有的NEC病例，有6例是因?yàn)辄S疸入院，而在住院期間進(jìn)展為NEC。因?yàn)辄S疸與血流動(dòng)力學(xué)、腸肝功能等存在關(guān)聯(lián)，但黃疸是否與NEC的發(fā)病有關(guān)需要進(jìn)一步的研究探討。

最后，手術(shù)組與非手術(shù)組比較，足月兒病例數(shù)比早產(chǎn)兒病例數(shù)多（70% VS 30%）;兩組平均胎齡和平均出生體重比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但都接近于足月兒。這與早產(chǎn)兒與足月兒的比較相類似，也提示了足月兒NEC的發(fā)病特點(diǎn)。另外，腸道免疫與調(diào)節(jié)的異常是另一種比較公認(rèn)的NEC病因，因?yàn)樵谏竽c道菌群定植過(guò)程中，機(jī)體需要完善的免疫調(diào)節(jié)功能才能建立起良好機(jī)體-微生物環(huán)境[6]。機(jī)體不成熟（早產(chǎn)）時(shí)，腸道完整性和屏障功能不足，且免疫調(diào)節(jié)系統(tǒng)不完善，可使嬰兒更易于發(fā)生NEC;或者，可能由于遺傳背景，即由于免疫調(diào)節(jié)因子或炎癥因子的基因多態(tài)性，使相關(guān)因子的表達(dá)或功能發(fā)生異常，從而影響了炎癥反應(yīng)的調(diào)控并導(dǎo)致發(fā)生NEC。

總之，本研究反映了NEC一些新的特點(diǎn)，尤其是足月兒NEC的發(fā)病率增高，且其起病更早、病情進(jìn)展更快;危險(xiǎn)因素、病程等也具有一些與早產(chǎn)兒NEC不同的特點(diǎn)。這除了應(yīng)引起臨床注意，還需要進(jìn)一步的研究以闡明NEC的發(fā)病機(jī)制，從而為將來(lái)預(yù)防和早期診斷、治療NEC提供新的策略。

5.結(jié)論

足月兒NEC發(fā)病率增高，與早產(chǎn)兒比較，足月兒發(fā)病更早、進(jìn)展更快;危險(xiǎn)因素、病程等與早產(chǎn)兒NEC比較也有不同特點(diǎn)。

參考文獻(xiàn)

[1]Garland SM，Tobin JM，Pirotta M，Tabrizi SN，et al.The ProPremS trial：inveStigating the effectS of ProbioticS on late onSet SePSiS in very Preterm infantS.BMC Infect DiS，2011，11（3）：210.

[2]Lodha A，ASztaloS E，Moore AM.Cytokine levelS in neonatal necrotizing enterocolitiS and long-term growth and neurodeveloPment.Acta Paediatr.2010，99（3）：338-343.

[3]GePhart SM，McGrath JM，Effken JA，et al.Necrotizing enterocolitiS riSk：State of the Science.Adv Neonatal Care，2012，12（2）：77-87;quiz 88-89

[4]WalSh MC and Kliegman RM.Necrotizing enterocolitiS：treatment baSed on Staging criteria.Pediatr Clin North Am，1986，33（1）：179-201

[5]Morgan JA，Young L and McGuire W.PathogeneSiS and Prevention of necrotizing enterocolitiS.Curr OPin Infect DiS，2011，24（3）：183-9

[6]LeaPhart CL，Cavallo J，Gribar SC，et al.A critical role for TLR4 in the PathogeneSiS of necrotizing enterocolitiS by modulating inteStinal injury and rePair.J Immunol，2007，179（7）：4808-20

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院?新生兒科